顧紹棟 王瑛珣 羅 洪

(連云港市第一人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院 南京醫(yī)科大學康達學院附屬醫(yī)院小兒外科，連云港 222061)

氣膀胱腹腔鏡技術是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上，將trocar經(jīng)腹壁、膀胱壁置入膀胱，將尿液排出膀胱，然后將氣體注入膀胱內，形成一個氣膀胱環(huán)境，在此空間內完成輸尿管下段、膀胱及膀胱鄰近組織疾病的手術操作，在小兒外科常被應用于治療膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管交界處狹窄、輸尿管囊腫、輸尿管下端結石等。2019年5月～2020年1月我院完成5例氣膀胱腹腔鏡手術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例。年齡2～6歲。輸尿管膀胱交界處狹窄4例，1例重復腎上半腎輸尿管下端囊腫。5例一般情況見表1。

表1 5例一般資料

病例選擇標準：術前B超、膀胱造影和MRU檢查，確診為輸尿管下段畸形，排除重大基礎疾病。

圖1 病例1左側輸尿管下段狹窄(圖1A)合并返流(圖1B)和輸尿管囊腫(圖1C) 圖2 病例3雙側重復腎，暫予右側輸尿管囊腫(圖2A)行開窗治療(圖2B) 圖3 病例4右側輸尿管下段狹窄合并結石(圖3A)，術中輸尿管離斷(圖3B)，再次從腹膜后牽出，成功游離輸尿管完成手術 圖4 病例5輸尿管返流術前膀胱造影 A.膀胱充盈后見雙側輸尿管返流，左側Ⅱ度，右側Ⅳ度；B.膀胱排空后仍可見返流殘留于輸尿管的造影劑

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前予禁食水，補液，糾正電解質紊亂，控制尿路感染，完善術前常規(guī)檢查明確畸形位置和特點，排除重大基礎疾病。

1.2.2 手術方法 平臥位，雙下肢外展分開，呈人字位。膀胱鏡自尿道進入膀胱，通過膀胱鏡操作孔排空小便，注入CO2氣體，壓力12 mm Hg左右。在臍部下方中線上3～5 cm處，用帶線大圓針經(jīng)腹壁全層縫合膀胱壁“制造人工腹壁膀胱粘連區(qū)”[1]并做牽引，在兩縫線中間腹壁上做橫切口，置入3 mm或5 mm trocar，同法在該trocar左右方放置2個操作孔trocar。置入2把操作鉗，按照開放Cohen輸尿管移植術相同的步驟[2]完成輸尿管游離和再植手術。術中完全游離出輸尿管開口后，用3-0 Prolene線向上方做懸吊。完成4例氣膀胱鏡下Cohen輸尿管再植術，其中1例輸尿管下端狹窄伴輸尿管囊腫，行囊腫切除輸尿管再植術。1例輸尿管囊腫，建立氣膀胱后插入1枚trocar，經(jīng)trocar置入電凝鉤，行囊腫開窗術(重復腎伴輸尿管囊腫)。

2 結果

5例均成功地建立氣膀胱，無trocar滑脫現(xiàn)象，未發(fā)生膀胱額外損傷。在氣膀胱環(huán)境下順利完成4例Cohen輸尿管移植術，無尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生；1例輸尿管囊腫開窗術，術后有短期尿路感染，經(jīng)口服抗生素后治愈。5例隨訪3～12個月，擴張輸尿管明顯回縮，療效滿意，無其他并發(fā)癥(表2)。

表2 5例手術及術后情況

3 討論

2002年Yeung等[3]首先報道CO2充盈膀胱建立氣膀胱進行腹腔鏡下膀胱輸尿管再植術。氣膀胱腹腔鏡下視野清晰，操作簡便，為各類手術在該環(huán)境下開展奠定了重要的基礎。目前，在小兒外科氣膀胱腹腔鏡技術已經(jīng)應用于輸尿管下段囊腫開窗或切除、輸尿管下端結石取出及膀胱憩室切除、膀胱內異物取出等[4]，在成人患者單孔氣膀胱腹腔鏡技術已用于前列腺切除、膀胱陰道瘺修補等[5～7]。

氣膀胱建立的穩(wěn)固是手術成功的重要保證，許多失敗的手術是由于trocar置入失敗，膀胱劃傷，trocar脫出膀胱重置失敗。2019年劉項等[1]報道氣膀胱腹腔鏡手術治療小兒輸尿管末端狹窄56例，其中介紹了“制造人工腹壁膀胱粘連區(qū)”的辦法來提高氣膀胱建立成功率和穩(wěn)固性，我們按照劉項等報道的方法，到目前為止成功建立5例氣膀胱，成功率100%。

輸尿管下段的畸形是多種多樣的[8]，本組5例局部病理改變各不相同，術中遇到的難點也各不相同，對術者隨機應變的能力要求較高。

病例1輸尿管下段狹窄合并囊腫，存在膀胱輸尿管返流。考慮狹窄的輸尿管下端局部結構異常，除形成不全性梗阻，同樣不具有抗返流的功能。氣膀胱腹腔鏡下尋找輸尿管開口相對困難，而膀胱鏡下尋找相對容易，這可能與經(jīng)尿道膀胱鏡鏡頭方向正對輸尿管開口有關，另外，膀胱鏡下水流沖擊有助于暴露和辨認輸尿管開口。因此，我們建議對于小年齡輸尿管開口狹窄的患兒，在膀胱鏡檢查時確認輸尿管開口位置并預置雙J管做標記以節(jié)省手術時間。

病例2因術中輸尿管支架脫落而在氣膀胱鏡下尋找輸尿管開口達半小時。術中完全游離出輸尿管開口后，我們進行了懸吊，輸尿管懸吊后，騰出了2個操作鉗游離輸尿管可以進行更精確的操作。病例3因反復血尿就診，影像學檢查提示雙側重復腎，考慮患者年齡小予分期手術，暫予囊腫開窗術。

輸尿管膀胱內部分幾乎沒有平滑肌層，僅黏膜層，游離出膀胱肌層內的輸尿管之后，需留出足夠的距離在外圍將輸尿管拖入膀胱，病例4由于留出距離不夠，導致輸尿管斷裂。輸尿管斷端縮回膀胱后，我們對斷端進行4針懸吊，最終將輸尿管成功游離出來，導致整個手術耗時近5 h。病例1輸尿管末端合并1個直徑約2 cm突出型囊腫，并且輸尿管導管無法插入輸尿管開口，于是直接將囊腫環(huán)形剪開表層后順利分離出輸尿管。病例4輸尿管膀胱開口處狹窄合并輸尿管末端結石，該患兒出生后即發(fā)現(xiàn)腎盂積水合并輸尿管擴張，3年后發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結石，故可以斷定結石為繼發(fā)，共3枚，均約0.4 cm×0.4 cm大小，術中取出結石后行Cohen輸尿管再植術。

值得注意的問題是，本組2例術中穿刺損傷腹膜，即穿刺器穿到腹膜反折上方，由于手術時間較長，逐漸形成氣腹，氣腹情況下可能導致氣膀胱環(huán)境的空間變小。但2例手術均順利完成手術，手術結束時，拔出trocar時發(fā)現(xiàn)腹腔內較多氣體從trocar的切口跑出，腹腔隨之被減壓。如何避免穿刺到腹膜還需要進一步摸索，目前尚無標準措施可行。術后患者均恢復良好，術后6 h正常進食，隨訪結果也無不適。

氣膀胱技術發(fā)展至今主要用途仍是治療輸尿管下段疾病。在小兒泌尿外科，最常見的適應證是輸尿管膀胱反流和輸尿管膀胱交界處的狹窄性疾病。關于術式選擇，Cohen輸尿管膀胱移植術的報道較多[8～14]，本組4例也是采取該術式，治療效果理想。Cohen輸尿管移植術的優(yōu)點是對膀胱肌層破壞程度小，手術難度相對小，但手術后輸尿管開口的位置改變，這可能為將來需要做輸尿管鏡檢查時帶來困難。目前，已有Glenn-Anderson 輸尿管膀胱再植術[15]和Politano-Leadbetter輸尿管再植術[16]的報道，同樣取得了較滿意的療效，此2種術式保留正常的輸尿管的生理走向，后者同時保留原輸尿管開口位置，但需要更高的手術技能和手術時間[17]，是未來研究的方向。隨著技術的不斷改良，氣膀胱手術被證實為安全、可行，創(chuàng)傷小，切口美觀的一種手術方式，有較好的應用前景。