張昌攀 謝慶華 張豐毅

【摘 要】 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死為漸進(jìn)性疾病，至今仍無一種療效確切的治療方法?？茖W(xué)合理的治療應(yīng)早期診斷，針對(duì)患者不同的年齡、病情及康復(fù)目標(biāo)等，綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療措施盡可能地保全髖關(guān)節(jié)。對(duì)近年非手術(shù)治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療方法的選擇提供參考。

【關(guān)鍵詞】 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;非手術(shù)治療;臨床研究;綜述

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是指由于各種原因引起股骨頭血供受損或中斷，繼而骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，導(dǎo)致骨小梁斷裂、吸收及隨后的修復(fù)，進(jìn)而發(fā)展為髖關(guān)節(jié)疼痛、股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙為特征的一種骨科疾病[1]，又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，可發(fā)生于任何年齡，無性別差異。非創(chuàng)傷性O(shè)NFH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，表現(xiàn)有基因易感性，且股骨頭血管具有“細(xì)、少、長(zhǎng)、弱”等特點(diǎn)，若存在股骨頭供血?jiǎng)用}解剖類型異常，再受到酒精、激素、代謝性疾病等影響，易引起股骨頭血供障礙而發(fā)病[2-4]。本病起病隱匿，早期診斷困難，治療難度大且療效不確切，晚期不僅手術(shù)難度大，而且患者痛苦，恢復(fù)慢，治療費(fèi)用高[5]。因此早期診斷，針對(duì)患者不同的年齡、病情及康復(fù)目標(biāo)等，采用綜合治療策略是爭(zhēng)取較好療效的重要環(huán)節(jié)。目前臨床治療方法主要有一般治療（限制負(fù)重等）、藥物治療（包括中藥和西藥）、物理治療、中醫(yī)外治、組織工程技術(shù)、微創(chuàng)和保髖手術(shù)治療、關(guān)節(jié)置換術(shù)等[6]，現(xiàn)對(duì)本病非手術(shù)治療的臨床研究綜述如下。

1 一般治療

1.1 限制負(fù)重 非創(chuàng)傷性O(shè)NFH致股骨頭內(nèi)生物力學(xué)因素改變，骨小梁機(jī)械強(qiáng)度下降，但壞死的股骨頭仍具有自我修復(fù)的可能，限制股骨頭負(fù)重，有利于股骨頭重建血運(yùn)及自我修復(fù)，同時(shí)降低股骨頭在壞死修復(fù)期塌陷的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。而單純限制負(fù)重只對(duì)位于股骨頭內(nèi)側(cè)的小面積壞死的臨床療效滿意，因此限制負(fù)重僅作為其他治療方法的輔助手段[3]。

1.2 健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法等 筆者認(rèn)為，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH作為一種慢性疾病，與其他慢性疾病如高血壓病、糖尿病等一樣，健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法等與其他治療手段同等重要，甚至有過之而無不及，但在臨床上常被忽略。非創(chuàng)傷性O(shè)NFH發(fā)病率越來越高，我國(guó)對(duì)本病的普及性不夠，即使在臨床上也存在很大部分的誤診和漏診，這都給診治帶來了極大的困難[10]。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，健康教育可使患者了解非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的常見病因、誘因及其他相關(guān)因素，有助于患者正確認(rèn)識(shí)本病，消除心理負(fù)擔(dān)，提高依從性;通過指導(dǎo)患者控制飲食、戒煙戒酒、避免激素?cái)z入等，可從病因或誘因?qū)用嫔蠝p少壞死股骨頭的二次傷害;同時(shí)配合正確合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)疾病的康復(fù)。綜上所述，筆者認(rèn)為健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和限制負(fù)重一樣可作為本病的基礎(chǔ)治療，并貫穿于治療過程的始末。

2 藥物治療

2.1 西藥治療

2.1.1 雙膦酸鹽類 非創(chuàng)傷性O(shè)NFH表現(xiàn)為骨髓成分及骨細(xì)胞的死亡，且可伴隨著成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的廣泛凋亡，但仍可保持原來股骨頭的骨結(jié)構(gòu)支架;壞死后骨的再生由于成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的減少，破骨細(xì)胞數(shù)量相對(duì)增加、活性增強(qiáng)，呈現(xiàn)為骨吸收大于骨形成，出現(xiàn)骨缺損，隨后骨小梁被破壞、中斷、消失，最終導(dǎo)致股骨頭的塌陷[11-12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，唑來膦酸通過抑制破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活動(dòng)及血管新生，減少骨破壞，從而保存骨量和股骨頭形態(tài)[13]。相關(guān)臨床研究也證實(shí)雙膦酸鹽類通過抑制破骨細(xì)胞，減少股骨頭機(jī)械強(qiáng)度的破壞，并具有促進(jìn)礦化的作用，由此預(yù)防股骨頭的破壞和變形，其中阿侖膦酸鈉可減少股骨頭塌陷，明顯改善塌陷前髖關(guān)節(jié)功能，也表現(xiàn)出防止已經(jīng)廣泛塌陷的股骨頭繼續(xù)塌陷的潛能，降低髖關(guān)節(jié)置換率[14-16]。

2.1.2 降脂藥 糖皮質(zhì)激素、酒精中毒、吸煙、某些代謝性疾病等因素可引起體內(nèi)脂肪代謝異常，其中糖皮質(zhì)激素還能誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化，由此引發(fā)體內(nèi)包括脂質(zhì)、糖類等代謝紊亂，血管損傷，形成動(dòng)脈粥樣硬化，若股骨頭營(yíng)養(yǎng)血管受累，則可引起骨組織缺血性壞死。有學(xué)者研究表明，他汀類藥物可通過降低血脂、平衡血流動(dòng)力學(xué)等機(jī)制，降低激素性O(shè)NFH發(fā)病率，并可有效干預(yù)其進(jìn)展，從而推薦大劑量使用激素患者使用該類藥物預(yù)防ONFH[17-18]。

2.1.3 抗凝血藥和血管擴(kuò)張劑 血液的高凝與低纖溶狀態(tài)，以及相關(guān)因素以直接或間接方式損傷血管，引起血液凝固性發(fā)生改變，股骨頭內(nèi)靜脈微血栓形成，由此可導(dǎo)致骨髓水腫和骨內(nèi)壓升高，進(jìn)而股骨頭營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈受損，血運(yùn)中斷致骨壞死[2]。抗凝血藥通過糾正血液高凝或低纖溶狀態(tài)，改善股骨頭血流動(dòng)力學(xué)平衡，促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)內(nèi)血運(yùn)重建及自我修復(fù)，達(dá)到緩解髖部癥狀及延緩病情進(jìn)展的目的[19-21]。血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈來降低末梢血管床靜脈壓力，改善骨內(nèi)微循環(huán)，同時(shí)具有促進(jìn)骨髓水腫吸收的作用[22-23]。目前本類藥物主要有阿司匹林、藻酸雙酯鈉、蚓激酶、前列地爾、低分子右旋糖酐以及一些中藥提取物等。

2.1.4 美多巴 本藥是由左旋多巴和芐絲肼組成的復(fù)方制劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，左旋多巴能夠促進(jìn)骨形成，加快骨修復(fù)，可有效阻止或延緩激素性O(shè)NFH進(jìn)展，具有預(yù)防ONFH塌陷的作用[24]。相關(guān)臨床研究結(jié)果證實(shí)，美多巴可通過加速壞死股骨頭的骨形成和骨修復(fù)及改善微結(jié)構(gòu)，增加其機(jī)械強(qiáng)度，減少壞死股骨頭畸變的可能，尤其對(duì)早期ONFH有良好的治療效果[25-27]。

2.1.5 其他藥物 有動(dòng)物研究表明，西地那非可抑制血管平滑肌收縮，從而間接改善股骨頭血運(yùn)，保護(hù)骨細(xì)胞[28];維生素E可減輕激素性O(shè)NFH早期骨髓造血細(xì)胞DNA氧化損傷，抑制骨細(xì)胞凋亡[29]，因此西地那非、維生素E兩藥均可起到預(yù)防早期激素性O(shè)NFH的作用，但尚未見相關(guān)臨床試驗(yàn)報(bào)道。

檢索現(xiàn)有的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床上對(duì)于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的用藥時(shí)機(jī)、劑量、療程、單藥或者多藥聯(lián)合，以及對(duì)于不同的病因、分期、病變范圍的用藥選擇等問題，目前尚無診療共識(shí)，且缺乏相關(guān)的系統(tǒng)性研究。

2.2 中藥治療 中醫(yī)學(xué)中無ONFH病名，究其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)可歸屬于“骨蝕”“骨痹”等范疇，《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》[30]將其分為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、經(jīng)脈痹阻證、肝腎虧虛證4型。中藥治療ONFH的作用機(jī)制包括抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)血脂，降低骨內(nèi)壓，減輕骨壞死程度，改善骨內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)骨修復(fù)等，其中某些中藥兼有促血管新生、微循環(huán)保護(hù)等作用[31]。大量文獻(xiàn)表明中藥內(nèi)服對(duì)ONFH有良好的治療作用，既可緩解局部疼痛，改善患髖功能，又能延緩甚至阻止疾病進(jìn)展，且中藥越早干預(yù)療效越優(yōu)[32-35];部分研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療ONFH的MRI改善程度顯著優(yōu)于西醫(yī)治療。然而，臨床上對(duì)于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的中藥治療研究多為小范圍、小樣本試驗(yàn)，并且處方用藥繁雜、缺少統(tǒng)一性，導(dǎo)致了臨床應(yīng)用可重復(fù)性不強(qiáng)，推廣受限。

3 物理治療

3.1 高壓氧治療 高壓氧治療是一種無創(chuàng)的治療手段[36-37]，能夠有效提高骨組織的氧供，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，減輕骨髓水腫等，眾多學(xué)者研究表明高壓氧配合其他手術(shù)或非手術(shù)治療是早期治療ONFH最佳選擇之一。

3.2 臭氧治療 患髖痛點(diǎn)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭

氧[38-39]，可抑制局部或關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥，改善局部組織血供和氧供，促進(jìn)新陳代謝，緩解軟組織痙攣，同時(shí)臭氧可直接作用于神經(jīng)末梢起到鎮(zhèn)痛作用，因此臭氧治療可改善ONFH患者的患髖癥狀及功能障礙。

3.3 體外沖擊波治療 沖擊波通過將震動(dòng)波作用于股骨頭壞死骨與正常骨之間的交界區(qū)域，使壞死區(qū)域的骨組織重新獲得血管化及骨結(jié)構(gòu)的修復(fù)和重建，從而緩解非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者的髖關(guān)節(jié)癥狀及改善其功能，是一種無創(chuàng)易行、療效明顯的治療方法[40-42]。

3.4 其他物理治療 包括光療法、溫?zé)岑煼?、電療法、磁療法、超聲波療法等[3，43-45]，通過作用于患處，引起體內(nèi)一系列生物學(xué)效應(yīng)，直接或間接發(fā)揮控制局部炎癥和促進(jìn)組織修復(fù)的作用，在緩解非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者的疼痛方面療效較好。

4 中醫(yī)外治

4.1 針灸治療 包括針刺和灸法，雖然臨床上應(yīng)用的種類不一、方法各異、取穴不同等，但都是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，通過經(jīng)絡(luò)的作用，調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能，達(dá)到治病的目的[46-49]。相關(guān)文獻(xiàn)表明該方法治療非創(chuàng)傷性O(shè)NFH療效顯著，特別是在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等方面，MRI表現(xiàn)亦有改善。

4.2 針刀治療 具備中醫(yī)針刺和西醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)的效果[50-51]，針刀治療非創(chuàng)傷性O(shè)NFH可以松解局部粘連，改善循環(huán)，降低骨內(nèi)高壓，調(diào)整生物力學(xué)平衡，矯正病理移位等，具體體現(xiàn)在髖部周圍的松解有效改善了患髖功能，同時(shí)明顯緩解髖部疼痛，且療效優(yōu)于常規(guī)針灸治療。

4.3 推拿、拔罐治療 通過推拿或拔罐疏通經(jīng)絡(luò)氣血，改善股骨頭局部血供，促進(jìn)壞死區(qū)域的骨形成和骨修復(fù)，與其他方法配合治療能較好地改善患者的髖關(guān)節(jié)疼痛及功能，提高生活質(zhì)量[52-53]。

4.4 中藥外用治療 包括中藥敷貼、搽擦藥、中藥熏洗等，通過藥物的局部刺激、直接滲透及皮膚吸收等作用方式，改善股骨頭局部的血液供應(yīng)，促進(jìn)壞死區(qū)域的骨重建，在臨床上對(duì)早期ONFH具有良好的治療效果[54-55]。

5 小結(jié)與展望

非創(chuàng)傷性O(shè)NFH是一個(gè)復(fù)雜的漸進(jìn)性病變過程，若能在股骨頭塌陷前給予干預(yù)治療，就有可能減緩或阻止病情進(jìn)程，甚至是治愈，由此可見，早期診斷，及早采用綜合治療策略保全髖關(guān)節(jié)是爭(zhēng)取較好臨床療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床上雖然治療方式眾多，但至今仍無一種能夠治愈本病的方法，因此，只能綜合運(yùn)用現(xiàn)有的治療手段，改善患者的癥狀及盡可能延緩和阻止病變進(jìn)展，期望避免髖關(guān)節(jié)置換。同時(shí)，我們也必須客觀認(rèn)識(shí)非手術(shù)治療措施的局限性，禁止過分夸大其作用，避免強(qiáng)求非手術(shù)治療卻增加最終手術(shù)治療的難度，但是在手術(shù)治療后繼續(xù)配合非手術(shù)治療可提高臨床療效，加快康復(fù)。隨著組織工程技術(shù)的日益發(fā)展，干細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、富含血小板血漿等也已逐漸投入到臨床試驗(yàn)，這將會(huì)是未來非創(chuàng)傷性O(shè)NFH治療的研究熱點(diǎn)和方向。

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收稿日期：2020-03-24;修回日期：2020-04-29