李旭忠，趙艷生，靳金彪，馬廷午，楊西鵬

(濮陽市油田總醫(yī)院普外二科，河南 濮陽 457001)

肥胖癥和糖尿病都是一種常見的能量相對或絕對過剩引起的慢性代謝性疾病，與遺傳、生活習(xí)慣、藥物、激素分泌異常等因素有關(guān)。近年來，減重代謝外科的發(fā)展受到眾多研究者的推崇，相關(guān)研究[1]表示，減重手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病(T2DM)患者，通過切除一部分胃腸道從而減少能量的攝入，繼而影響激素的分泌達(dá)到減重目的。目前常見術(shù)式包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)與袖狀胃切除術(shù)2種，前者已列入中國肥胖和T2DM外科治療指南的推薦術(shù)式，后者則以手術(shù)操作難度低、無需重建消化道為特點(diǎn)[2-3]，但二者是否均是適用于本地區(qū)的肥胖癥合并T2DM患者尚未進(jìn)行驗(yàn)證。本研究以68例肥胖癥合并T2DM患者為研究對象，比較2種手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月濮陽市油田總醫(yī)院收治的肥胖癥合并糖尿病患者68例，依據(jù)性別、體重進(jìn)行分層隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組34例，研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均確診為肥胖合并2型糖尿病患者；2)治療方式參考《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》中制定的手術(shù)指征及禁忌證；3)入組年齡18～60歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25.0～<35.0 kg·m-2，糖化血紅蛋白(HbAlc)≥7%。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)計(jì)劃2年內(nèi)懷孕進(jìn)行備孕者；2)合并惡性腫瘤及消化道疾?。?)既往胃部手術(shù)史；4)隨訪資料不完善。觀察組男20例，女14例；平均年齡(36.4±5.8)歲；平均BMI(39.5±3.4)kg·m-2；合并高血壓12例，脂肪肝10例，合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3例。對照組男23例，女11例；平均年齡(35.2±6.2)歲；平均BMI(39.4±3.1)kg·m-2；合并高血壓11例，脂肪肝7例。2組患者的性別、年齡、BMI及合并癥等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

2組均于腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組采用腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)，步驟如下：患者取仰臥位，建立氣腹后充分暴露胃底，利用超聲刀沿胃大彎血管弓內(nèi)游離，下至幽門上4 cm處，完全打開His角后同時(shí)游離胃后壁。置入胃鏡，從幽門上5～6 cm處向His角方向連續(xù)切割閉合，使得殘留的胃呈“香蕉”狀通道，以3-0倒刺線連續(xù)縫合加固胃殘端，移除標(biāo)本并檢查吻合口止血，清理術(shù)野，利用胃鏡檢查胃腔切割線內(nèi)側(cè)有無滲漏、出血等，并放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。對照組采用Roux-en-Y胃旁路術(shù)，步驟如下：從胃食管結(jié)合處下方約8 cm處的胃小彎開始切除至His角后上方，做完全與胃分離的賁門下胃小囊，容量控制在15～25 mL，在屈氏韌帶100 cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端的空腸與胃小囊吻合，近端的小腸關(guān)閉后與胃空腸吻合口下的小腸行側(cè)吻合。連續(xù)縫合腸系膜缺損，檢查吻合處有無出血，清理術(shù)野后在腹腔放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍及血糖相關(guān)指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、HbAlc、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]的變化情況，觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 減重效果比較

2組各時(shí)間點(diǎn)體重、BMI、腰圍比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組術(shù)后3、6、12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，見表1。

2.2 血糖指標(biāo)比較

2組各時(shí)間點(diǎn)FPG、HbAlc、HOMA-IR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組術(shù)后3、6、12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后減重效果及血糖指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)出血1例，胃瘺1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%(2/34)，對照組術(shù)后出現(xiàn)出血4例、胃瘺2例，需行二次手術(shù)治療2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%(8/34)，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組(χ2=4.221、P=0.039)。

3 討論

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，一旦患有糖尿病需進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物綜合治療，對患者生活及家庭、社會(huì)均帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)2025年全世界的糖尿病患者人數(shù)將達(dá)到3.34億，尤其是T2DM合并肥胖者[4]。減重手術(shù)是作為肥胖癥合并糖尿病的一種新療法，但在手術(shù)研究初期人們對其減重遠(yuǎn)期效果及降糖機(jī)制并不是十分明確，現(xiàn)隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)通過減重手術(shù)可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對能量平衡和糖代謝的調(diào)節(jié)，同時(shí)影響胃腸道激素分泌水平繼而調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)分泌激素水平，最終達(dá)到減重及降糖的目的。袖狀胃切除術(shù)最初作為重癥肥胖癥患者的首選術(shù)式，但隨著對其研究的深入，外科學(xué)者們發(fā)現(xiàn)[5-6]，袖狀胃切除術(shù)不僅可以降低患者體重，還可降低血糖，且手術(shù)方式相對簡單、損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，對于BMI≥30 kg·m-2同時(shí)胰島仍有部分分泌功能的T2DM肥胖患者而言，該術(shù)式不失為一種治療方式。國內(nèi)肥胖特點(diǎn)與國外并不相同，亞洲人肥胖標(biāo)準(zhǔn)為28 kg·m-2，以腹型肥胖為主，部分腹型肥胖患者的BMI可能達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于腹型肥胖對人體的危害更大，可能引起脂肪代謝紊亂，加重心血管危險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，因此我國的減重手術(shù)適應(yīng)證較國外寬松，患者可選擇的手術(shù)方式也相對較多。Roux-en-Y胃旁路術(shù)相對袖狀胃切除術(shù)復(fù)雜，但其消化道重建過程是可逆的，該手術(shù)將患者的胃分為上下兩部分，用于可容納食物的只有原來的1/6～1/10，同時(shí)在小胃的切口上接上一段小腸，重排小腸位置，重建消化道，以此緩解胃排空速度，同時(shí)縮短小腸，降低吸收達(dá)到減肥目的，可有效緩解胃食管反流病，但出現(xiàn)吻合口狹窄、瘺、腸梗阻等。而袖狀胃切除術(shù)無需重建消化道，更符合腸道生理功能，患者術(shù)后的并發(fā)癥相對較小。本研究對所有研究者進(jìn)行術(shù)后隨訪至術(shù)后12個(gè)月，結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)，2組的體重均有所下降，腰圍縮減，降糖效果亦較為顯著，但組間的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床這2種術(shù)式均可有效治療肥胖合并糖尿病人群。顏朝陽等[7]對袖狀胃切除術(shù)與Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為以上兩種術(shù)式均可作為肥胖合并T2DM患者術(shù)式，術(shù)后體重、糖尿病緩解效果相似，但術(shù)后并發(fā)癥方面，袖狀胃切除術(shù)優(yōu)于Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，顯著低于對照組的23.53%，可見袖狀胃切除術(shù)的并發(fā)癥相對較少，安全性較高，但可能也與本研究的研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

總之，Roux-en-Y胃旁路術(shù)與袖狀胃切除術(shù)治療肥胖合并T2DM安全有效、減重效果明確，可改善患者生活質(zhì)量，以袖狀胃切除術(shù)效果更佳，但鑒于本研究且樣本量相對較少可能出現(xiàn)偏倚，后期可進(jìn)行大樣本、多方向、多中心的隨機(jī)對照研究。