（東港市中醫(yī)院肺病科，遼寧 東港 118300）

肺結核是世界范圍內發(fā)病率和病死率均很高的主要公共衛(wèi)生問題[1]。近年來，肺結核的患病率和預后得到了很大的改善[2]。然而，隨著有效的醫(yī)療干預和人口年齡結構的整體老齡化趨勢，肺結核的發(fā)病群體已經(jīng)極大地轉移到老年人群中[3]。同時，老年肺結核患者由于營養(yǎng)狀況差、免疫功能下降、肺組織積累性損傷，更容易受到多種致病因素的影響[4]。臨床上，隨著廣譜抗生素的過度使用，肺部真菌感染已成為老年肺結核患者最常見的并發(fā)癥之一，越來越受到臨床醫(yī)學專家的關注[5]。為了總結肺結核合并肺部真菌感染患者的患病率、危險因素、臨床特點、診斷及治療，本研究共納入了261例老年肺結核合并肺部真菌感染患者進行氟康唑和安慰劑的對照臨床研究，并進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2017年6月在我院共261例被診斷為肺結核合并肺部真菌感染的患者經(jīng)書面知情同意參加本研究。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《結核病治療指南》（第4版），診斷標準基于耐酸桿菌（涂片陽性肺結核）或胸部X線結果。將患者隨機分為氟康唑組（131例）與安慰劑組（130例）。

1.2 方法 氟康唑組接受氟康唑膠囊（上海健坤制藥有限公司，國藥準字H20073022，規(guī)格：50 mg）治療，100 mg/d，連續(xù)治療4周。安慰劑組接受相同劑量的安慰劑片劑進行同期治療。通過自動血液分析儀計算外周嗜酸性粒細胞計數(shù)，采用酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒測定分泌型炎性細胞因子IFN-γ、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α和趨化因子（Chemokine，C-X-C基序）配體（chemokine ligand，CXCL）9、CXCL10、CXCL11，通過流式細胞術分析外周血輔助性T細胞（helper T cell，Th）1和調節(jié)性T細胞（Regulatory cells，Treg）群體。

1.3 酶聯(lián)免疫吸附測定 收集使用氟康唑或安慰劑治療的患者的外周血。離心完全去除血細胞，收集血清并于-37 ℃冷凍保存。于-80 ℃進行酶聯(lián)免疫吸附測定分析。使用市售酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒（IFN-γ，ab46025；TNF-α，ab46087；CXCL9，ab 100595；CXCL10，ab83700；CXCL11，ab187392）測量IFN-γ、TNF-α、CXCL9、CXCL10和CXCL11的水平。

1.4 流式細胞儀 使用免疫磁珠非接觸人類T細胞試劑盒，按照制造商的說明分離外周血單個核細胞，并將其在-80 ℃下冷凍保存在含有10%二甲基亞砜的胎牛血清中。在分析前，用錐蟲藍排斥試驗評估細胞活力。用熒光染料標記的單克隆抗體CD4-Alexa Fluor 488和CD25-APC650對外周血單個核細胞進行染色，然后使用細胞色素細胞滲透液進行固定和通透，使用IFN-γ-PE-eFluor610和Foxp3eFluor570進行細胞內染色。將Th1細胞定義為CD4+IFN-r+群體，將Treg定義為CD4+CD25+Foxp3+T細胞。使用流式細胞儀收集分析軟件獲取流式細胞儀數(shù)據(jù)，并進行分析。

1.5 觀察指標 觀察比較兩組患者治療后結核?。╰uberculosis，TB）評分、外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量；治療后血清IFN-γ、TNF-α、Th1、CXCL9、CXCL10和CXCL11水平。TB評分標準：根據(jù)收集的TB患者臨床資料計算TB評分（0～13分），以下體征和癥狀均賦值1分[咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、盜汗、結膜貧血、肺聽診呈干性啰音或濕性啰音、心動過速（≥100次/分）、體溫≥37 ℃、體質量指數(shù)≤18 kg/m2、上臂中圍≤220 mm]，相加總和為患者的TB總分。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS23.0軟件進行，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗。以P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后TB評分、外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量的比較 治療后，安慰劑組TB評分為（7.84±2.86）分，氟康唑組TB評分為（7.98±3.11）分，兩組患者TB評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；安慰劑組外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量為（533.13±461.84）個/mm3，氟康唑組外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量為（1012.96±511.38）個/mm3，與安慰劑組相比，氟康唑組外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量明顯增加（P＜0.05）。見圖1～2。

2.2 兩組患者治療后血清IFN-γ和TNF-α水平的比較 治療后，安慰劑組患者血清IFN-γ和TNF-α水平分別為（7.82±3.15）、（33.58±16.10）pg/mL，氟康唑組患者血清IFN-γ和TNF-α水平分別為（18.52±9.64）、（92.56±30.67）pg/mL，與安慰劑組相比，氟康唑組患者血清IFN-γ和TNF-α的水平顯著更高（P＜0.05）。見圖3～4。

2.3 兩組患者治療后Th1水平的比較 治療后，安慰劑組Th1水平為（0.5±0.26）%，氟康唑組Th1水平為（1.1±0.35）%，與安慰劑組相比，氟康唑組患者Th1細胞水平增加（P＜0.05）。見圖5。

2.4 兩組患者治療后血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平的比較 治療后，安慰劑組患者血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平分別為（238.23±219.42）、（67.13±33.53）、（162.54±119.96）pg/mL，氟康唑組患者血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平分別為（1050.35±532.04）、（318.28±132.85）、（305.69±102.28）pg/mL。與安慰劑組患者相比，氟康唑組患者血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平明顯升高（P＜0.05）。見圖6～8。

圖1 使用安慰劑和氟康唑患者的TB評分比較

圖2 使用安慰劑和氟康唑患者的外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量比較

圖3 使用安慰劑和氟康唑患者的血清IFN-γ水平比較

圖4 使用安慰劑和氟康唑患者的血清INF-α水平比較

圖5 使用安慰劑和氟康唑患者的Th1水平比較

圖6 使用安慰劑和氟康唑患者的血清CXCL9水平比較

圖7 使用安慰劑和氟康唑患者的血清CXCL10水平比較

圖8 使用安慰劑和氟康唑患者的血清CXCL11水平比較

3 討 論

隨著臨床上對老年肺結核合并肺部真菌感染患者的關注度不斷增加，本研究選擇老年肺結核合并肺部真菌感染患者作為研究對象，通過比較氟康唑和安慰劑的臨床療效，觀察氟康唑對合并肺部真菌感染的老年肺結核患者的臨床作用。

本文研究結果表明，以氟康唑連續(xù)治療4周對老年肺結核患者的基線TB評分并無明顯影響。同時本研究結果顯示，與安慰劑組相比，氟康唑組患者的外周嗜酸性粒細胞數(shù)量顯著增加（P＜0.05），這表明氟康唑對宿主的免疫力有影響。據(jù)報道CD4+T細胞在TB的發(fā)病過程中涉及保護性免疫、炎癥和免疫應答的協(xié)調[6-7]，CD4+T細胞和Th1細胞百分比呈正相關，Th1細胞在抵抗TB的過程中可以激活巨噬細胞，刺激其吞噬作用，促進吞噬體成熟，產生活性氮中間體并呈遞抗原[8-9]。本研究結果顯示，經(jīng)氟康唑治療后，合并肺部真菌感染的肺結核患者外周血單個核細胞的Th1細胞水平顯著上調，提示氟康唑治療有利于增加患者機體的保護性免疫。另外，本研究中氟康唑組患者治療后的血清IFN-γ和TNF-α的水平顯著上調，提示氟康唑治療可顯著刺激炎性因子IFN-γ和TNF-α的增加，同樣提示其可以激活細胞的保護性免疫。TNF-α是調節(jié)CXCLs趨化因子成熟和分泌的候選調節(jié)劑之一[10-12]。本研究結果同樣表明，經(jīng)氟康唑治療后患者的CXCL9、CXCL10和CXCL11水平顯著升高，表明氟康唑治療后可刺激機體產生一系列趨化因子，且有可能是TNF-α對其進行調節(jié)，從而引起Th1細胞的富集。

綜上所述，雖然氟康唑不能改變老年肺結核合并肺部真菌感染患者的臨床結局，但是能在一定程度上增強患者的免疫力。