李含英 尤國美 潘琴 經(jīng)碧玲 柳嬌鈺

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，患者早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)往往已屬中晚期，失去了外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是指南推薦的針對(duì)中晚期肝癌的治療方法，但對(duì)于腫瘤體積巨大、浸潤生長缺乏血供及門靜脈癌栓患者，持續(xù)灌注化療是更為有效的治療方法[1]。隨著新技術(shù)和新器械的不斷涌現(xiàn)，相較于經(jīng)股動(dòng)脈置管行持續(xù)灌注化療，經(jīng)橈動(dòng)脈置管行持續(xù)灌注化療的應(yīng)用比例越來越大。本研究探討經(jīng)橈動(dòng)脈置管行持續(xù)灌注化療治療肝癌患者的安全性和舒適性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年1月至2020年3月在中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科行持續(xù)灌注化療的肝癌患者105例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈組45例，男34例，女11 例，年齡 38～75（58.0±8.2）歲；經(jīng)股動(dòng)脈組 60 例，男46 例，女 14 例，年齡 32～77（58.8±10.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019版）》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 18～78 周歲；（3）Child-Pugh 肝功能分級(jí)：A級(jí)或 B 級(jí)；（4）預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；（5）Allen試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）難以控制的腹水、肝性腦病或食管胃底靜脈曲張出血；（2）以往3個(gè)月之內(nèi)有消化道出血病史或具有明確的胃腸道出血傾向，如：局部活動(dòng)性潰瘍病灶、大便隱血≥（++）；（3）保護(hù)性醫(yī)療的患者；（4）有精神病史或溝通障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)橈動(dòng)脈組置管方法 經(jīng)橈動(dòng)脈組患者在數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下，經(jīng)橈動(dòng)脈組取左側(cè)橈骨莖突近端1 cm處的橈動(dòng)脈為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，采用20 G穿刺針，應(yīng)用Seldinger改良法進(jìn)行穿刺，并置入5 F動(dòng)脈鞘，隨后插入MPA1導(dǎo)管（美國，強(qiáng)生公司）至腹腔干，對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行選擇性插管，對(duì)腫瘤病灶行灌注，術(shù)畢均留置導(dǎo)管，妥善包扎固定動(dòng)脈導(dǎo)管，常規(guī)使用25 U/ml肝素鹽水沖管液進(jìn)行沖洗并封管，有效保證導(dǎo)管通暢度，防止因血液凝固而堵塞導(dǎo)管。將患者安全送返病房后開通管路連接電子注藥泵行持續(xù)灌注氟尿嘧啶。持續(xù)灌注化療過程在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。藥物灌注完畢，由醫(yī)生拔出動(dòng)脈導(dǎo)管及鞘，穿刺處壓迫止血加壓包扎。

1.2.2 經(jīng)股動(dòng)脈組置管方法 取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，采用20 G穿刺針，應(yīng)用Seldinger改良法進(jìn)行穿刺，并置入5 F動(dòng)脈鞘，隨后插入4FRH導(dǎo)管（美國，COOK公司）至腹腔干或腸系膜動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等造影，明確腫瘤供血血管后，根據(jù)血供情況，使用Progreat微導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)灌注化療方法同經(jīng)橈動(dòng)脈組。

1.2.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 安全性指標(biāo)：（1）穿刺處出血：穿刺處有出血包括局部滲血、血腫，并重新加壓包扎[3]。（2）堵管：以氟尿嘧啶電子泵輸注過程中發(fā)生參數(shù)報(bào)警為堵管。（3）血管痙攣：術(shù)中出現(xiàn)前臂疼痛，導(dǎo)絲及導(dǎo)管送引不暢、導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)困難，或拔除鞘管困難；輸注藥物過程中，局部出現(xiàn)前臂燒灼、疼痛、酸脹、麻木感等[4]。（4）皮損：按照國際皮膚與造口護(hù)理協(xié)會(huì)所發(fā)布醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為張力性損傷、表皮脫落、皮膚撕脫等。舒適性指標(biāo)：（1）排尿困難：術(shù)后排尿情況分為正常排尿、誘導(dǎo)排尿、導(dǎo)尿，后兩項(xiàng)均視為排尿困難。（2）惡心嘔吐：采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（3）便秘：采用WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（4）腰背部酸痛：指下床活動(dòng)后臥位時(shí)的不適癥狀，或感覺持續(xù)性腰背部不適。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后安全性及舒適性比較結(jié)果見表1。

由表1可見，經(jīng)橈動(dòng)脈組穿刺處出血、皮損、排尿困難、便秘及腰背部酸痛發(fā)生率均低于經(jīng)股動(dòng)脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組其他術(shù)后觀察指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后安全性及舒適性比較[例（%）]

3 討論

持續(xù)灌注化療是治療肝癌的有效手段，常規(guī)路徑為經(jīng)股動(dòng)脈置管，因股動(dòng)脈粗直、固定、搏動(dòng)明顯，易于穿刺，成為持續(xù)灌注化療的首選[6]。但也有研究報(bào)道經(jīng)股動(dòng)脈置管還是存在諸多缺陷：（1）部位不易壓迫，穿刺、置入動(dòng)脈鞘的過程中及拔除導(dǎo)管、動(dòng)脈鞘后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生滲血、血腫的概率較大。（2）持續(xù)灌注化療46 h，給藥結(jié)束動(dòng)脈鞘拔除后壓迫制動(dòng)止血12 h，要求患者臥床制動(dòng)3 d，嚴(yán)重影響患者日常生活，也會(huì)增加便秘及腰背部酸痛的發(fā)生率[7]。（3）部位隱蔽，醫(yī)護(hù)人員在持續(xù)灌注化療中不易觀察護(hù)理。

橈動(dòng)脈解剖位置表淺，易于壓迫止血，拔除動(dòng)脈鞘后壓迫所需時(shí)間僅3～4 h[8]，可大大縮短住院時(shí)間，降低平均住院日，提高病房床位周轉(zhuǎn)率，同時(shí)為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。本研究證實(shí)橈動(dòng)脈持續(xù)灌注化療患者的安全性和舒適性明顯優(yōu)于股動(dòng)脈穿刺者，比較術(shù)后穿刺處出血、皮損、排尿困難、便秘及腰酸背痛的發(fā)生率均較低，給患者帶來的心理壓力小，術(shù)后體位舒適，患者容易接受。晚期腫瘤患者因其特殊的體質(zhì)，MARSI的發(fā)生率亦較普通患者高[9]，下肢比上肢更容易發(fā)生MARSI，這可能與不同部位的皮膚厚度不同有關(guān)[10]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管方法橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生的相關(guān)因素較多，性別、年齡及病史等均與橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生有關(guān)[11]。硝酸甘油作為一種血管擴(kuò)張劑，可釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張，有效減輕血管痙攣的發(fā)生[12]。穿刺前遵醫(yī)囑使用硝酸甘油配合局部麻醉藥注射，以防止血管痙攣的發(fā)生，可提高穿刺成功率，減輕患者痛苦。

橈動(dòng)脈組術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：（1）將穿刺側(cè)前臂置于軟枕上，保持靜脈回流，手腕處制動(dòng)，避免旋轉(zhuǎn)、彎曲、持重物，手指可適當(dāng)活動(dòng)，避免出現(xiàn)酸脹、麻木感。（2）密切觀察橈動(dòng)脈置管處有無滲血、血腫，動(dòng)脈鞘固定是否良好，導(dǎo)管內(nèi)有無受壓折疊及回血情況，手臂有無腫脹及麻木情況。（3）整個(gè)持續(xù)灌注化療過程患者無需絕對(duì)臥床，同時(shí)拔除動(dòng)脈鞘之后只需要壓迫3～4 h，動(dòng)脈鞘拔除后囑其3 d內(nèi)避免穿刺側(cè)再行穿刺、置管、測(cè)血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿揉搓穿刺點(diǎn)，并保持清潔干燥，4周內(nèi)避免提拿重物[13]。

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管行持續(xù)灌注化療屬于新型選擇，是經(jīng)股動(dòng)脈置管行持續(xù)灌注化療很好的替代途徑，術(shù)后處理方便、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。