林瑋瑋 莊淑嫻 林毅峰 許可珍*

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組以血糖持續(xù)過(guò)高為特征的代謝性疾病，DM的患病受遺傳因素和環(huán)境因素交互作用的影響[1-3]。機(jī)體持續(xù)性高血糖癥主要是由胰島分泌障礙和（或）周?chē)薪M織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗引發(fā)，隨之而來(lái)的長(zhǎng)期代謝紊亂可引起全身組織器官損害[1-3]。DM患者臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：糖尿病腎病[4]、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[5]、糖尿病眼底病變[6]、糖尿病足[7]等。統(tǒng)計(jì)表明，近幾十年是DM發(fā)病的高增長(zhǎng)時(shí)期，預(yù)計(jì)到2030年全球?qū)⒂?.8億DM患者，且大部分集中于發(fā)展中國(guó)家[8]。截止2013年，我國(guó)成人DM患病率已達(dá)到11.60%。DM已成為繼高血壓、高血脂之后的又一個(gè)臨床常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，且現(xiàn)階段患者知曉率仍處于一個(gè)相對(duì)較低的水平。目前，DM治療藥物主要包括兩大類(lèi)：口服降糖藥物和注射制劑。口服降糖藥物包括：二甲雙胍類(lèi)、非磺脲類(lèi)苯茴酸類(lèi)衍生物促泌劑、磺脲類(lèi)促泌劑、胰島素增敏劑、α糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4抑制劑等。注射制劑主要指胰島素及其類(lèi)似藥物以及新型降糖藥鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑等。隨著DM病程的進(jìn)展，各類(lèi)型藥物的作用機(jī)制不同，降糖藥物的使用逐步從單一到聯(lián)合。保證臨床DM患者的合理用藥一直是臨床藥師的工作重點(diǎn)。本研究通過(guò)整理我院2019年1月至2019年12月門(mén)診處方降糖藥使用情況的數(shù)據(jù)，了解漳州地區(qū)DM群體的發(fā)病和用藥情況，為DM的藥物監(jiān)管提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2019年1月至2019年12月收治的DM患者的相關(guān)處方數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)庫(kù)處方結(jié)構(gòu)包括病案號(hào)、性別、年齡、藥物、處方數(shù)、處方金額、藥品聯(lián)用等方面的信息。

1.2 方法 按年齡分層進(jìn)行分組，共分為9組：組1（0～17歲）、組2（18～27歲）、組3（28～37歲）、組4（38～47歲）、組5（48～57歲）、組6（58～67歲）、組7（68～77歲）、組8（78～87歲）、組9（88～101歲）。對(duì)各組患者的年齡、性別、用藥情況等進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)算排名前十的藥物的限定日劑量（def ined daily dose，DDD）、用藥頻度（def ined daily doses，DDDs）、限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）。其中，DDD的確定是通過(guò)查閱《新編藥物學(xué)》（第17版）[9]，根據(jù)該書(shū)推薦的劑量確定DDD，對(duì)《新編藥物學(xué)》未收載的藥物，則結(jié)合相關(guān)指南、藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)確定DDD。DDDs=某藥物的總量/DDD，DDC=某藥用藥總金額數(shù)/某藥DDDs[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析各年齡組患者年齡、性別分布情況；降糖藥的處方出現(xiàn)頻率分布情況、不同種類(lèi)降糖藥的處方出現(xiàn)頻率分布情況；降糖藥單藥及聯(lián)合用藥處方分布情況；我院銷(xiāo)售量居前十位降糖藥的應(yīng)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組患者年齡、性別分布情況 2019年1月至2019年12月來(lái)我院就診的DM患者共計(jì)10167例，其中，男性5358例，女性4809例。根據(jù)年齡進(jìn)行分組，DM患者年齡數(shù)據(jù)成偏態(tài)分布，集中于48～77歲年齡段。其中，組1與組2、組3、組6、組7患者男女比例比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；組2與組4、組5、組6、組7、組8、組9患者男女比例比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；組3與組4、組5、組9患者男女比例比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；組4與組5、組6、組7、組8患者男女比例比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；組5與組6、組7、組8、組9患者男女比例比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；組9與組6、組7、組8患者男女比例比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)圖1和表1。

圖1 各年齡組患者數(shù)量分布圖

表1 各年齡組患者年齡、性別分布情況

2.2 各年齡組患者降糖藥的處方出現(xiàn)頻率分布情況 本次調(diào)查的我院降糖藥處方總量為93560張，患者使用的降糖藥共計(jì)28種，總降糖藥的處方出現(xiàn)頻率為217455張，其中，降糖藥的處方出現(xiàn)頻率排名居前六位的藥物分別是：鹽酸二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片、伏格列波糖片、瑞格列奈片、阿卡波糖片、鹽酸羅格列酮片。18歲以下患者多采用胰島素為主。見(jiàn)表2。

組1與組2、組3、組4、組5、組6、組7、組8、組9患者不同種類(lèi)降糖藥的處方出現(xiàn)頻率分布情況比較，均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)圖2和表3。

2.3 各年齡組患者降糖藥單藥及聯(lián)合用藥處方分布情況 組1與組2、組3、組4、組5、組6、組7、組8、組9患者降糖藥單藥及聯(lián)合用藥處方分布情況比較，均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。其中，二聯(lián)用藥占降糖藥處方總數(shù)的38.07%，三聯(lián)用藥占降糖藥處方總數(shù)的27.05%，四聯(lián)用藥占降糖藥處方總數(shù)的14.01%。見(jiàn)圖3和表4。

表2 各年齡組患者降糖藥的處方出現(xiàn)頻率分布情況[張（%）]

圖2 各年齡組患者不同種類(lèi)降糖藥的處方出現(xiàn)頻率分布圖

圖3 各年齡組患者降糖藥單藥及聯(lián)合用藥處方分布圖

表4 各年齡組患者降糖藥單藥及聯(lián)合用藥處方分布情況[張（%）]

2.3 我院銷(xiāo)售量居前十位降糖藥的應(yīng)用情況 我院銷(xiāo)售量居前十位降糖藥中，DDDs值排序居前三位的分別為鹽酸二甲雙胍緩釋片（德源）、阿卡波糖（卡博平）、伏格列波糖片（倍欣）。注射用胰島素DDDS值占所有降糖藥DDDS值的百分比為10.53%，α糖苷酶抑制劑DDDs值占所有降糖藥DDDS值的百分比為30.70%，雙胍類(lèi)DDDs值占所有降糖藥DDDS值的百分比為27.26%。見(jiàn)表5。

表5 我院銷(xiāo)售量居前十位降糖藥的應(yīng)用情況

3 討論

本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)了2019年1月至2019年12月期間來(lái)我院就診的DM患者臨床使用降糖藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)。各年齡分層結(jié)果表明，漳州地區(qū)DM發(fā)病集中于40～80歲人群，且臨床用藥存在明顯的差異，尤其是對(duì)于＜18歲的患者，治療以胰島素注射為主。這是因?yàn)椋?8歲的患者以1型糖尿病為主，應(yīng)首先選擇胰島素注射，在使用胰島素的基礎(chǔ)上，如果患者體型較為肥胖，可同時(shí)使用二甲雙胍，以減少胰島素增加體質(zhì)量的不良反應(yīng)。如果患者餐后血糖較難控制，也可在使用胰島素的基礎(chǔ)上聯(lián)用α糖苷酶抑制劑，起到“消峰去谷”的作用，即降低餐后血糖的高峰，同時(shí)延緩碳水化合物的吸收，降低第二餐餐前低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。但是，α糖苷酶抑制劑在1型糖尿病中的應(yīng)用還屬于超說(shuō)明書(shū)用法，建議應(yīng)提交超說(shuō)明書(shū)備案，并與患者簽署知情同意書(shū)。

注射用胰島素DDDS值占所有降糖藥DDDS值的百分比為10.53%，α糖苷酶抑制劑DDDs值占所有降糖藥DDDS值的百分比為30.70%，雙胍類(lèi)DDDs值占所有降糖藥DDDS值的百分比為27.26%?？诜堤撬幹?，使用頻率較高的分別是鹽酸二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片和伏格列波糖片。《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在DM的治療方案中[10]。目前，由于二甲雙胍普通片的胃腸道不良反應(yīng)較大，臨床醫(yī)師更傾向于選用二甲雙胍緩釋片以減少該不良反應(yīng)。排在第2位的卡博平、第3位的倍欣、第5位的拜唐蘋(píng)，這3個(gè)藥物都屬于α糖苷酶抑制劑，能夠延緩腸道碳水化合物分解為葡萄糖。我院DM患者臨床降糖藥處方用量與指南規(guī)范的處方用量較為一致。

臨床對(duì)于使用一種降糖藥物而降糖不達(dá)標(biāo)時(shí)，通常進(jìn)行聯(lián)合用藥。本次調(diào)查結(jié)果顯示，二聯(lián)用藥占降糖藥處方總數(shù)的38.07%，三聯(lián)用藥占降糖藥處方總數(shù)的27.05%，四聯(lián)用藥占降糖藥處方總數(shù)的14.01%。臨床對(duì)于肥胖的DM患者，?？紤]二甲雙胍+α糖苷酶抑制劑聯(lián)用方案，鹽酸二甲雙胍緩釋片作為DM治療的“基石”，其主要作用是降低空腹血糖；α糖苷酶抑制劑主要是降低餐后血糖，二者聯(lián)用，療效相加且都有減輕體質(zhì)量的作用。需要注意的是，兩藥的作用機(jī)制都會(huì)影響胃腸道對(duì)食物的消化或吸收，因此，聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意觀察是否產(chǎn)生胃腸道的不良反應(yīng)[11-12]。不同機(jī)制的口服降糖藥可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療后，血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素注射治療[9]。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，四聯(lián)用藥占降糖藥處方總數(shù)的14.01%，過(guò)多的藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)的發(fā)生率，還會(huì)降低患者的用藥依從性，監(jiān)管部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)降糖藥合理使用的管控。

綜上所述，DM本身是一種慢性疾病，需終身服藥。制定DM患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化。但是臨床醫(yī)師還應(yīng)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋找解決問(wèn)題的方法。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)以指南作為參考，但又不拘泥于指南，也要結(jié)合患者的實(shí)際情況制訂個(gè)體化的給藥方案，提高降糖藥合理用藥水平。