文/翟 婷

一、DRGs付費(fèi)方式的推行背景

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)保支付方式的改革成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。隨著我國的老齡化加劇，醫(yī)保資金支出壓力大；原有的醫(yī)保支付方式下醫(yī)療行為存在一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)。在此背景下，我國DRGs付費(fèi)方式改革有加速推進(jìn)的趨勢(shì)。

在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照病例所劃分的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，其與病人在院的實(shí)際醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用支出并無關(guān)系。這就對(duì)公立醫(yī)院傳統(tǒng)理念下的醫(yī)療運(yùn)營、財(cái)務(wù)管理等方面都產(chǎn)生了重大影響。因此，分析DRGs支付方式對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的壓力，有助于公立醫(yī)院積極應(yīng)對(duì)DRGs支付方式改革。

二、DRGs付費(fèi)方式的內(nèi)涵概念

DRGs，即疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups），是用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)管理的一個(gè)重要工具。DRGs實(shí)質(zhì)上是對(duì)病例進(jìn)行分類組合管理的方案，它依據(jù)患者的疾病診斷、年齡、性別、合并癥、并發(fā)癥、治療經(jīng)過、資源消耗等因素將患者劃分至不同的疾病診斷相關(guān)組。

DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)不同的疾病診斷相關(guān)組分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病例所在的疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的補(bǔ)償收入與給患者提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際支出的費(fèi)用不相關(guān)，主要表現(xiàn)為結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。

三、DRGs支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的影響

（一）公立醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)增加

不同的醫(yī)保支付方式和結(jié)算模式對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)有著顯著不同的影響。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，按照醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)付，這種情況下，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用支出都能得到補(bǔ)償，醫(yī)院承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)很小。但是，以DRGs疾病診斷分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制模式下，原由醫(yī)保部門承擔(dān)的部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院方，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用支出能否全部得到補(bǔ)償存在不確定性，其資金回收存在風(fēng)險(xiǎn)，從而使公立醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)增加。

（二）倒逼公立醫(yī)院主動(dòng)降低成本

在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保部門按照既定的DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)付，年度結(jié)付總額按照∑DRGs定額支付標(biāo)準(zhǔn)×某醫(yī)院某DRG的病例數(shù)的公式計(jì)算。此時(shí)醫(yī)院遵循“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的原則，當(dāng)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額大于結(jié)付總額時(shí)，超支費(fèi)用由醫(yī)院消化承擔(dān)；當(dāng)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額小于結(jié)付總額時(shí)，結(jié)余部分留歸醫(yī)院所有。醫(yī)院為了增加盈利有足夠的內(nèi)在動(dòng)力降低醫(yī)療費(fèi)用支出，從而減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，主動(dòng)控費(fèi)。

（三）收入管理

DRGs支付方式下，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變收入觀念。在DRGs-PPS模式下，傳統(tǒng)觀念的藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入都轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本。藥品、衛(wèi)生材料、檢查收入越高，DRGs成本越高，當(dāng)這些費(fèi)用高于醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超額部分醫(yī)院得不到補(bǔ)償要自己承擔(dān)。反之，嚴(yán)格控制醫(yī)院的DRGs成本，當(dāng)醫(yī)院實(shí)際的DRGs成本低于醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用得到補(bǔ)償，此時(shí)醫(yī)院才能取得真正的收入。

（四）運(yùn)營管理

DRGs支付方式改革要求公立醫(yī)院的經(jīng)營管理要向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，要實(shí)行精細(xì)化管理，由擴(kuò)張規(guī)模轉(zhuǎn)向深化內(nèi)涵建設(shè)，注重從醫(yī)院自身?xiàng)l件和行為尋找提升改進(jìn)空間，密切財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的融合。公立醫(yī)院在運(yùn)營管理中需要將DRGs作為醫(yī)院精細(xì)化的管理工具，重視推廣臨床路徑的應(yīng)用，制定規(guī)范的臨床路徑系統(tǒng)，注重診療質(zhì)量，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，增收節(jié)支，謀求醫(yī)院發(fā)展。此外，DRGs支付方式的改革對(duì)公立醫(yī)院成本管理、全面預(yù)算管理、績(jī)效評(píng)價(jià)也產(chǎn)生了重要的影響。

四、公立醫(yī)院運(yùn)營對(duì)DRGs支付方式改革的應(yīng)對(duì)措施

（一）建立基于DRGs的內(nèi)部運(yùn)營環(huán)境

基于DRGs的內(nèi)部運(yùn)營環(huán)境是公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRGs支付方式改革措施的土壤，是系列應(yīng)對(duì)措施的重要基礎(chǔ)，其主要從以下主要方面入手：

第一，領(lǐng)導(dǎo)者要轉(zhuǎn)變管理思維，醫(yī)院發(fā)展要由規(guī)模轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)，由擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模謀發(fā)展轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，提高質(zhì)量，從自身內(nèi)部實(shí)現(xiàn)價(jià)值管理、精細(xì)化管理。

第二，建立基于DRGs的組織架構(gòu)和工作機(jī)制，是應(yīng)對(duì)DRGs支付方式改革的保障。DRGs支付方式下，醫(yī)院要先設(shè)立DRGs管理辦公室，辦公室由醫(yī)療、護(hù)理、病案、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息等部門人員組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院DRGs支付方式的系列改革措施推廣。要結(jié)合臨床路徑管理，在原有科室設(shè)置的基礎(chǔ)上細(xì)化設(shè)置DRG病組，實(shí)行DRG病組管理，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理的顆粒度更加精細(xì)化。DRG病組是成本管理、預(yù)算管理、績(jī)效考核管理的基本單位。

第三，全員學(xué)習(xí)。醫(yī)院的各個(gè)部門、各個(gè)層級(jí)管理人員及全體員工都要積極學(xué)習(xí)DRGs支付方式相關(guān)知識(shí)，清晰梳理DRGs的原理和對(duì)各部門現(xiàn)有工作的影響，結(jié)合臨床路徑管理，明確以后的工作重點(diǎn)。

第四，加強(qiáng)基于DRGs的信息化建設(shè)。目前公立醫(yī)院存在多個(gè)信息系統(tǒng)，其不利于信息的及時(shí)整合運(yùn)用分析，對(duì)此應(yīng)該建成統(tǒng)一高效的信息系統(tǒng)，收集DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流對(duì)此，信息流合流，從而為實(shí)施DRGs提供準(zhǔn)確完整多維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（二）建立基于DRGs的成本管理體系

建立基于DRGs的成本管理體系，加快DRGs成本核算，保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確的核算數(shù)據(jù)是進(jìn)行成本分析、成本控制的前提。在DRGs的成本管理的基礎(chǔ)上，要結(jié)合價(jià)值鏈思想、作業(yè)成本管理等先進(jìn)管理方法，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)值鏈，優(yōu)化作業(yè)管理，控制非增值作業(yè)，增加醫(yī)院價(jià)值。

（三）收入管理

DRGs支付方式下，醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療收入不再是真正的收入，其只有得到補(bǔ)償，才能成為真正收入。對(duì)此醫(yī)院不能僅一味追求增收，要將重點(diǎn)由收入轉(zhuǎn)為收益，也就是轉(zhuǎn)到成本管控上來。藥品耗材檢查收入越高，DRGs病種成本就越高，對(duì)此應(yīng)該調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，重視技術(shù)性勞務(wù)收入的比重，嚴(yán)格控制藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入。

（四）建立基于DRGs的預(yù)算管理制度

結(jié)合臨床路徑管理，在科室的基礎(chǔ)上細(xì)化DRG病組，實(shí)行DRG病組管理，以DRG病組作為預(yù)算的具體編制單位、執(zhí)行單位，預(yù)算分析和預(yù)算考核單位。編制預(yù)算時(shí)，要以以往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)編制臨床計(jì)劃，并編制與臨床計(jì)劃相匹配的財(cái)務(wù)預(yù)算。編制收入預(yù)算時(shí)要考慮不同支付方式收入的占比結(jié)構(gòu)，根據(jù)不同支付方式下的收入預(yù)測(cè)編制。以DRGs的預(yù)算為基準(zhǔn)實(shí)行精細(xì)化管理，優(yōu)化資源分配，結(jié)合臨床DRG病組預(yù)算分配醫(yī)療藥品、耗材等資源，并以DRG病組為單位進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督跟蹤、控制、分析、考核，從成本、質(zhì)量、療效、住院日進(jìn)行多維度考核評(píng)價(jià)。

（五）構(gòu)建適應(yīng)DRGs的績(jī)效考核體系

基于DRGs的支付方式和成本核算，把醫(yī)院提供診療服務(wù)的收入和費(fèi)用統(tǒng)一起來，有利于以DRG病組為單位進(jìn)行醫(yī)療產(chǎn)出和耗費(fèi)的對(duì)比，從而使科室、醫(yī)生、DRG病組之間的橫向比較成為可能。DRGs支付方式下，公立醫(yī)院要順應(yīng)新要求構(gòu)建新的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系：第一，改變?cè)械目?jī)效分配模式，績(jī)效評(píng)價(jià)由多勞多得向多勞多得與優(yōu)勞優(yōu)得并重?？?jī)效分配要在兼顧內(nèi)部公平和醫(yī)院管理目標(biāo)的前提下，結(jié)合各DRG病組的醫(yī)療質(zhì)量、DRGs成本管理等的執(zhí)行情況；第二，完善績(jī)效考核指標(biāo)體系，構(gòu)建工作量基礎(chǔ)上加DRGs綜合評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)體系。將醫(yī)療質(zhì)量、DRGs成本、組數(shù)、權(quán)重、CMI、效率、醫(yī)療安全等指標(biāo)納入指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。通過設(shè)計(jì)合理科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)體系，有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療行為;第三，成本控制情況與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤，重視對(duì)DRG病組成本的考核，DRG病組成本控制好的科室要予以獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員減少過度醫(yī)療，控制不合理用藥。同時(shí)，開展科室之間、DRG病組之間、各個(gè)醫(yī)生之間的橫向比較，多維度進(jìn)行考核，以形成良性競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力。