申 林 于淑玲 蘇 陽(yáng) 褚 煜

慢性根尖周炎是根管內(nèi)致病菌感染根尖周組 織而引起的炎癥性疾病[1]，如病程發(fā)展未得到有效治療可遷沿引起根尖周化膿性炎癥形成竇道型慢性根尖周炎，徹底完善的根管治療是臨床上的首選方法[2]。根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，致病菌可深入牙本質(zhì)小管深部，根管預(yù)備、消毒過(guò)程中常規(guī)手段難以達(dá)到根管完全無(wú)菌的狀態(tài)，從而使根尖周竇道愈合欠佳[3]，根管治療的成功率大大降低。近年來(lái)，半導(dǎo)體激光因其良好的殺菌、消毒能力被逐漸應(yīng)用到根管消毒中[4～6]，本文將半導(dǎo)體激光應(yīng)用在根管治療及竇道內(nèi)壁的照射，評(píng)價(jià)其在治療竇道型慢性根尖周炎中的臨床效果，在理論上給予臨床治療以指導(dǎo)。

資料和方法

1.臨床資料

選擇2017 年11 月～2018 年10 月就診于北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科的竇道型慢性根尖周炎患者80 例，均為單顆患牙，共計(jì)80 顆，其中男性39 例，女性41 例，年齡23～62 歲，平均（41.33±11.79）歲，前牙24 顆，前磨牙27 顆，磨牙29 顆。在治療前本實(shí)驗(yàn)的治療程序及方案計(jì)劃均已告知所有入組對(duì)象，所有參與患者均認(rèn)可，參與研究的知情同意書全部簽署完畢。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組對(duì)象分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組兩組，在基本情況上（含性別、年齡與牙位分布等）對(duì)比2 組病人發(fā)現(xiàn)皆缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙牙髓活力測(cè)試陰性或者具有不可逆牙髓炎癥狀，但可探及根尖區(qū)竇道，無(wú)臨床急性癥狀，但有反復(fù)牙齦腫脹史；②X 線片可見根尖周低密度影像直徑小于或等于5mm，牙齒松動(dòng)不大于Ⅱ度；③X 線片可見牙槽骨吸收達(dá)根中1/2 或1/2 以下；④患牙感染來(lái)自于牙源性；⑤輕中度牙周炎患者已進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療病情穩(wěn)定者[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙根折裂；②根尖區(qū)囊腫；③有冠心病、糖尿病等全身系統(tǒng)患病者；④患者近2 周內(nèi)使用過(guò)抗生素藥物治療，重度牙周炎及牙周牙髓聯(lián)合病變患者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

2.設(shè)備與材料

機(jī)用ProTaper 鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)（登士柏，美國(guó)）；半導(dǎo)體激光（Fontona Lasers，斯洛文尼亞）；Superendo 熱牙膠充填系統(tǒng)（B & L 公司，韓國(guó)）；根管長(zhǎng)度定位儀（Root-ZX，日本，森田公司）。3%NaClO 溶液（上海普瑞科技有限公司）；17%EDTA 溶液（派麗登公司，美國(guó)）；Vitapex 糊劑（Morita 公司，日本）；AH-Plus 根管封閉劑（Dentsply 公司，德國(guó)）。

3.治療方法

所有患牙篩選入組后治療程序均由同一醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)拍攝根尖片，消毒鋪巾、患牙安裝橡皮障，常規(guī)開髓，拔髓，借助根測(cè)儀對(duì)工作長(zhǎng)度測(cè)定，待根管疏通，借助Protaper 鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)行冠向下法預(yù)備根管并用17%EDTA 凝膠潤(rùn)滑，SX 號(hào)預(yù)備根管口后逐級(jí)預(yù)備，按根尖孔直徑選擇F2 或F3 號(hào)鎳鈦銼終末預(yù)備。1%次氯酸鈉[8～10]溶液沖洗并超聲蕩洗根管后，使用無(wú)菌紙捻干燥。

實(shí)驗(yàn)組：在根管預(yù)備完成后行半導(dǎo)體激光根管消毒，調(diào)整半導(dǎo)體激光200μm 光纖的長(zhǎng)度，使其進(jìn)入根管內(nèi)的長(zhǎng)度短于工作長(zhǎng)度1～1.5mm，盡量插入根尖區(qū)，自根尖底部至根管口向一個(gè)方向螺旋移動(dòng)，緩慢移出根管口，提拉速度約2mm/s，每根管反復(fù)激光照射3～4 次，5s/ 次，每次間隔5s，參數(shù)設(shè)置為1.5W、20Hz，連續(xù)波模式，各根管用Vitapex 糊劑封藥，Ceivitron 暫封。根尖區(qū)竇道處理：先用探針探入竇道底部，打開光纖進(jìn)入路徑，并熟悉竇道延續(xù)方向及深度，然后將半導(dǎo)體激光300μm 普通光纖（參數(shù)為脈沖模式，2W，20Hz，占空比1/2）調(diào)整到相應(yīng)長(zhǎng)度深入到瘺管底部[9]，激發(fā)激光螺旋移出，移出過(guò)程中不做停留，始終保持移動(dòng)，重復(fù)2～3 次，從各角度有效的照射，使病變的上皮組織和根尖周肉芽組織氣化，殺滅根尖周的生物膜。最后向竇道內(nèi)使用生理鹽水沖洗，至壞死組織、滲出液排出，可使殘留的細(xì)菌進(jìn)一步清除，最后碘甘油上藥。

對(duì)照組：常規(guī)Protaper 鎳鈦器械根管預(yù)備并根管沖洗干燥后，置Vitapex 糊劑進(jìn)行根管封藥消毒，不使用激光進(jìn)行特殊處理。局部牙齦竇道用生理鹽水沖洗，碘甘油上藥。

治療后48h 隨訪，采集兩組觀察對(duì)象的術(shù)后反應(yīng)情況，尤其是有無(wú)根管治療約診間疼痛（endodontic interappointment pain，EIAP）的情況。治療后2 周復(fù)查患者的客觀體征、主觀癥狀和竇道愈合情況，若竇道愈合狀況不佳，再次換藥暫封并于一周后再次復(fù)查。兩組對(duì)象均待竇道愈合、無(wú)臨床癥狀后行熱牙膠嚴(yán)密根管充填，記錄患者就診總次數(shù)。根充后3 個(gè)月、12 個(gè)月后復(fù)查并拍攝X 線片。

4.臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后48h 反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照已有的研究[11，12]結(jié)合本實(shí)驗(yàn)，將患者的不適程度分為以下等級(jí):①Ⅰ級(jí)：無(wú)疼痛、無(wú)松動(dòng)、無(wú)叩痛等不適；②Ⅱ級(jí)：患牙有不適或輕度疼痛但不松動(dòng)，不影響咬合；③Ⅲ級(jí)：患牙有可忍受的叩痛或松動(dòng)，疼痛為中等程度，止痛藥物可緩解，但影響咬合和進(jìn)食；④Ⅳ級(jí)：重度疼痛反應(yīng)，疼痛極為明顯，止痛藥物無(wú)作用，患牙叩痛和松動(dòng)明顯，不能咬合和進(jìn)食。EIAP 發(fā)生率＝非Ⅰ級(jí)患牙數(shù)/本組患牙數(shù)×100%。

（2）術(shù)后2 周竇道愈合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]：治療后2周復(fù)查竇道愈合情況。①成功：竇道口愈合，未見紅腫、滲出，捫之無(wú)痛，探針無(wú)法探入；②有效：竇道口可見較治療前縮小，但仍有輕微的紅腫，有膿液少量滲出，捫之輕度疼痛，探針可探入竇道但探入程度較治療前變淺；③無(wú)效：竇道口較前擴(kuò)大，或者未有變化，仍可見紅腫或溢膿，捫之疼痛明顯，探針仍探及至根尖，探入深度未見變淺。竇道愈合有效率＝（成功牙數(shù)+有效牙數(shù)）/本組牙數(shù)×100%。

（3）診療次數(shù)評(píng)價(jià)：患者自開始治療為第一次，至竇道完全愈合并且根管充填完成為最后一次，記錄總共診療次數(shù)。

（4）根管充填后3 個(gè)月和12 個(gè)月療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]：分別于根管充填后3 個(gè)月和12 個(gè)月復(fù)診，評(píng)價(jià)其療效。①成功：竇道愈合，無(wú)疼痛及不適，咀嚼功能恢復(fù)，無(wú)松動(dòng)，X 線片示患牙原有根尖病灶低密度影像完全吸收、牙周膜間隙恢復(fù)正常、硬骨板影像完整；②有效：竇道愈合，患牙疼痛消失，偶有不適癥狀，咀嚼功能恢復(fù)，無(wú)松動(dòng)，X 線片示患牙原有根尖病灶區(qū)低密度影縮小，但未完全吸收；③失敗：患牙疼痛、咀嚼不適，根尖區(qū)牙齦紅腫，竇道仍反復(fù)出現(xiàn)并未愈合，患牙劈裂或者根折不能保留，X 線片示患牙原有根尖病灶區(qū)低密度影增大或未見變化。根管治療有效率＝（成功牙數(shù)+有效牙數(shù)）/本組牙數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析借助工具為SPSS 21.0，計(jì)量數(shù)據(jù)描述形式為“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”。比較兩組患者診療次數(shù)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，兩組患者EIAP 發(fā)生率、竇道愈合有效率及根管治療有效率等均采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后48h 反應(yīng)評(píng)定情況：實(shí)驗(yàn)組根管治療后48h 的EIAP 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.385，P＝0.025），見表1。

2.術(shù)后2 周竇道愈合的情況：治療后2 周復(fù)診檢查兩組患者竇道愈合情況，見表2。實(shí)驗(yàn)組竇道愈合有效率為95.2%，對(duì)照組為86.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.538，P＝0.038）。

3.診療次數(shù)：實(shí)驗(yàn)組平均診療次數(shù)為（3.40±0.70）次，對(duì)照組平均診療次數(shù)為（3.84±0.59）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.99，P＝0.023）。

4.術(shù)后3 個(gè)月和12 個(gè)月治療效果：根管充填后3 個(gè)月復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組1 例失訪，對(duì)照組1 例失訪。實(shí)驗(yàn)組剩余41 顆患牙，1 例治療失敗，竇道反復(fù)出現(xiàn)，根管治療有效率為97.6%；對(duì)照組剩余37 顆患牙，2例治療失敗，對(duì)照組治療有效率為94.6%，低于實(shí)驗(yàn)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.794，P＝0.408，P＞0.05）。

12 個(gè)月復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組3 例失訪，對(duì)照組無(wú)失訪。實(shí)驗(yàn)組剩余38 顆患牙，1 例失敗患牙拔除，根管治療有效率為97.4%，對(duì)照組剩余37 顆患牙，3 例治療失敗，對(duì)照組有效率為91.9%，結(jié)果詳見表3，兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（χ2＝1.281，P＝0.527，P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后48h 反應(yīng)情況（顆）

表2 術(shù)后2 周竇道愈合情況

表3 2 組對(duì)象3 個(gè)月、1 年后的治療效果對(duì)比

討 論

臨床上慢性根尖周炎是較為高發(fā)的常見病，常因慢性感染源及病原微生物未經(jīng)有效去除，長(zhǎng)期侵襲根管系統(tǒng)，導(dǎo)致病程遷延不愈，逐漸進(jìn)展成根尖周膿腫，根尖處的膿液可逐漸穿通骨壁和軟組織，形成內(nèi)襯上皮細(xì)胞的膿液引流竇道，此時(shí)可稱為竇道型慢性根尖周膿腫。臨床治療此病首選根管治療法，只有通過(guò)化學(xué)藥物預(yù)備、機(jī)械預(yù)備及根管消毒徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染源和病原微生物[15]，并嚴(yán)密充填根管防止再次感染，根管治療才能成功，病變組織得到愈合。然而，感染根管內(nèi)的病變菌群具有多樣性，根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)又極其復(fù)雜，病原微生物可侵入牙本質(zhì)深層及復(fù)雜的側(cè)副根管、彎曲根管、交通支及根管峽部等極細(xì)微處，常規(guī)的根管預(yù)備器械并不能徹底有效的清理這類根管系統(tǒng)，尤其是近根尖1/3 的區(qū)域[16]。

已有研究表明，糞腸球菌是根管內(nèi)頑固性感染和繼發(fā)性感染的主要致病菌，在根管治療失敗的患牙內(nèi)最常檢出，其檢出率最多高達(dá)77%[17，18]。作為G+兼性厭氧菌的糞腸球菌可在近根尖處1/3 的區(qū)域形成常規(guī)手段難以徹底破壞去除的鈣化生物膜，根尖生物膜的存在導(dǎo)致糞腸球菌在次氯酸鈉等弱堿性藥物的根管沖洗、常規(guī)消毒藥物作用下仍能頑強(qiáng)地存活[19]，而且糞腸球菌可侵入至牙本質(zhì)小管1000μm深處，但化學(xué)預(yù)備、消毒藥物進(jìn)入小管的有效深度僅僅達(dá)250μm[20]，這些因素都使得根管治療后感染頑固持續(xù)，竇道經(jīng)久不愈，根管充填后患牙咀嚼不適，根尖區(qū)腫痛等，導(dǎo)致根管治療失敗。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)機(jī)械預(yù)備根管后，糞腸球菌的檢出總量有降低，但并不能徹底清除，這會(huì)大大影響根管治療的效果，尤其是竇道型慢性根尖周炎的預(yù)后常常不佳。因此，半導(dǎo)體激光的熱效應(yīng)可深入牙本質(zhì)小管內(nèi)1000μm[21]處，可成為一種新的根管消毒方式殺滅傳統(tǒng)根管治療手段難以到達(dá)部位的細(xì)菌及牙本質(zhì)小管深部的致病微生物。

半導(dǎo)體激光波長(zhǎng)800～980nm，是低能量的二極管激光，可用于牙髓炎、根尖周炎的治療，操作簡(jiǎn)便、安全有效。本研究應(yīng)用810nm 的波長(zhǎng)，其光波不被硬組織吸收，而對(duì)軟組織內(nèi)的黑色素、血紅蛋白有很好的特異性吸收，通過(guò)熱效應(yīng)將它們分解，可穿透較深的組織，本實(shí)驗(yàn)根管消毒應(yīng)用的光纖直徑為200μm，彎曲性能和機(jī)械強(qiáng)度均良好，能夠方便的插入至根管根尖部，通過(guò)直接接觸或照射，能夠清除根管內(nèi)及牙本質(zhì)深部的大部分細(xì)菌；且能夠輻照到根尖周圍的炎癥組織，通過(guò)降低血管通透性和減輕炎癥因子的滲出，使充血和水腫程度減輕并能夠使巨噬細(xì)胞激活，提高根尖區(qū)域的局部免疫力；而且能夠氣化竇道內(nèi)的肉芽組織，消除炎癥、抵抗感染并改善竇道區(qū)域的血液循環(huán)[13，22]，促進(jìn)竇道及根尖區(qū)炎性肉芽組織的愈合，因此可以說(shuō)半導(dǎo)體激光在控制根尖周的感染和消除炎癥方面有一定優(yōu)勢(shì)。已有的體外實(shí)驗(yàn)亦表明[23]半導(dǎo)體激光可有效殺滅感染根管內(nèi)及牙本質(zhì)小管深部的糞腸球菌[24]，其釋放的瞬時(shí)高溫能使根管內(nèi)玷污層和預(yù)備后的殘屑?xì)饣寡辣举|(zhì)小管封閉和熔融，降低牙本質(zhì)通透性，使半導(dǎo)體激光照射后的根管根充后封閉性有所提升等[25～27]，減少微滲漏的產(chǎn)生，提高治療成功率。

本臨床研究中顯示：實(shí)驗(yàn)組經(jīng)半導(dǎo)體激光治療后48h EIAP 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明半導(dǎo)體激光能有效減輕患者臨床癥狀；在2 周后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組42 例患牙中，有36 例竇道愈合成功，4例竇道愈合較為有效，2 例失敗，然后對(duì)2 例沒有愈合的患牙行第2 次沖洗封藥處理，同時(shí)對(duì)根管和竇道內(nèi)壁實(shí)施第2 次半導(dǎo)體激光照射處理，功率比以前加大0.5W，再過(guò)2 周后隨訪，其中1 例竇道完全愈合，1 例仍未愈合；對(duì)照組38 例患牙中，有23 例竇道愈合成功，10 例竇道愈合較為有效，剩余5 例未愈合，對(duì)這5 例實(shí)施第2 次根管預(yù)備、沖洗與封藥處理，經(jīng)過(guò)2 周，愈合者為3 例。3 個(gè)月與1 年后的復(fù)查時(shí)可見，兩組患者雖然有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組有效率均高于對(duì)照組，說(shuō)明半導(dǎo)體激光對(duì)根管內(nèi)及竇道內(nèi)壁照射能取得較好的治療效果，可有效縮短治療程序。

失敗病例中，實(shí)驗(yàn)組有1 例患牙于3 個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查時(shí)因病變不愈合、竇道反復(fù)出現(xiàn)而治療失敗，牙科CT 亦未發(fā)現(xiàn)明顯原因，最后給予根尖手術(shù)可見牙根根尖處隱裂紋，導(dǎo)致患牙拔除；對(duì)照組3 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查時(shí)都有2 例相同的失敗病例，其中一例竇道不愈合，后拍攝牙科CT 發(fā)現(xiàn)其有1mm左右根管充填材料超出根尖孔，但是在X 線片未見明顯異常，一例根尖陰影未見縮小且伴有咬合不適癥狀而且逐漸進(jìn)展至患牙有松動(dòng)，提示可能與患牙根尖周病變組織過(guò)大波及至牙周組織有直接關(guān)系，提示患牙根尖周病變過(guò)重時(shí)，需牙髓、牙周、外科手術(shù)等多學(xué)科聯(lián)合治療才能更有效的保留患牙；12 個(gè)月復(fù)查時(shí)有一例失敗病例為患牙劈裂拔除，可能與患牙未及時(shí)進(jìn)行牙冠保護(hù)性修復(fù)有關(guān)。

綜上，半導(dǎo)體激光用于竇道型慢性根尖周炎的治療可提高根管治療的效果，減少約診間疼痛的發(fā)生，使竇道愈合加快、縮短患者的診療時(shí)間，減少就診次數(shù)，而且醫(yī)生操作簡(jiǎn)便，可在臨床推廣應(yīng)用，尤其可以輔助提高難治性竇道型慢性根尖周炎的治療效果，但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，未來(lái)可繼續(xù)增大樣本量，進(jìn)一步觀察更長(zhǎng)時(shí)間的治療效果。