呂晶晶，傅 榮

0 引 言

初產(chǎn)婦常對分娩知識(shí)缺乏正確認(rèn)知，無分娩經(jīng)驗(yàn)，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒使體內(nèi)激素水平變化，引起相關(guān)的生理反應(yīng)，影響子宮的收縮強(qiáng)度和節(jié)律性，從而導(dǎo)致產(chǎn)程停滯、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等，危及母嬰身心健康和生命安全[1]。因此，在分娩過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分尊重孕產(chǎn)婦分娩意愿，在心理和情感上全面支持和鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦，幫助孕產(chǎn)婦順利度過分娩這一過程，從而達(dá)到自然分娩的目的[2]。敘事護(hù)理是指在護(hù)理過程中，護(hù)士理解患者表達(dá)的思想、體驗(yàn)患者的感受，回應(yīng)患者的疾苦與困境，體察患者的需求，從而為其提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)[3-4]。目前，該方法廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者中，在減輕患者疼痛程度、改善不良情緒及心理壓力等方面效果顯著[5]。但其在初產(chǎn)婦自然分娩應(yīng)對中的應(yīng)用，國內(nèi)僅王義會(huì)等[6]將敘事護(hù)理應(yīng)用于初產(chǎn)婦自然分娩中，以改善其分娩結(jié)局指標(biāo)。本研究根據(jù)產(chǎn)程中初產(chǎn)婦的需要和潛在需求進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注初產(chǎn)婦自然分娩過程中的負(fù)性體驗(yàn)，探究其在初產(chǎn)婦自然分娩應(yīng)對中的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用非隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，將2019年2月至4月入住新沂市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科擬行自然分娩的初產(chǎn)婦60例設(shè)為對照組，將2019年5月至7月入院擬行自然分娩的初產(chǎn)婦60例設(shè)為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為本院產(chǎn)科門診建立孕期檔案并定期完成產(chǎn)前檢查者；②產(chǎn)前檢查健康無明顯異常者；③懷孕滿36周的單胎初產(chǎn)孕婦；④年齡20～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠并發(fā)癥；②有嚴(yán)重器官功能不全的產(chǎn)婦；③智力、精神障礙者；④胎兒發(fā)育異常者。研究前獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：XZY20190110)?；颊呔炇鹬橥鈺Ｑ芯窟^程中4例產(chǎn)婦因羊水渾濁胎兒宮內(nèi)窘迫順轉(zhuǎn)剖，3例產(chǎn)婦因持續(xù)性枕后位順轉(zhuǎn)剖，共脫落7例。最終試驗(yàn)組56例，對照組57例。2組初產(chǎn)婦的年齡、學(xué)歷、孕周、身高、生產(chǎn)時(shí)體重、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 對照組和試驗(yàn)組基線資料比較

1.2試驗(yàn)組干預(yù)方法干預(yù)小組由1名產(chǎn)科護(hù)士長、4名助產(chǎn)士組成。護(hù)士長作為小組負(fù)責(zé)人，經(jīng)過敘事護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)、考核合格且具有心理咨詢資質(zhì)，由其帶領(lǐng)小組成員進(jìn)行敘事護(hù)理的理論學(xué)習(xí)(4周)和技巧學(xué)習(xí)(2周)，為期6周，每周5個(gè)學(xué)時(shí)。理論學(xué)習(xí)：敘事療法的歷史脈絡(luò)、工作地圖、核心理念、哲學(xué)觀、視野等；技巧學(xué)習(xí)：助產(chǎn)士兩兩成組，分別交換扮演干預(yù)者和被干預(yù)者，被干預(yù)者進(jìn)行問題描述，干預(yù)者應(yīng)用敘事護(hù)理步驟提問，練習(xí)如何從一個(gè)積極的行動(dòng)提問其背后意義。試驗(yàn)組在接受產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以敘事護(hù)理干預(yù)。本研究主要借鑒我國學(xué)者黃輝[4]指出的敘事護(hù)理核心思想，包括進(jìn)入患者的故事、正向回饋、總結(jié)反思三大步驟，具體步驟如下。

1.2.1進(jìn)入患者故事產(chǎn)婦臨產(chǎn)規(guī)律宮縮，宮口開至2 cm時(shí)，入住單間產(chǎn)房。由研究小組助產(chǎn)士全程陪伴分娩。詢問產(chǎn)婦近1周飲食、睡眠及兩便等情況找到敘事切入點(diǎn)，提問如“孕晚期各種不方便，你是怎么面對的呢？”這類問題。并鼓勵(lì)家屬進(jìn)行補(bǔ)充敘事，在傾聽中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦需要和潛在需求，與產(chǎn)婦及家屬建立良好的互信關(guān)系。

1.2.2正向回饋①第一產(chǎn)程——潛伏期，助產(chǎn)士通過敘事正向引導(dǎo)，并通過外化技術(shù)，把宮縮疼痛外化成正性感受，引發(fā)產(chǎn)婦積極面對宮縮?；钴S期，疼痛加劇，通過重塑對話技術(shù)，闡釋宮縮對順產(chǎn)有貢獻(xiàn)的雙向意義，指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)宮縮強(qiáng)度自由呼吸，讓產(chǎn)婦更加耐受宮縮痛。并改寫宮縮的意義，重塑和改寫讓產(chǎn)婦感覺到自己被理解、并會(huì)得到安全的助產(chǎn)。②第二產(chǎn)程——產(chǎn)婦以會(huì)陰肛門疼痛為主，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)節(jié)呼吸、采用自由體位，并給予正向回饋，鼓勵(lì)陪伴家屬給予產(chǎn)婦擁抱和加油，對產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程表達(dá)感謝。③第三產(chǎn)程——告知產(chǎn)婦分娩即將結(jié)束，指導(dǎo)其放松娩出胎盤。此時(shí)進(jìn)行新生兒爬行接觸，結(jié)合外部見證人的技術(shù)，指導(dǎo)陪產(chǎn)者拍下肌膚接觸的那一刻，為新家庭留下珍貴的回憶。④分娩結(jié)束——產(chǎn)后2 h內(nèi)，助產(chǎn)士指導(dǎo)新手父母開啟新生兒吸吮的本能，敘事新生兒首次吸吮的神奇，感悟生命伊始的力量。詢問陪產(chǎn)者的心情，繼而感謝陪產(chǎn)者在產(chǎn)程中為增加產(chǎn)婦的自信和舒適給予的支持，讓產(chǎn)婦有良好的分娩體驗(yàn)，進(jìn)一步親密家庭情感。

1.3對照組干預(yù)方法對照組接受常規(guī)產(chǎn)科自然分娩護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下：產(chǎn)婦臨產(chǎn)規(guī)律宮縮，宮口開至 2 cm 時(shí)入產(chǎn)房，由助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程和接產(chǎn)。根據(jù)產(chǎn)程輔以產(chǎn)科檢查并給予相應(yīng)的心理護(hù)理；陪產(chǎn)者在分娩過程自主鼓勵(lì)產(chǎn)婦，促使其順利完成分娩。

1.4觀察指標(biāo)所有觀察指標(biāo)，均由經(jīng)過培訓(xùn)的非研究小組護(hù)士進(jìn)行測評。①疼痛：干預(yù)后第一產(chǎn)程潛伏期(宮口開至3～4 cm)和活躍期(宮口開至7～8 cm)，采用視覺模擬疼痛評分量表對產(chǎn)婦進(jìn)行測評[7]。②焦慮：入產(chǎn)房時(shí)和第一產(chǎn)程活躍期(宮口開至約6 cm)，采用焦慮自評量表對產(chǎn)婦進(jìn)行測評[8]。③分娩體驗(yàn)：產(chǎn)后2 h，采用中文版分娩體驗(yàn)問卷對產(chǎn)婦進(jìn)行測評[9]。④首次母乳喂養(yǎng)成功率：產(chǎn)后2 h，采用母乳喂養(yǎng)測量工具對產(chǎn)婦進(jìn)行測評[10]。⑤總產(chǎn)程時(shí)長：產(chǎn)后2 h，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程總共分娩時(shí)間。

1.5質(zhì)量控制成立研究小組。干預(yù)前，選取12例擬行自然分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，通過敘事護(hù)理干預(yù)，詢問其生產(chǎn)感受及生產(chǎn)護(hù)理過程中是否存在需要完善之處。量表均由經(jīng)過培訓(xùn)的非研究小組護(hù)士現(xiàn)場發(fā)放，當(dāng)場收回。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評分比較經(jīng)敘事護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組潛伏期和活躍期疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表 2 產(chǎn)婦干預(yù)后疼痛評分比較分)

2.2焦慮評分比較干預(yù)后，試驗(yàn)組活躍期焦慮評分低于對照組，試驗(yàn)組活躍期焦慮評分亦低于入產(chǎn)房時(shí)(P<0.05)。干預(yù)前，試驗(yàn)組與對照組焦慮評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.158)。見表3。

表 3 產(chǎn)婦焦慮評分比較分)

2.3分娩體驗(yàn)、總產(chǎn)程時(shí)長、首次母乳喂養(yǎng)成功率比較干預(yù)后，試驗(yàn)組產(chǎn)后分娩體驗(yàn)評分、總產(chǎn)程時(shí)長和首次母乳喂養(yǎng)成功率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表 4 產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)、總產(chǎn)程時(shí)長、首次母乳喂養(yǎng)成功率比較

3 討 論

3.1敘事護(hù)理有利于降低自然分娩初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的疼痛程度分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過程中的自然現(xiàn)象，但是疼痛可引起一系列體內(nèi)神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)，研究顯示初產(chǎn)婦一般疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈且伴隨整個(gè)分娩過程[11]。初產(chǎn)婦沒有生育經(jīng)驗(yàn)對分娩疼痛的知識(shí)相對較缺乏，往往不能對分娩疼痛形成較準(zhǔn)確的預(yù)期，易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等情緒，嚴(yán)重者容易導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組在潛伏期與活躍期的疼痛評分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明敘事護(hù)理在一定程度上能夠降低初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的疼痛體驗(yàn)。敘事護(hù)理模式中，注重對個(gè)體現(xiàn)狀的全面了解，通過吸收、解釋、回應(yīng)個(gè)體所陳述的故事和困擾，為患者提供一種充滿尊重、共情和生機(jī)的護(hù)理照護(hù)。第一產(chǎn)程中，助產(chǎn)士在相對獨(dú)立的空間內(nèi)與產(chǎn)婦進(jìn)行交流，全面了解產(chǎn)婦現(xiàn)況，把產(chǎn)婦擔(dān)心的問題外化，給予正向反饋，尤其是對產(chǎn)婦疼痛體驗(yàn)的關(guān)注，鼓勵(lì)產(chǎn)婦描述疼痛感受，向產(chǎn)婦傳遞正確的產(chǎn)痛知識(shí)，讓產(chǎn)婦理解宮縮的意義，教會(huì)產(chǎn)婦分娩減痛和呼吸調(diào)節(jié)方法，幫助初產(chǎn)婦以積極的心態(tài)面對產(chǎn)痛。同時(shí)，通過外部見證人技術(shù)，指導(dǎo)家屬給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)和肯定，可有效增強(qiáng)產(chǎn)婦的舒適性，減輕疼痛體驗(yàn)[14-15]。

3.2敘事護(hù)理有利于緩解自然分娩初產(chǎn)婦的分娩焦慮狀況初產(chǎn)婦因缺乏孕期及分娩相關(guān)知識(shí)容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理問題，而孕婦的心理狀態(tài)又直接影響分娩過程及胎兒狀況。本研究中，兩組初產(chǎn)婦入產(chǎn)房時(shí)的平均焦慮得分均呈現(xiàn)輕度焦慮狀態(tài)。干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦活躍期焦慮評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與王艷等[16]研究一致，敘事護(hù)理在一定程度上可以改善患者的焦慮抑郁情緒；Seo等[17]研究發(fā)現(xiàn)，通過敘事護(hù)理建立情感溝通護(hù)理方法，關(guān)注患者積極樂觀的經(jīng)歷以及講述正面向上的故事有效緩解了患者的不良心理狀態(tài)。本研究中，助產(chǎn)士與產(chǎn)婦及其家屬建立良好的溝通關(guān)系，為產(chǎn)婦營造一個(gè)溫馨舒適的產(chǎn)房環(huán)境，消除產(chǎn)婦對醫(yī)護(hù)人員排斥感，釋放了助產(chǎn)士可能帶來的心理壓力，促使產(chǎn)婦愿意遵從助產(chǎn)士的引導(dǎo)，逐步發(fā)現(xiàn)不良事物的其他角度，進(jìn)而找到解決問題的方法并實(shí)施。助產(chǎn)士通過動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦的心理變化，及時(shí)調(diào)節(jié)其不同階段產(chǎn)生的需求，最終達(dá)到釋放產(chǎn)婦焦慮情緒的目的[18]。同時(shí)，通過敘事護(hù)理干預(yù)，產(chǎn)婦的疼痛體驗(yàn)在一定程度上得到緩解，有助于產(chǎn)婦焦慮狀況的調(diào)節(jié)。

3.3敘事護(hù)理有利于優(yōu)化自然分娩初產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)及部分結(jié)局指標(biāo)敘事護(hù)理過程中，通過引導(dǎo)個(gè)體故事敘說來充分表達(dá)思想、宣泄情感，同時(shí)幫助其把所面對的問題形象化、具體化，使其客觀地看待問題，并發(fā)揮其主觀能動(dòng)性積極構(gòu)建新故事，從而減輕痛苦體驗(yàn)[19]。本研究干預(yù)后，試驗(yàn)組分娩體驗(yàn)評分顯著高于對照組，差異具用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。敘事護(hù)理中，助產(chǎn)士通過對產(chǎn)婦現(xiàn)況的剖析、解構(gòu)和指導(dǎo)，使產(chǎn)婦對自我身心狀況有了明確的認(rèn)知，能夠提前做好心理準(zhǔn)備，提高分娩自信心，增強(qiáng)產(chǎn)婦的自我能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)分娩過程的自我控制，有效降低其疼痛和焦慮程度，從而優(yōu)化分娩過程的體驗(yàn)。通過敘事護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組平均總產(chǎn)程時(shí)長、首次母乳喂養(yǎng)成功率均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因分析，敘事護(hù)理促使產(chǎn)婦的疼痛和焦慮程度降低，可進(jìn)一步縮短產(chǎn)程時(shí)長，促進(jìn)自然分娩；助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)節(jié)呼吸、采用自由體位等措施促進(jìn)宮口擴(kuò)張和胎頭下降，縮短總產(chǎn)程時(shí)間。同時(shí)，基于前期良好的信任關(guān)系，產(chǎn)婦的依從性得到提高，有利于母乳喂養(yǎng)知識(shí)的接納與吸收[20]。此外，助產(chǎn)士鼓勵(lì)家屬對產(chǎn)婦進(jìn)行關(guān)心和支持，使得產(chǎn)婦獲取表達(dá)自己感覺與擔(dān)心的機(jī)會(huì)[21]，從而建立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心，提高母乳喂養(yǎng)成功率。

4 結(jié) 語

本研究首次關(guān)注敘事護(hù)理在初產(chǎn)婦自然分娩應(yīng)對中負(fù)性體驗(yàn)的干預(yù)效果，研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理能夠有效緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛程度和焦慮狀況，優(yōu)化初產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)，并對分娩結(jié)局中首次母乳喂養(yǎng)成功率的提高、總產(chǎn)程時(shí)長的縮短有一定積極意義。本研究存在一定局限性：僅納入本院113例初產(chǎn)婦，樣本數(shù)量相對較少；敘事護(hù)理干預(yù)步驟有待根據(jù)護(hù)理結(jié)局總結(jié)反饋進(jìn)一步完善。