張鵬，王倩茹，牛曉麗，葉霞，李婭，李思遠(yuǎn)

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

急診老年腸梗阻患者由于嘔吐、代謝性酸中毒和禁食等原因，常常存在嚴(yán)重的血容量不足。但由于疼痛等刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性升高，心輸出量和外周血管阻力增大，麻醉誘導(dǎo)前往往血壓正常甚至偏高[1,2]。如何保證患者血流動力學(xué)平穩(wěn)是麻醉醫(yī)師全麻誘導(dǎo)時面臨的一個挑戰(zhàn)。在前期的研究中發(fā)現(xiàn)，羥考酮用于老年患者麻醉誘導(dǎo)能夠提供滿意的鎮(zhèn)靜深度，可有效抑制氣管插管操作誘發(fā)的嗆咳[3,4]。本研究旨在探討羥考酮聯(lián)合依托咪酯靶控輸注用于急診老年腸梗阻患者麻醉誘導(dǎo)的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2017年12月，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行急診剖腹探查術(shù)的腸梗阻患者120例。其中男性67例，女性53例，年齡65～80歲。采取隨機數(shù)表法將患者隨機分為羥考酮復(fù)合依托咪酯靶控輸注組(OE組)和舒芬太尼復(fù)合依托咪酯靶控輸注組(SE組)，每組60例。本研究經(jīng)過西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(批準(zhǔn)文號20180010)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡65～80歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ；(3)全身麻醉下行急診剖腹探查手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2；(2)有嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、心功能衰竭、呼吸功能衰竭患者；(3)2周內(nèi)服用單胺氧化酶抑制劑者，吸毒或毒、麻、精藥品濫用患者；(4)慢性疼痛且長期使用鎮(zhèn)痛藥物或精神系統(tǒng)藥物(阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥)史者；(5)有神經(jīng)肌肉接頭病變；(6)高血壓患者長期服用利血平者；(7)艾倫試驗陽性患者；(8)酒精依賴患者；(9)術(shù)前出現(xiàn)惡性心律失常，需搶救的患者；(10)病例報告表不完整者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并記錄所有患者的性別、年齡、BMI、ASA分級、并發(fā)癥等。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后10 min(T3)、切皮前(T4)和切皮后即刻(T5)6個時點分別記錄患者的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate, HR)、鎮(zhèn)痛/傷害性刺激平衡指數(shù)(analgesia/nociception index, ANI)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)、心指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏量(stroke volume，SV)和全身血管阻力(systemic vascular resistance index，SVRI)值。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

入室后常規(guī)監(jiān)測患者心電監(jiān)護，經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)，BIS，肌松監(jiān)測(使用4個成串刺激)，呼氣末二氧化碳等。在局部浸潤麻醉下行橈動脈穿刺置管，成功后監(jiān)測動脈血壓。使用鎮(zhèn)痛-傷害性刺激監(jiān)測儀(MetroDoloris，法國)監(jiān)測ANI，使用無創(chuàng)多普勒血流動力學(xué)檢測儀(USCOM澳大利亞公司USCOM 1A型)經(jīng)胸骨上窩或肺動脈區(qū)進(jìn)行超聲多普勒檢查，獲取血流圖和數(shù)據(jù)，重復(fù)測量CI、SV、SVRI，取圖像良好的3次監(jiān)測結(jié)果計算均值。

1.5 麻醉方法

1.5.1 麻醉誘導(dǎo) OE組麻醉誘導(dǎo)方案為靜脈注射羥考酮0.4 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯靶控輸注血漿靶濃度0.5 μg/ml(Arden模型)；SE組麻醉誘導(dǎo)方案為舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯靶控輸注血漿靶濃度0.5 μg/ml(Arden模型)。當(dāng)BIS值降至60以下，四個成串刺激值降至10%以下，然后進(jìn)行氣管插管。

1.5.2 觀察指標(biāo) 于麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后10 min(T3)、切皮前(T4)和切皮后即刻(T5)6個時點分別記錄患者的SBP、DBP、MAP、HR、ANI、BIS、CI、SV和SVRI值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本情況比較

2組患者性別、年齡、BMI及ASA分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者在不同時點BIS、ANI、SV、CI和SVRI比較

與T0時點比較，OE組和SE組患者在T1、T2、T3、T4和T5時點時BIS值均降低(P<0.05)；SE組T2和T5時點ANI值較T0時點降低(P<0.05)，T3和T4時點無變化；SE組T1、T2、T3、T4和T5時點CI、SV、SVRI值較T0時點均顯著降低(P<0.05)；不同的是，OE組T1、T2、T3、T4和T5時點時ANI、SV、CI和SVRI值與T0時點相比無顯著差異。在T0時點時，2組患者ANI、CI、SV、SVRI和BIS無明顯差別；在T1、T2、T3、T4和T5時點時，SE組患者CI、SV和SVRI明顯低于OE組(P<0.05)；在T2和T5時點，SE組ANI低于OE組(P<0.05)，但在T1、T3和T4時點，2組患者ANI值無明顯差異；2組患者BIS值在所有時點均無顯著差異(表2)。

表2 2組患者不同時點BIS、ANI、SV、CI和SVI的比較

2.3 2組患者在不同時點血壓和心率的比較

與T0時點相比較，SE組患者在T1時點HR、SBP、MAP和DBP顯著降低(P<0.05)；T2時點SE組患者HR較T0時點顯著升高(P<0.05)，但SBP、MAP、DBP無顯著變化；在T3和T4時點時，SE組患者HR、SBP、DBP和MAP較T0時點又有顯著降低(P<0.05)；T5時點，SE組患者HR、SBP、DBP和MAP與T0時點無顯著差異；不同的是，OE組患者在不同時點間比較，HR、SBP、DBP和MAP均無顯著變化。組間比較，T0時點時2組患者HR、SBP、DBP和MAP無顯著差異；T1時點，SE組患者SBP、MAP和DBP顯著低于OE組(P<0.05)，但HR無顯著差異；T2時點，SE組患者HR和SBP高于OE組(P<0.05)，但MAP和DBP無差異；T3和T4時點，SE組患者HR、SBP、DBP和MAP均低于OE組(P<0.05)；在T5時點，2組患者HR、SBP、DBP和MAP無顯著差異(表3)。

表3 2組患者在不同時點血壓和心率的比較

3 討 論

為了控制氣管插管誘發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，經(jīng)典的麻醉誘導(dǎo)方案為聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖及舒芬太尼等強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[5]。但在急診老年腸梗阻的麻醉過程中發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)前，患者由于術(shù)前嘔吐、禁食常存在酸中毒，血容量嚴(yán)重不足等；但因為疼痛導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，外周血管阻力較高，維持了較高的心率和(或)血壓。而在全身麻醉誘導(dǎo)完成后，由于交感神經(jīng)張力下降，外周血管擴張，回心血量和心輸出量減少；再加上血容量不足等因素疊加，從而使患者的血壓嚴(yán)重下降。為了解決這一矛盾，臨床上常使用的方法是減量使用麻醉藥物，同時使用血管活性藥物以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。然而，這種方法會造成患者麻醉深度不夠，在氣管插管時由于強烈的刺激，引起應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)兒茶酚胺釋放(去甲腎上腺為主)，表現(xiàn)為插管時心率、血壓急劇升高，心肌耗氧增加，對于合并心、肺及腦血管疾病的老年患者危險性較大，可誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和腦卒中等，增加患者圍術(shù)期病死率[6,7]。這一病理生理變化過程在本研究中得到證實。例如，麻醉誘導(dǎo)前SE組患者的SVRI和SBP值較高，而在全身麻醉誘導(dǎo)后，其收縮壓降低至74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；而當(dāng)氣管插管完成后，收縮壓又升高至156 mmHg，使得整個麻醉誘導(dǎo)過程中患者血流動力學(xué)極不平穩(wěn)。

本研究中利用羥考酮和依托咪酯靶控輸注進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，主要是考慮到這兩種藥物在達(dá)到足夠鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的前提下，對于患者血流動力學(xué)影響較小。作為μ、κ雙受體激動劑，羥考酮對于μ受體具有較強的激動作用且無封頂效應(yīng)，還可以抗焦慮、鎮(zhèn)靜，止咳；同時，其可以激動κ受體，對內(nèi)臟痛產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛效果。羥考酮易透過血腦屏障、起效快、作用時間適中、免疫抑制作用較輕、不導(dǎo)致組胺釋放、不導(dǎo)致心動過緩，并且可用于輕到中度肝、腎功能損害者[8,9]。Kalso等[10]在冠狀動脈搭橋手術(shù)中給予較大劑量羥考酮誘導(dǎo)及維持，取得了良好效果，已有作者證明羥考酮應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)是安全的。Piirainen等[11]將羥考酮用于腹腔鏡膽囊手術(shù)麻醉醉誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)羥考酮不影響麻醉蘇醒，且血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。在臨床麻醉中也發(fā)現(xiàn)給予羥考酮作為麻醉誘導(dǎo)阿片類藥物，患者圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢鎮(zhèn)痛情況亦較滿意[12]。依托咪酯作為一種短效鎮(zhèn)靜劑，其最大的特點就是對于血流動力學(xué)影響較小，特別適合用于老年以及衰弱患者。在本研究中，我們采用了依托咪酯靶控輸注的方式，目的是為了進(jìn)一步降低患者全麻誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)波動。以往的研究表明，依托咪酯靶控輸注血漿靶濃度0.5 μg/ml(Arden模型)用于麻醉誘導(dǎo)能提供更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)，能有效地減少插管前后血流動力學(xué)波動[3]。本研究中羥考酮0.4 mg/kg與舒芬太尼0.4 μg/kg為等效劑量[13]，SE組麻醉誘導(dǎo)方案舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯靶控輸注血漿靶濃度0.5 μg/ml(Arden模型)對于老年患者麻醉較為安全有效的麻醉誘導(dǎo)方案。

本研究結(jié)果表明，羥考酮復(fù)合依托咪酯靶控輸注組與舒芬太尼復(fù)合依托咪酯靶控輸注組相比，在麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前，SE組患者的血壓、心率、CI和SV等血流動力學(xué)指標(biāo)明顯低于麻醉前，但OE組患者麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前的血流動力學(xué)指標(biāo)較麻醉誘導(dǎo)前無明顯變化，說明羥考酮復(fù)合依托咪酯靶控輸注組不會引起血壓驟降，心輸出量減少等心血管抑制，麻醉誘導(dǎo)更加安全平穩(wěn)。在氣管插管，切皮等刺激性強的操作時OE組與SE組相比血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，不會造成老年患者血壓的“過山車”效應(yīng)[14]。值得一提的是，OE組患者在麻醉誘導(dǎo)后10 min時，血壓、心率、SV和CI等指標(biāo)變化不明顯，而SE組患者血壓、SV和CI下降非常明顯，出現(xiàn)了低血壓。說明羥考酮復(fù)合依托咪酯靶控輸注在預(yù)防低血壓的發(fā)生上表現(xiàn)較傳統(tǒng)方法優(yōu)秀。

本研究中采用血流動力學(xué)指標(biāo)如血壓、心率，以及使用USCOM監(jiān)測下SV、CI、SVRI可以反映麻醉誘導(dǎo)和氣管插管等操作過程中血流動力學(xué)變化。USCOM是近年來備受關(guān)注的非侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測方法。已有研究證明USCOM與“金標(biāo)準(zhǔn)”測量方法(如熱稀釋法、經(jīng)食道超聲心動圖法及Fick法)相比結(jié)果準(zhǔn)確，相關(guān)性好[15]。本研究中使用USCOM進(jìn)行血流動力學(xué)指標(biāo)檢測，能夠?qū)崟r準(zhǔn)確的反映血流動力學(xué)改變。

綜上，羥考酮0.4 mg/kg,依托咪酯靶控輸注血漿靶濃度0.5 μg/ml(Arden模型)的應(yīng)用劑量，在老年急診腸梗阻患者麻醉誘導(dǎo)階段能夠提供更加平穩(wěn)的血流動力學(xué)，有效抑制氣管插管操作誘發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，能夠提高此類患者麻醉的安全性。