周敦貴

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于婦產(chǎn)科極其重要的手術(shù)，對(duì)于麻醉方式也應(yīng)該引起足夠重視。特別是很多準(zhǔn)媽媽更應(yīng)了解的產(chǎn)前常識(shí)。本文主要與大家共同熟悉剖宮產(chǎn)術(shù)不同的麻醉方式的利與弊。

局部浸潤(rùn)麻醉

使用安全有效的足劑量局麻藥在產(chǎn)婦下腹部手術(shù)切口位置呈扇形于皮下及肌膜或腹膜浸潤(rùn)麻醉，待剖宮娩出嬰兒的頭部之后，為產(chǎn)婦靜脈注射哌替啶或氟哌啶（安定也可以）混合液，抑或者哌替啶和異丙嗪。

1.優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快速、安全、不受限。

2.缺點(diǎn)：①無(wú)法完全鎮(zhèn)痛，宮縮依舊且腹肌不松弛，手術(shù)操作不便。②局部麻藥用量大或誤入血管可能導(dǎo)致局麻藥中毒等危險(xiǎn)。局部麻醉一般更適合母嬰緊急狀況下采用。對(duì)于重度妊高征和妊娠子癇的產(chǎn)婦而言容易引發(fā)麻藥中毒的概率比較高，且疼痛容易刺激產(chǎn)婦發(fā)生抽搐，使用此方法時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。

硬膜外阻滯麻醉

注射局部麻藥于硬脊膜外隙，阻滯脊神經(jīng)根部位置，暫時(shí)性麻痹所支配區(qū)域，稱此為硬膜外隙阻滯麻醉，又稱硬膜外阻滯。臨床上使用此方法較多。

1.優(yōu)點(diǎn)：①降低全身鎮(zhèn)痛用藥的需要，鎮(zhèn)痛或肌松完善。②阻滯交感神經(jīng)節(jié)并使下肢血管擴(kuò)張從而減小回心血量。③降低腎上腺素和去甲腎上腺素分泌，使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。④不會(huì)波及胎兒。⑤易于掌控麻醉平面，產(chǎn)婦在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中比較清醒，且在產(chǎn)程當(dāng)中可以合作，伴有嘔吐、惡心或者誤吸的概率較小，手術(shù)結(jié)束后可以通過(guò)硬膜外間隙自行控制鎮(zhèn)痛。

2.缺點(diǎn)：①臨床上比較常用2%的利多卡因，其阻滯一對(duì)脊神經(jīng)節(jié)段通常需要0.5～1.3mL，用藥個(gè)體之間差異性較大，且其主動(dòng)性控制麻醉的實(shí)際范圍有一定的困難性。②阻滯完全的時(shí)間比較長(zhǎng)（一般需要維持15～20min），很多患者切皮時(shí)依然會(huì)產(chǎn)生痛感，也有患者不斷訴痛，容易引起精神緊張焦慮，因此手術(shù)沒(méi)有辦法按照時(shí)間進(jìn)行，特別是對(duì)于一些精神緊張以及緊急剖宮產(chǎn)術(shù)患者而言最為不利。③很容易導(dǎo)致骶神經(jīng)阻滯不全的現(xiàn)象，且出現(xiàn)這種現(xiàn)象的概率高達(dá)15%，主要表現(xiàn)出盆底肌群松弛差，且內(nèi)臟牽拉反應(yīng)也比較強(qiáng)烈，常常使病人非常痛苦，手術(shù)操作過(guò)程中存在較大困難，時(shí)間也會(huì)拖延，這種情況下就必須要借助大量的麻醉藥方才能完成手術(shù)，并且又容易過(guò)度抑制呼吸循環(huán)功能，最終形成低血壓而使子宮胎盤灌注不足，極有可能會(huì)延遲分娩的過(guò)程。

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉

它是將局部麻醉藥灌注進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從脊髓發(fā)出去途經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙脊神經(jīng)根部受藥物阻滯，從而對(duì)脊神經(jīng)支配的對(duì)應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生一定的麻醉作用。此為阻滯脊神經(jīng)最為簡(jiǎn)便的方式。

1.優(yōu)點(diǎn)：此法簡(jiǎn)便、快速而效果可靠、肌松佳、術(shù)中鎮(zhèn)痛良好。

2.缺點(diǎn)：①單次給藥無(wú)法滿足長(zhǎng)期手術(shù)需求，沒(méi)有辦法達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。②有時(shí)候?qū)τ诼樽砥矫媸呛茈y控制的，很容易引起惡心嘔吐或呼吸道梗阻，另外阻滯平面太高會(huì)使血流產(chǎn)生較大的動(dòng)力變化（低血壓、心率緩慢），縱使減少子宮胎盤灌注或?qū)е绿褐舷ⅰ?③尿潴留或術(shù)后頭痛要比其余的麻醉方法更顯著。

腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯

簡(jiǎn)稱腰硬聯(lián)合阻滯，它指的是在同時(shí)及先后采用硬膜外阻滯及腰麻兩種麻醉方式，腰麻體現(xiàn)出時(shí)間短見(jiàn)效快的優(yōu)勢(shì)，但硬膜外置管則可以用于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛，帶來(lái)諸多方便。

1.優(yōu)點(diǎn)：①見(jiàn)效快、緩解鎮(zhèn)壓疼痛、肌松完善。②更方便調(diào)節(jié)麻醉平面，避免麻醉平面太高。③使用腰麻時(shí)小劑量的用藥能夠幫助緩解血流動(dòng)力學(xué)變化，減緩由于血容量不充足引起的低血壓。④腰硬聯(lián)合阻滯過(guò)程中應(yīng)該將阻滯范圍控制在T8以內(nèi)，這樣能有效解除宮縮痛使胎兒呼吸循環(huán)過(guò)程中不會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)。

2.缺點(diǎn)：①可引起局麻毒性反應(yīng)。②如果麻醉平面過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力變化大，最終導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足。

全身麻醉

1.優(yōu)點(diǎn)：①起效快、可靠性高，可控制氣道或通氣。②相較于區(qū)域阻滯麻醉，能避免血容量不足的患者出現(xiàn)低血壓癥狀。③方便管理。

2.缺點(diǎn)：①有誤吸、插不進(jìn)氣管、無(wú)法通氣的可能。②伴隨藥物可引起胎兒循環(huán)抑制的危險(xiǎn)。

臨床上使用的吸入及靜脈全身麻醉藥物可不同程度地抑制胎兒，此時(shí)明顯全身麻醉的比例會(huì)降低，但一般在例行高危剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，大多數(shù)時(shí)候會(huì)采用全身麻醉的方式。所以，一般產(chǎn)婦伴有嚴(yán)重心臟病、精神疾病、子癇昏迷或者心力衰竭問(wèn)題或硬膜外阻滯有禁忌證（血小板減少和凝血病），胎兒窘迫等，通常都會(huì)選擇周身麻醉，目的在于能夠達(dá)到理想的麻醉效果，并且又便于管理，使母嬰度過(guò)一個(gè)安全的手術(shù)期。這過(guò)程中需要特別注意防止返流誤吸的狀況發(fā)生。

（作者單位：三臺(tái)縣北壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）