于躍，秦浩民，李文貴，高艷山

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800

新型冠狀病毒肺炎是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的疾病[1～3]。SARS-CoV-2主要通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道傳播途徑尚待明確，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感[4]。新型冠狀病毒肺炎患者的早期臨床表現(xiàn)并不典型[5]，臨床上以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，與普通感冒及其他病毒性肺炎不易區(qū)分，其主要確診依據(jù)為具備流行病學(xué)史并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的疑似病例經(jīng)呼吸道標(biāo)本檢測(cè)新型冠狀病毒核酸呈陽(yáng)性。而核酸檢測(cè)存在一定程度的假陰性[6，7]，在明確診斷前，胸部CT檢查簡(jiǎn)便快捷[8]，對(duì)于來(lái)不及做核酸檢測(cè)的疑似病例，CT影像表現(xiàn)可為臨床確診提供有力依據(jù)，協(xié)助臨床進(jìn)入快速隔離和診療處置。因此，認(rèn)識(shí)新型冠狀病毒肺炎胸部CT影像特征具有重要實(shí)用價(jià)值。我們對(duì)本院收治的56例新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT影像特征進(jìn)行了分析，結(jié)合臨床和流行病學(xué)資料，探討胸部CT影像表現(xiàn)在疾病診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月1日～3月31日天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院確診的56例新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)入研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診斷方案(試行第7版)》[9]。患者首發(fā)癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛為主，核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性，初檢時(shí)均接受CT檢查，其中8例患者核酸檢測(cè)陽(yáng)性前行多次CT檢查?；颊呔鶡o(wú)武漢及湖北暴露史，為本區(qū)常住居民，聚集性發(fā)病共54例，其中某百貨大樓相關(guān)病例40例、某村家庭聚集性病例10例、某學(xué)校教師及家屬聚集性病例4例；散發(fā)病例2例。56例中，男22例、女24例，年齡8～77(47.73±16.32)歲，病程≤3 d 25例、4～6 d 13例、7～9 d 15例、≥10 d 3例，臨床嚴(yán)重程度普通型32例、重型20例、危重型4例。56例中，一代病例(聚集性發(fā)病直接關(guān)聯(lián)病例，散發(fā)病例)29例，病程≤3 d 11例、4～6 d 3例、7～9 d 13例、≥10 d 2例；二代病例(直接關(guān)聯(lián)病例的密切接觸者)27例，其中病程≤3 d 14例、4～6 d 10例、7～9 d 2例，≥10 d 1例；不同代際病例的病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 CT檢查及觀察項(xiàng)目 確診患者均采用SIEMENS EMOTION16螺旋CT行胸部CT檢查。設(shè)置參數(shù)：電壓120～140 kV，電流250～280 mA，層厚5 mm，層間距3 mm。在肺部標(biāo)準(zhǔn)窗(窗寬1 500 HU，窗位-600 HU)圖像上，觀察病變部位、分布、形態(tài)、邊緣、密度等特征;在CT縱隔窗(窗寬350 HU，窗位40 HU)圖像上，觀察有無(wú)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜增厚等肺外改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診患者的CT影像表現(xiàn) 56例CT檢查表現(xiàn)正常4例(7.14%)，異常52例(92.86%)。病變累及1個(gè)肺葉8例(14.29%)，2個(gè)肺葉8例(14.29%)，3個(gè)肺葉10例(17.86%)，4個(gè)肺葉4例(7.14%)，5個(gè)肺葉22例(39.29%)。病灶位于胸膜下39例(69.64%)，胸膜下及中心13例(23.21%)。病變呈現(xiàn)磨玻璃影52例(92.86%，圖1A、B)，間質(zhì)增厚和網(wǎng)格改變35例(62.5%)，血管增粗24例(42.86%)，實(shí)變22例(39.29%，圖1C)，“鋪路石”征16例(28.57%，圖1D)，空氣支氣管征11例(19.64%)，索條7例(12.50%)，淋巴結(jié)增大3例(5.36%)。確診前行多次CT檢查的8例中，4例影像顯示病灶不同程度進(jìn)展(圖2)，4例顯示病灶逐漸吸收好轉(zhuǎn)。

注：A為雙肺胸膜下多發(fā)磨玻璃影;B為雙肺多發(fā)磨玻璃及實(shí)變影;C為實(shí)變伴空氣支氣管征;D為不典型的“鋪路石”征。

注：A、B為發(fā)病后第4天第一次CT檢查示多發(fā)磨玻璃影；C、D為發(fā)病后第7天第二次CT檢查示原位磨玻璃影范圍明顯增大。

2.2 不同臨床參數(shù)新型冠狀病毒肺炎患者CT影像表現(xiàn)比較 不同病程患者的CT影像表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一代病例存在磨玻璃影、實(shí)變、“鋪路石”征改變比例高于二代病例(P均<0.05)。危重型患者存在血管增粗改變比例高于普通型和重型患者(P均<0.05)。詳見(jiàn)表1。

3 討論

SARS-CoV-2有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，其通過(guò)與黏膜細(xì)胞的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ完成受體結(jié)合侵入細(xì)胞內(nèi)部，主要感染人呼吸道上皮細(xì)胞，對(duì)人有很強(qiáng)的感染能力[10]。胸部CT是新型冠狀病毒肺炎診斷的一項(xiàng)重要輔助檢查，在臨床篩查和疾病嚴(yán)重程度評(píng)估中發(fā)揮較大作用。

本次研究的56例確診患者中除4例無(wú)影像學(xué)改變，余52例均有不同程度的影像學(xué)改變。研究結(jié)果顯示，14.29%的患者有一個(gè)肺葉受累，14.29%的患者累及2個(gè)肺葉，17.86%的患者累及3個(gè)肺葉，7.14%的患者累及4個(gè)肺葉，39.29%的患者所有肺葉均受累，這與文獻(xiàn)報(bào)道接近[11]。新型冠狀病毒肺炎的病灶在肺外周和中心區(qū)域均有分布，但主要分布于胸膜下。本研究中39例(69.64%)發(fā)生在肺外周、胸膜下，而肺外周和中心同時(shí)受累13例(23.21%)，與相關(guān)報(bào)道一致[12]。這可能是由于病毒早期易累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管，隨病情進(jìn)展累及整個(gè)小葉，造成彌漫性肺泡損傷[13]。

表1 不同臨床參數(shù)新型冠狀病毒肺炎患者CT影像表現(xiàn)比較

本研究中52例(92.86%)患者出現(xiàn)磨玻璃影，實(shí)變22例(39.29%)。文獻(xiàn)報(bào)道，SARS-CoV-2感染后，由于炎癥浸潤(rùn)及肺泡內(nèi)壁玻璃樣物質(zhì)膜形成，可引起肺泡壁增厚，病灶CT影像主要表現(xiàn)為磨玻璃影，當(dāng)滲出物較多時(shí)則可出現(xiàn)實(shí)變[14，15]。存在間質(zhì)增厚和網(wǎng)格改變者35例(62.5%)，可能是由于間質(zhì)增厚、細(xì)胞或滲出液聚集所致。血管增粗24例(42.86%)，該征象主要反映血管周?chē)g質(zhì)水腫[16]?？諝庵夤苷鞯脑蚴欠螌?shí)質(zhì)內(nèi)炎癥導(dǎo)致含氣量減少、密度增高，而支氣管內(nèi)氣體無(wú)減少?gòu)亩纬擅芏葘?duì)比。本組“鋪路石”征16例(28.57%)。有文獻(xiàn)報(bào)道，胸膜下磨玻璃影呈“鋪路石”樣改變系小葉內(nèi)間隔增厚所致，可能為肺間質(zhì)內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)[17]。本組病例均未出現(xiàn)胸腔積液。研究顯示，胸腔積液可能是重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者的特征，但由于早期病變未侵犯胸膜，因此很少出現(xiàn)胸腔積液[18]。有學(xué)者認(rèn)為，CT檢查在早期新型冠狀病毒肺炎診斷方面具有重要作用[19]。本研究中8例患者多次CT檢查均有影像學(xué)改變，最終通過(guò)多次核酸檢測(cè)確診。但本研究中有4例患者為一代病例的密切接觸者，在發(fā)病第1天行CT檢查未見(jiàn)異常，可能與處在疾病早期有關(guān)。

有學(xué)者根據(jù)首診病程時(shí)間將新型冠狀病毒肺炎患者分為早期組(0～2 d)、中期組(3～5 d)和晚期組(6～12 d)，研究CT影像特征與感染時(shí)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著首診時(shí)間延長(zhǎng)，CT表現(xiàn)更加多樣[20]。馬培旗等[14]發(fā)現(xiàn)，半定量CT評(píng)分與發(fā)病時(shí)間呈正相關(guān)，說(shuō)明新型冠狀病毒肺炎隨著病程進(jìn)展，CT表現(xiàn)更加嚴(yán)重。而本研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者CT影像與病程無(wú)明顯關(guān)系，可能是由入選病例數(shù)較少等原因造成的。

本研究納入的新型冠狀病毒肺炎患者主要以聚集性發(fā)病為主，通過(guò)對(duì)一代、二代病例CT影像表現(xiàn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，一代病例CT影像中磨玻璃影、實(shí)變和“鋪路石”征改變比例較二代病例高?？紤]代際傳播是傳染病發(fā)展的一個(gè)正常過(guò)程，病毒也會(huì)在一代一代的傳播中變異，從大部分傳染病變異規(guī)律來(lái)看，大多數(shù)病毒的毒力將逐漸減弱。

我們通過(guò)對(duì)不同臨床分型新型冠狀病毒肺炎患者CT影像表現(xiàn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，危重型患者的血管增粗表現(xiàn)所占比例較重型、普通型更高。這可能由于危重型患者病情進(jìn)展過(guò)程中，病毒復(fù)制導(dǎo)致肺腺泡外周毛細(xì)血管網(wǎng)、肺小葉及間隔間質(zhì)、淋巴管等組織充血、水腫，發(fā)生小血管內(nèi)皮損傷性血管炎、小血管纖維蛋白性栓塞，進(jìn)而胸部CT出現(xiàn)血管增粗改變。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎患者CT影像表現(xiàn)以雙肺多發(fā)磨玻璃密度影為主，常累及多個(gè)葉，病灶分布以胸膜下為主，多伴有間質(zhì)增厚及網(wǎng)格改變，部分伴有實(shí)變；一代病例存在磨玻璃影、實(shí)變、“鋪路石”征改變的比例高于二代病例，危重型患者存在血管增粗改變的比例高于普通型和重型患者。對(duì)于首次核酸檢測(cè)陰性的疑似患者，需要密切結(jié)合患者的胸部CT檢查結(jié)果，以利于早期診治。