趙娜，米陽,2，宋妙妙

1西安醫(yī)學(xué)院，西安710000；2西北婦女兒童醫(yī)院

娠期糖尿病(GDM)是在妊娠期出現(xiàn)的一種代謝性疾病，具有一定的遺傳傾向[1]，其發(fā)病嚴(yán)重影響母嬰健康。目前，GDM發(fā)病率呈現(xiàn)越來越高的趨勢，學(xué)者們開始對GDM進(jìn)行相關(guān)研究[2]。目前關(guān)于GDM的發(fā)病機(jī)制及圍生兒妊娠結(jié)局方面主要是從代謝異常與細(xì)胞因子方面進(jìn)行研究，但對胎盤超微結(jié)構(gòu)方面的研究非常少。胎盤的作用是在妊娠過程中為母體和胎兒間進(jìn)行物質(zhì)及能量交換，同時(shí)還可促進(jìn)母體代謝，對胎兒進(jìn)行保護(hù)，因此在妊娠過程中發(fā)揮著非常重要的作用[3]。胎盤超微結(jié)構(gòu)的改變勢必會引起不良的妊娠結(jié)局，因此，本研究觀察了GDM并發(fā)巨大兒產(chǎn)婦的胎盤超微結(jié)構(gòu)改變，比較其與正常巨大兒胎盤組織和正常胎盤組織超微結(jié)構(gòu)的差異。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018～2019年在西北婦女兒童醫(yī)院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的40例胎盤組織進(jìn)行觀察，其中GDM并發(fā)巨大兒產(chǎn)婦的胎盤組織、正常足月巨大兒產(chǎn)婦的胎盤組織各15例，正常胎盤組織10例，分別作為GDM并發(fā)巨大兒組、正常巨大兒組及對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：孕婦年齡28～34歲，孕周37～42周，無不良嗜好、無嚴(yán)重內(nèi)科及孕期合并癥；對照組孕期檢查排除GDM且無胎兒畸形或死胎發(fā)生；正常巨大兒組孕期復(fù)查OGTT，排除GDM；GDM并發(fā)巨大兒組無孕前糖尿病高危因素，孕24～28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)確診為GDM[5]。本研究所有研究對象已了解研究內(nèi)容，并簽署知情同意書;同時(shí)本研究已獲得西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在研究過程中嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。

1.2 胎盤組織超微結(jié)構(gòu)觀察方法 胎盤娩出2 h內(nèi)，對胎盤進(jìn)行大體檢查，檢測胎盤質(zhì)量、胎盤系數(shù)及胎盤容積。測量完成后，在胎盤中央處取1 mm3的組織2小塊，置于2.5%戊二醛溶液中進(jìn)行固定，固定溫度為4 ℃，固定時(shí)間不少于2 h，組織固定完成后進(jìn)行漂洗。用1%鋨酸進(jìn)行固定，固定時(shí)間1.5～2 h，固定后繼續(xù)漂洗組織。組織完全漂洗干凈后，予以30%、50%、70%、80%、95%無水乙醇梯度脫水，經(jīng)轉(zhuǎn)換、浸透、包埋后，將組織置入恒溫箱進(jìn)行聚合，先在40 ℃溫度下持續(xù)24 h，后轉(zhuǎn)為60 ℃持續(xù)48 h[6]。將包埋塊的頂端修成0.2～0.3 mm2大小的梯形，并對組織進(jìn)行超薄切片，切片厚度為50～70 nm，切片完成后用醋酸鈾、檸檬酸鉛對切片組織進(jìn)行染色，在JEM-100SX透射式電子顯微鏡下觀察胎盤超微結(jié)構(gòu)并拍照[7]。記錄胎盤電鏡下微絨毛體視學(xué)參數(shù)，包括密度參數(shù)(體積密度、表面積密度)、分布參數(shù)、形狀參數(shù)、合體細(xì)胞基底膜平均厚度、毛細(xì)血管基底膜平均厚度。

2 結(jié)果

2.1 三組胎盤質(zhì)量、胎盤容積、胎盤系數(shù)比較 GDM并發(fā)巨大兒組的胎盤質(zhì)量、胎盤容積及胎盤系數(shù)均大于正常巨大兒組與對照組，且正常巨大兒組的胎盤質(zhì)量、胎盤容積及胎盤系數(shù)大于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 三組胎盤超微結(jié)構(gòu)改變情況 GDM并發(fā)巨大兒組胎盤超微結(jié)構(gòu)有改變11例、無改變4例，正常巨大兒組分別為6、9例，對照組分別為2、8例。GDM并發(fā)巨大兒組胎盤超微結(jié)構(gòu)改變比例高于正常巨大兒組與對照組，且正常巨大兒組高于對照組(P均<0.05)。

表1 三組胎盤質(zhì)量、胎盤容積、胎盤系數(shù)比較

2.2.1 GDM并發(fā)巨大兒組胎盤超微結(jié)構(gòu)變化 胎盤絨毛表層分布合體滋養(yǎng)細(xì)胞，各細(xì)胞間排列較為紊亂，細(xì)胞核無特定形狀、大小不均勻，核內(nèi)染色質(zhì)呈團(tuán)塊狀高度凝集、邊集，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體較少、體積較?。患?xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞不多，細(xì)胞游離面可見到微絨毛及少量胞突；細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞位于基底部，細(xì)胞核圓形或橢圓形，核內(nèi)常染色質(zhì)豐富，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體輕度腫脹，粗面質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張；滋養(yǎng)細(xì)胞與絨毛之間的基底膜較厚且厚薄不均，絨毛間隙可見巨噬細(xì)胞；毛細(xì)血管管腔完整，一些內(nèi)皮細(xì)胞變得腫脹，血管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞及粒細(xì)胞；毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯收縮，管腔明顯狹窄，血管壁不光滑，毛細(xì)血管增生，絨毛間質(zhì)被大量膠質(zhì)纖維填充，基底膜不均勻增厚、分層。

2.2.2 正常巨大兒組胎盤超微結(jié)構(gòu)變化 均觀察到胎盤絨毛，其表層可見到合體滋養(yǎng)細(xì)胞呈單層排列，可看到細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，細(xì)胞游離面的微絨毛豐富；合體滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)含有多個(gè)細(xì)胞核，形狀不定，核內(nèi)染色質(zhì)團(tuán)塊狀凝集、邊集；細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體豐富，粗面質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張；細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞位于基底部，細(xì)胞核圓形或橢圓形，核內(nèi)常染色質(zhì)豐富，核仁明顯；細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體輕度腫脹，粗面質(zhì)網(wǎng)未見明顯變化；滋養(yǎng)細(xì)胞與絨毛之間可見基底膜，基底膜厚薄均勻，毛細(xì)血管腔完整，血管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞及粒細(xì)胞。

2.2.3 對照組胎盤超微結(jié)構(gòu)變化 胎盤組織絨毛大小均勻，絨毛干分支清晰，無斷裂、破損，逐級分支、變細(xì)，且胎盤絨毛表層分布有扁平狀單層排列的合體滋養(yǎng)細(xì)胞，發(fā)育良好，其游離面有形態(tài)規(guī)則、分布均勻、排列整齊的微絨毛，呈手指狀；粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體廣泛分布于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，形態(tài)及大小正常，多聚核糖體分散在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)；細(xì)胞核形狀呈長方形分布，核內(nèi)常染色質(zhì)豐富，核膜下分布有大面積的異染色質(zhì)；指狀細(xì)胞突起沿基底部分布，與完整、平直的基底膜平行；毛細(xì)血管壁光滑，有少量膠原纖維，管腔內(nèi)可見到紅細(xì)胞均勻分布，細(xì)胞結(jié)構(gòu)基本正常。

2.3 三組胎盤電鏡下微絨毛體視學(xué)參數(shù)比較 GDM并發(fā)巨大兒組胎盤微絨毛體積密度、表面積密度、形狀參數(shù)均低于正常巨大兒組與對照組，分布參數(shù)高于正常巨大兒組與對照組(P均<0.05)；正常巨大兒組體積密度、表面積密度、形狀參數(shù)均低于對照組，分布參數(shù)高于對照組(P均<0.05)。見表2。GDM并發(fā)巨大兒組的合體細(xì)胞基底膜平均厚度、毛細(xì)血管基底膜平均厚度均高于正常巨大兒組與對照組，且正常巨大兒組高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 三組胎盤微絨毛密度參數(shù)、形狀參數(shù)、分布參數(shù)比較

表3 三組胎盤絨毛合體細(xì)胞基底膜、毛細(xì)血管基底膜平均厚度比較

3 討論

GDM是女性妊娠期間常見的并發(fā)癥，極易造成不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響孕婦及胎兒的健康[8]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，GDM的發(fā)病率與遺傳因素、生活環(huán)境等多種因素存在密切關(guān)系[9～11]，而關(guān)于胎盤的超微結(jié)構(gòu)改變的研究甚少。本研究對GDM并發(fā)巨大兒、正常足月巨大兒產(chǎn)婦的胎盤組織及正常胎盤組織的超微結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)及視體學(xué)差異進(jìn)行觀察，從胎盤形態(tài)學(xué)改變的方面解釋GDM并發(fā)巨大兒胎盤超微結(jié)構(gòu)改變特征，以期為今后GDM的臨床處理提供病理生理依據(jù)。

胎盤的大體發(fā)育情況對胎兒的生長發(fā)育影響很大。胎盤系數(shù)是胎盤質(zhì)量與新生兒體質(zhì)量的比值，是直接判斷胎盤有無絨毛發(fā)育遲緩、絨毛分支停滯等異常形態(tài)的重要參數(shù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM并發(fā)巨大兒組胎盤質(zhì)量、胎盤容積及胎盤系數(shù)最大，其次是正常巨大兒組，最小的是對照組，提示GDM合并巨大兒孕婦的胎盤形成存在異常，這與GDM的持續(xù)高血糖狀態(tài)作用下胎盤絨毛和微絨毛水腫，微絨毛表面脂質(zhì)、碳水化合物沉積，絨毛內(nèi)毛細(xì)血管表面積、容量、長度增大有關(guān)[13～15]。

微絨毛在正常足月胎盤中主要分布于絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞的游離面，且大多數(shù)形態(tài)正常，與游離面平行排列，其主要作用是與外界進(jìn)行物質(zhì)交換。有研究表明，微絨毛直接影響胎盤與胎兒之間營養(yǎng)物質(zhì)的攝取及代謝物的排泄，一旦其大小、形態(tài)、數(shù)目出現(xiàn)明顯變化，將不利于胎兒的正常生長[16]。本研究通過電鏡對三組胎盤微絨毛的體視學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，GDM并發(fā)巨大兒組的密度參數(shù)及形狀參數(shù)均低于正常巨大兒組與對照組，而分布參數(shù)高于正常巨大兒組與對照組，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。分析原因：GDM并發(fā)巨大兒孕婦絨毛發(fā)育不成熟，造成物質(zhì)交換面積減少，進(jìn)而影響胎盤的正常功能，更嚴(yán)重者引起孕婦及胎兒的代謝異常，因此造成了微絨毛的形態(tài)學(xué)及體視學(xué)參數(shù)的改變[18]。

合體細(xì)胞基底膜與毛細(xì)血管基底膜均是血管合體膜的重要組成部分，是胎盤物質(zhì)交換的重要屏障。既往有學(xué)者指出，滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚是胎盤老化的表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，GDM并發(fā)巨大兒組的合體細(xì)胞基底膜平均厚度、毛細(xì)血管基底膜平均厚度均高于正常巨大兒組與對照組，提示GDM合并巨大兒產(chǎn)婦的胎盤有毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)改變，增加了物質(zhì)滲透距離，從而導(dǎo)致物質(zhì)交換能力下降。

本研究電鏡掃描檢查結(jié)果顯示，GDM合并巨大兒組胎盤組織的絨毛表層分布有扁平狀單層排列的合體滋養(yǎng)細(xì)胞，其游離面的微絨毛疏密不均，主干及分支均有不同程度破損、斷裂，且個(gè)別標(biāo)本可見局部微絨毛缺損、變性、增生等變化；合體細(xì)胞細(xì)胞核大小不均、形態(tài)不一，胞質(zhì)內(nèi)的線粒體有明顯形態(tài)學(xué)變化，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池?cái)U(kuò)張呈空泡樣或蜂窩狀，壓迫胞核變形，核糖體數(shù)目豐富，糖原顆粒聚集；毛細(xì)血管內(nèi)有多個(gè)泡狀突起形成，管腔內(nèi)明顯狹窄，血管壁有小指狀突起，表面不光滑；且在其內(nèi)部存在大量碳水化合物及脂質(zhì)等沉積，致基底膜不均勻增厚、分層。上述這些胎盤超微結(jié)構(gòu)改變特征與缺血缺氧時(shí)胎盤的改變情況幾乎一致，一方面反映GDM產(chǎn)婦胎盤細(xì)胞存在缺氧現(xiàn)象，是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生的重要原因;另一方面也表明GDM并發(fā)巨大兒產(chǎn)婦胎盤的細(xì)胞代謝功能不活躍，其物質(zhì)交換、代謝、分泌激素、防御及合成功能明顯減退，極大影響胎兒的正常生長發(fā)育。