韋周慧

（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 柳州，545002）

肺結核的病理改變包括滲出、增生和干酪樣壞死，肺組織破壞和壞死常同時進行。隨著肺實質和肺間質的不斷破壞，會導致結構性肺病，即繼發(fā)性支氣管擴張、蜂窩肺、多發(fā)性肺大泡、肺實變、纖維空洞性肺結核、結核性毀損肺等病理變化，尤其是纖維空洞性肺結核、結核性毀損肺結核患者肺組織破壞嚴重，雙側或單側出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維組織增生，肺功能嚴重受損，患者生活質量明顯下降[1-2]?；颊叩纳尜|量可直接或間接影響診療配合程度和病情轉歸[3]。呼吸功能訓練作為新型非藥物治療方法，可發(fā)揮提高機體活動耐力、減輕呼吸困難、提高機體免疫力的臨床作用[4-5]。近年來，其在肺結核患者康復訓練中的臨床應用研究逐漸增多并顯現(xiàn)出獨有優(yōu)勢，本文針對呼吸功能訓練在肺結核患者中的臨床應用研究進展進行綜述。

1 呼吸功能訓練

1.1 呼吸功能訓練的概念與作用 肺康復干預是一種新型的非藥物干預模式，其通過多學科、綜合性的干預措施改善患者的肺功能。其中營養(yǎng)評估和支持治療是肺康復干預的基石，改善患者的營養(yǎng)能減少營養(yǎng)不良對患者生活質量的影響。呼吸功能訓練是主要的改善措施，呼吸和運動鍛煉能夠有效的糾正患者的肺部缺氧情況，增強呼吸肌的強度，加快肺功能的恢復[6]，并且呼吸功能訓練無創(chuàng)無痛，簡單方便，無需任何額外開支，容易被患者接受，因此有些學者建議把呼吸訓練作為多種疾病恢復階段早期主要的鍛煉方法，并可作為其他康復方法的輔助措施[7]。

1.2 呼吸功能訓練的分類 腹式呼吸是中國傳統(tǒng)養(yǎng)生學中常用的呼吸訓練方法，也稱為調(diào)息訓練，即有意識地延長吸、呼氣時間，以腹式呼吸為主進行慢的、深的、有規(guī)律的呼吸訓練，以實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)[8]。腹式呼吸訓練方法：患者取舒適體位，全身放松，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。吸氣時膈肌下降腹部、外凸、呼氣時膈肌上升、腹部內(nèi)凹。呼吸時可讓患者兩手置于肋弓下，要求呼氣時明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時則要感覺肋弓向外擴展。有時需要用雙手按壓肋下和腹部，促進腹肌收縮，使氣呼盡[9]。腹式呼吸的原理：腹式呼吸訓練又稱膈式呼吸訓練。膈肌是主要呼吸肌，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病患者，如COPD患者，膈肌受過度膨脹肺的擠壓而下降，膈面變平坦，活動度減弱，膈肌收縮的效率降低，嚴重者膈肌無力，出現(xiàn)胸腹矛盾性吸氣運動。這些患者的呼吸運動被迫由肋間肌和輔助呼吸肌(斜方肌、胸鎖乳突肌)來負擔，變成胸式呼吸。因為胸廓的擴張度小，輔助肌肉又容易疲勞，故胸式呼吸的效果比腹式呼吸差。腹式呼吸鍛煉的目的是增強膈肌的收縮能力和效率，變患者的胸式呼吸為腹式呼吸。腹式呼吸鍛煉的關鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。呼氣時，腹肌收縮幫助膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量；吸氣時，膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量。腹式呼吸運動時，盡可能減少肋間肌等輔助呼吸肌的無效勞動，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能。

縮唇呼吸訓練方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，呼氣時縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，以能輕輕吹動面前30cm的白紙為適度[10]?？s唇呼吸可配合腹式呼吸一起應用。縮唇呼吸訓練的原理：縮唇緩慢呼氣，可產(chǎn)生2～5cmH2O的阻力。縮唇呼氣與非縮唇呼氣相比，氣道的等壓點更向氣道遠端推移，其次可防止呼氣時小氣道陷閉和狹窄，有利于肺泡氣排除；呼氣時間的延長也有利于肺內(nèi)氣體充分排出，防止氣道陷閉[11]。

對抗阻力呼吸訓練方法：主要用于延長呼氣或吸氣時間，促進氣體從肺泡內(nèi)排出，減少肺內(nèi)殘氣量?；颊吆魵鈺r自己收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣囊呼吸和發(fā)聲呼吸等方法，增加呼氣時的阻力，使支氣管內(nèi)保持一定的壓力。對抗阻力呼吸訓練的原理：對抗阻力呼吸訓練可以延緩呼氣，使氣流下降，提高氣管內(nèi)壓，防止支氣管和小支氣管過早壓癟。有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，改善通氣/血流比例失調(diào)，功能殘氣量減少，從而減少功能殘氣量對吸入的新鮮空氣的稀釋，增加肺泡二氧化碳分壓，從而改善氣體交換，改善患者的通氣功能[12]。

全身性呼吸體操：全身性呼吸體操指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合在一起的鍛煉方法，呼吸氣功等也屬于此列。全身性呼吸體操的原理：鍛煉還可使肺通氣量增加，呼吸肌做功能力增強，用力呼氣后肺泡內(nèi)殘存氣量減少，肺泡膨脹程度減輕；鍛煉可以改善呼吸類型，提高呼吸效率，增加患者四肢肌肉力量，改善因慢性呼吸疾病而引起的骨骼肌功能障礙；可以改善患者對體力活動的恐懼和焦慮心理，增強鍛煉信心，因而有利于提高運動水平。

各種呼吸訓練器的應用：隨著呼吸訓練的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了各種呼吸訓練器，如膈肌起搏器，經(jīng)體外膈肌起搏器治療可使潮氣量明顯增加，X線下可見膈肌移動明顯增加，同時使耐力低的膈肌纖維轉變?yōu)榫哂锌蛊谧饔玫睦w維。此種方式適合病情較重，不能或不愿意參加前種鍛煉方式的患者。

2 呼吸功能訓練在肺結核患者中的應用

2.1 在肺結核手術后患者的臨床應用 肺結核病的外科手術率已明顯降低，但仍有少數(shù)患者因持續(xù)排菌、化療失敗或伴有不可逆病變，需及時實施手術治療，以促使疾病早日轉復。然而，受手術創(chuàng)傷的影響，多數(shù)患者術后可出現(xiàn)傷口疼痛，給咳嗽、呼吸、排痰等功能帶來了極大的影響，不僅提高了并發(fā)癥發(fā)生率，同時也不利于預后[13]。武玉蘭[14]將肺結核手術患者在常規(guī)護理基礎上給予呼吸功能鍛煉、咳嗽排痰干預，結果患者術后PaO2、SaO2水平明顯提高，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，由此得出結論呼吸功能訓練、咳嗽排痰及臨床護理措施有利于肺結核手術后患者肺葉復張，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，保障手術質量。

2.2 在老年肺結核患者的臨床應用 老年肺結核病例逐年增加，這是由于老年人通常合并多種基礎疾病，肝腎功能有不同程度減退，因此服用抗結核藥物后可能出現(xiàn)消除延緩、血藥濃度過高，導致一系列不良反應而無法耐受；為了減輕不良反應，藥物就需要減量，低于常規(guī)劑量的治療有可能會在一定程度上影響預后。翟妞榮[15]將簡易呼吸體操應用于老年肺結核患者康復訓練上，不僅激發(fā)了患者對呼吸功能鍛煉的興趣，鞏固了長期堅持的效果，贏得患者的滿意；同時由于護患共同參與，增加護患感情，融洽護患關系，促進和諧氛圍。

2.3 在住院肺結核患者的臨床應用 呼吸功能訓練和有氧運動都是肺康復訓練的重要組成部分，其中呼吸功能鍛煉是集腹式呼吸、容量、阻力呼吸為一體的訓練方法，能夠改善患者的癥狀體征、肺功能、日常運動耐力等。曾華志，劉洪濤，等[16]，對45例肺結核患者實施肺康復訓練，包括呼吸鍛煉、有氧運動訓練、有效的咳嗽和排痰訓練。干預12周后，測評患者肺功能、動脈血氣分析、生活質量。結果FEV1、FEV1/FVC、6min步行距離顯著提高，PaO2、顯著升高、PaCO2顯著降低，生活質量總分及各維度評分提高。由此證明肺康復訓練能夠顯著改善肺結核結構性肺病患者的缺氧和二氧化碳潴留，改善肺功能和運動耐量，提高患者生活質量。

3 小結

本文介紹了幾種呼吸功能訓練的概念、分類、實施，總結了呼吸功能訓練在肺結核患者康復中的臨床應用。呼吸功能訓練無創(chuàng)無痛，簡單方便且無需任何額外開支，具有臨床意義和實用價值，可作為疾病康復期和圍手術期的常規(guī)護理，是一種重要的護理干預手段。把呼吸功能訓練納入到肺結核患者康復的實踐中，幾乎已是學者們的共識。同時由于其機制研究有限，在療效評價和生理學指標檢測上也有待補充，所以在適應證、訓練量和強度上還不明確，因此還需進一步探索。呼吸功能訓練的意義就在于通過指導患者練習，使患者建立有效的呼吸型態(tài)，其重點是健康教育，在此過程中，護士配合醫(yī)療工作的同時，完全可以更好地發(fā)揮主動性，體現(xiàn)護理工作的獨立職能。