秦元梅，董倩，劉姝，鐘遠，楊巧芳

（1.河南中醫(yī)藥大學護理學院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南省人民醫(yī)院阜外華中心血管病醫(yī)院 護理部，河南 鄭州 450003）

0 引言

隨著老齡化進程的不斷發(fā)展，老年患者住院治療比例越來越大，靜脈輸液是臨床上常見的護理操作之一，而輸液外滲是老年患者輸液時容易遇到的難題，發(fā)生率較高[1]。其主要是指在靜脈輸液時，所輸?shù)乃幬锝?jīng)輸液血管滲出或漏出，進入周圍組織，常見的輸液外滲表現(xiàn)包括：腫脹、局部發(fā)熱、發(fā)涼、疼痛等。

輸液外滲影響輸液進程，不僅導致延長治療時間，還加重了患者的經(jīng)濟負擔，增加了患者的痛苦，而且嚴重的外滲還可以導致肢體壞死，最終造成醫(yī)療事故[2]。因此，采取有效的護理措施預防老年患者輸液外滲，并對外滲情況做到及時處理，對老年患者意義重大。

1 靜脈輸液外滲發(fā)生的常見原因

1.1 患者因素

老年患者皮膚缺乏彈性，血管容易滑動且相對較脆，甚至存在不同情況的血管硬化，較易出現(xiàn)血管壁狹窄、靜脈回流不暢、穿刺后回血慢等，增加了穿刺難度。而且老年患者大多為慢性病患者，由于長期治療，部分血管營養(yǎng)障礙等，易導致血管通透性增加，出現(xiàn)輸液外滲[3]，例如老年糖尿病患者，由于體內(nèi)糖類物質(zhì)代謝紊亂，微血管出現(xiàn)循環(huán)障礙等；老年癌癥患者在接受化療時，反復使用刺激性藥物導致靜脈血管硬化或脆弱等都易引起靜脈輸液外滲。老年患者輸液時常須更換體位，翻身、坐起等活動出現(xiàn)輸液器難以固定也易導致輸液外滲；另部分老年患者意識不清，自我控制能力不足或在輸液時未得到有效看護也增加了外滲的幾率[4]。

1.2 治療因素

患者在治療時出現(xiàn)輸液時間過長、輸液量大、速度過快等都會造成輸液外滲。老年慢性病患者常選用靜脈留置針穿刺，以減少穿刺次數(shù)，但靜脈留置針在使用過程中除輸液外還需封管、連接輸液泵，其留置時間過長、汗液污染等原因也易造成輸液外滲[5]。

1.3 藥物因素

各個藥物對應的濃度、酸堿度、滲透壓等，在一定情況下也會相應的刺激血管，例如多巴胺是常見的外滲高危藥物，化療藥物、甘露醇等屬刺激性較大的藥物，當藥物的作用使得血管內(nèi)淤血、壓力增高時則出現(xiàn)輸液時外滲[6]。此外，藥物溫度過低時易導致局部血管痙攣，引起外滲，因此藥物輸注時要注意溫度不可過低，可適當加溫[7]。

1.4 護理人員因素

護理人員在穿刺之前應對患者進行相應的健康宣教[8]，穿刺技術(shù)主要由護理人員實施，部分護理人員可能會缺乏臨床操作經(jīng)驗、出現(xiàn)穿刺不熟練、血管、穿刺部位選擇不當?shù)痊F(xiàn)象，導致反復穿刺，最終引起血管機械性的損傷[9]。在靜脈輸液時，輸液器材選擇不當、輸液貼固定不牢固、錯誤的拔針及按壓方法等都會造成輸液外滲。采用藥物推注方法時，血管內(nèi)壓力驟然升高也易造成輸液外滲。在輸液的過程中，護理人員未嚴格執(zhí)行巡視制度，對輸液患者缺乏及時的巡視或?qū)υ缙谕鉂B情況缺乏正確處理也是重要的因素[10]。

1.5 環(huán)境因素

患者夜間輸液、溫濕度不適宜也易造成輸液外滲[11]。科室管理上缺乏健全的監(jiān)管體系，在發(fā)生外滲時缺乏專業(yè)處理方法的指導也是造成輸液外滲發(fā)生率高的常見因素。

2 規(guī)范化靜脈輸液措施

2.1 護理人員規(guī)范化

①護理人員在輸液前應充分了解患者的病情、皮膚及藥物使用情況，根據(jù)情況選擇合適的輸液器、輸液貼。②在輸液時應嚴格執(zhí)行三查七對制度、無菌操作原則，將經(jīng)驗和所學專業(yè)知識相結(jié)合，穿刺部位原則上需遵循“先遠端后近端，先細后粗”的原則，避開關(guān)節(jié)、瘢痕、硬結(jié)處，特殊藥物則優(yōu)先選擇手背部粗直、彈性好的血管，根據(jù)輸注要求選擇最合適的輸液部位[12]。③在確認輸注成功后應使用合適的膠帶固定輸液器，防止輸液器意外滑脫造成外滲。合理調(diào)節(jié)輸液器的滴速，禁止患者自行調(diào)整。④在患者整個輸液期間，責任護士要嚴格落實巡視制度，實施責任制巡視，主動詢問患者有無不適，對意識不清的患者、無陪護患者及輸注特殊藥物的患者增加巡視次數(shù)，必要時可連接輸液報警器或在輸液管上做明顯標識，以便及時發(fā)現(xiàn)輸液外滲。⑤如若發(fā)現(xiàn)藥物外滲，應立即拔針，并根據(jù)輸液處皮膚情況和使用藥物情況進行合理且迅速的處理[13]。

2.2 科室管理規(guī)范化

①加強靜脈輸液知識和技能的培訓、考核[14]。定期對基礎護理學中相關(guān)靜脈輸液的理論知識、科室內(nèi)常用藥物的特點、注意事項、藥物外滲情況早期識別、不同藥物外滲的處理方法、外滲的風險、患者健康教育等知識進行系統(tǒng)的培訓和考核。②定期舉行操作技能考試和競賽，在考試和競賽中提高護理人員的穿刺成功率，賽后就如何提高穿刺成功率的方法進行討論，并統(tǒng)一規(guī)范。③成立品管圈小組[15]，設立輸液外滲不良事件上報系統(tǒng)，對靜脈輸液外滲病例展開討論、交流并總結(jié)，通過案例分析、經(jīng)驗總結(jié)來降低輸液外滲發(fā)生率[16]。并組織觀看外滲相關(guān)警示報道，以此來進一步的提高護理人員外滲風險防范意識[17]。④成立科研小組，不斷進行輸液相關(guān)知識的更新，學習最佳的循證經(jīng)驗并科學的運用到臨床中，積極有效的解決輸液相關(guān)外滲問題[18]。

2.3 患者規(guī)范化健康教育

住院患者大多缺乏了解輸液相關(guān)的注意事項，因此，加強對患者的健康教育尤為重要[19]。護理人員可以采用以下的宣教方法：①入院時添加科室公眾號或責任護士微信，通過線上發(fā)布靜脈輸液的相關(guān)知識，包括正確的輸液姿勢、正確的按壓方法及其他知識，考慮到老年患者較少使用微信，此舉可由其家屬參與。②制作靜脈輸液健康教育宣傳冊，內(nèi)容包含如何識別輸液外滲以及發(fā)現(xiàn)外滲時應如何反應等內(nèi)容[20]。③每次輸液時對老年患者進行面對面及時的健康教育和指導，向患者講述輸液過程中出現(xiàn)不良反應時的表現(xiàn)，以及如何識別及自我護理，告知患者輸液時正確擺放肢體、正確按壓的重要性。通過常態(tài)化的健康宣教，將提高輸液患者對輸液不良反應情況的了解，并在一定程度上減少外滲的幾率。④針對輸液外滲高風險患者，增加其心理指導，對患者給予充分的關(guān)懷，換位考慮患者的個人感受，促使患者積極配合治療和護理。

3 規(guī)范化措施應用及創(chuàng)新

曾艷[21]等建立醫(yī)護合作團隊，規(guī)范化輸液管理，有效地減少了滲漏性損傷的發(fā)生；湯娟[22]等針對老年患者的血管特征，在穿刺時由操作者手握患者手指，拇指置于手背血管處拉緊穿刺血管，患者不必握拳，此方法經(jīng)改良后明顯提高穿刺成功率，降低了輸液外滲的發(fā)生率；虞舒[23]對門診輸液大廳的老年患者采用規(guī)范化的輸液措施，從輸液前、中、后三個階段進行干預，結(jié)果證明輸液外滲率可明顯降低。劉曉卉[24]等在規(guī)范化使用靜脈留置針時，使用創(chuàng)新的手指操對外滲、靜脈炎等不良反應進行干預，效果良好。針對膠帶固定不良導致的輸液外滲，何金[25]等發(fā)明輸液固定托，提高穿刺成功率和患者的舒適度的同時減少了滲出的發(fā)生率。謝麗媚[25]創(chuàng)新了由高分子凝膠制成的新型輸液夾板，應用于老年患者可有效防止藥物外滲、針頭脫出或移位等。

4 小結(jié)

老年患者為臨床住院的主要人群，其輸液外滲率明顯高于其他群體，因此降低老年患者輸液外滲的風險為臨床工作的重點，不能掉以輕心[27]。通過分析老年患者靜脈輸液外滲情況發(fā)生的主要原因，總結(jié)如何采取規(guī)范化的防范和干預措施，建立高危外滲風險患者的識別機制等可降低外滲情況的發(fā)生率，并減少對患者造成的不必要傷害。輸液外滲發(fā)生率的下降可有效的緩解老年患者的痛苦，有利于提升患者對護理服務的滿意度[28]。在醫(yī)療技術(shù)不斷向前發(fā)展的今天，護理人員需要不斷地學習、更新靜脈輸液知識，提高靜脈輸液等技術(shù)水平，掌握創(chuàng)新有效的輔助方式來幫助老年患者減少輸液外滲等不良情況的發(fā)生。