魏孔星，裴建花，胡杰亮，李文濤，陳力援，周保軍，高富軍

（甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

0 引言

肱骨髁上骨折是嬰幼兒肘部最為常見(jiàn)的骨折，約占肘部骨折的75%[1-2]。此類骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥有血管損傷、神經(jīng)損傷、WolKmann 缺血攣縮、骨化性肌炎以及肘內(nèi)外翻畸形等[3-4]。臨床上常常根據(jù)Gartland 分型指導(dǎo)肱骨髁上骨折的治療，對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型肱骨髁上骨折AAOS 指南建議C 臂透視下閉合復(fù)位克氏針固定[5-6]，少數(shù)難復(fù)性骨折采用C 臂透視輔助下切開(kāi)復(fù)位克氏針固定[7]。然而如何縮短手術(shù)時(shí)間、減少射線暴露，促進(jìn)骨折復(fù)位固定，是臨床醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題，特別是對(duì)于低齡嬰幼兒，由于骨化中心不完全，在C 臂透視下常?？床磺骞钦鄱说囊莆磺闆r。自2016 年9 月至2019 年3 月，我科對(duì)嬰幼兒肱骨髁上骨折采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組47 例，男40 例，女7 例，年齡9 個(gè)月至3 歲，肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ型18 例、Gartland Ⅲ型29 例，全部病例均為閉合性，受傷當(dāng)日就診入院，10 h 內(nèi)急診手術(shù)。骨折納入標(biāo)準(zhǔn)：排除Gartland I型骨折、神經(jīng)、血管損傷癥狀患兒。

1.2 治療方法

患兒就診時(shí)已告知禁食水，完善檢查，明確診斷后即行石膏臨時(shí)固定。排除手術(shù)禁忌，急診于全身麻醉下行手術(shù)治療。麻醉成功后，上臂根部備用止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，采用7～14 MHz 變頻高頻探頭，超聲探頭無(wú)菌套包扎，患肢外展于側(cè)臺(tái)，B 超實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下評(píng)估骨折端移位方向及重疊情況，同時(shí)探查肱動(dòng)、靜脈血流情況。第一步，助手借助止血帶阻擋穩(wěn)定患肢近端及肩關(guān)節(jié)助手行對(duì)抗?fàn)恳?，掌面向上，術(shù)者行伸直位牽引1～2 min，糾正重疊及側(cè)方移位畸形；觀察肘關(guān)節(jié)攣縮腫脹程度有所緩解。第二步，待肘關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛后，術(shù)者一只手繼續(xù)持續(xù)牽引，另一只手握住患肢上肢近端進(jìn)一步矯正骨折端尺偏或橈偏畸形，觀察提攜角糾正；此時(shí)助手使用超聲探頭于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)探查骨皮質(zhì)高回聲延續(xù)良好，無(wú)高回聲延續(xù)性中斷及臺(tái)階征像。第三步，術(shù)者極度屈肘位重建肘關(guān)節(jié)前傾角并穩(wěn)定骨折端；超聲探頭于肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)探查骨皮質(zhì)高回聲延續(xù)性良好。第四步，在動(dòng)態(tài)超聲輔助下，以肱骨外上髁最突處作為進(jìn)針點(diǎn)，與肱骨縱線分別呈60°、45°，鉆入2 枚直徑為1.6 mm 或1.8 mm 的克氏針，經(jīng)骨折斷端至近折端骨皮質(zhì)；超聲確定尺神經(jīng)位置，以肱骨內(nèi)上髁最突處略向前作為進(jìn)針點(diǎn)，與肱骨縱軸線呈40°～45°，鉆入1 枚直徑為1.6 mm 的克氏針，經(jīng)骨折斷端至近折端骨皮質(zhì)；C 型臂透視確定骨折對(duì)位、對(duì)線良好，前傾角、Baumann 角正常范圍，克氏針位置良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。剪短針尾、折彎，留于皮外，包扎，長(zhǎng)臂功能位石膏托固定于屈肘位60°～90°。術(shù)后3～5 d 更換管形石膏；術(shù)后4 周去除石膏，復(fù)查X線片，視骨痂生長(zhǎng)情況于4～6 周取出克氏針，并指導(dǎo)其功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間15～30 min；術(shù)中骨折復(fù)位無(wú)需X 線輔助，復(fù)位固定后X 線曝光1～2 次；住院時(shí)間4～5 d。47 例均獲得隨訪，時(shí)間6～24 個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間3～4 周。采用Flynn 臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：丟失提攜角和丟失屈伸功能0°～5°為優(yōu)，44例；5°～10° 為 良，2 例；10°～15° 為 可，1 例；＞15°為差，無(wú)；優(yōu)良率為97.9%。術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥、血管損傷、WolKmann 缺血攣縮、骨化性肌炎以及肘內(nèi)外翻畸形等。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折治療現(xiàn)狀

目前對(duì)于兒童肱骨髁上骨折，Gartland I 型通常采用屈肘石膏固定治療。Gartland Ⅱ型和Gartland Ⅲ型常采用克氏針內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法有閉合復(fù)位交叉內(nèi)固定術(shù)，肘關(guān)節(jié)前方、后方或者外側(cè)切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。在諸多的手術(shù)方式中，實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位，術(shù)者都要多次借助X 射線的曝光來(lái)完成操作，即使是復(fù)位技巧比較嫻熟的操作者來(lái)說(shuō)，在復(fù)位和植入克氏針的過(guò)程中，也無(wú)法避免患兒X射線的暴露。

3.2 本方法優(yōu)點(diǎn)

嬰幼兒Gartland Ⅱ型及Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲輔助下骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，不僅有利于術(shù)者直視下操作，更可以在較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)無(wú)射線全方位下反復(fù)多角度監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位情況，為判斷骨折的受傷機(jī)制及分型提供幫助，縮短了手術(shù)時(shí)間。本組手術(shù)方式，采用了動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)，即使是初學(xué)者，在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)之后，也不需進(jìn)行復(fù)位透視，在手法復(fù)位結(jié)合超聲輔助實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)也不再需要反復(fù)擰轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)、折頂?shù)仁址▏L試性復(fù)位，這樣不僅明顯縮短了手術(shù)復(fù)位時(shí)間，而且有效避免了因?yàn)榉磸?fù)復(fù)位而導(dǎo)致周圍軟組織的再損傷，以及神經(jīng)血管損傷，為骨折術(shù)后良好的愈合提供條件，特別是對(duì)于年齡較小的嬰幼兒，由于骨化中心不完全，骨折后不能通過(guò)X 線清晰的觀察到骨折斷端移位的情況，相對(duì)于常規(guī)閉合復(fù)位克氏針固定的傳統(tǒng)方法，不僅大大減少了X線曝光次數(shù)，而且有效避免了內(nèi)側(cè)交叉進(jìn)針時(shí)尺神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[8]，明顯縮短了手術(shù)復(fù)位操作時(shí)間。本組47 例患者均采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲輔助下骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后采用Flynn 臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率為97.9%。

3.3 手術(shù)復(fù)位要點(diǎn)

①術(shù)前根據(jù)受傷機(jī)制及X 線片評(píng)估肱骨髁上骨折的分型，伸直型還是屈曲型，遠(yuǎn)折端橈偏還是尺偏、旋前還是旋后，是選擇手法復(fù)位的基礎(chǔ)。②麻醉成功后，手法復(fù)位時(shí)，B 超再次無(wú)創(chuàng)定位，從伸直位至屈肘位牽引復(fù)位，橈偏或尺偏畸形矯正同時(shí)進(jìn)行。肱骨內(nèi)側(cè)有隆起的內(nèi)上髁、遠(yuǎn)端軟骨關(guān)節(jié)面突起緣及中間凹陷的尺神經(jīng)溝，B 超影像形似馬鞍，稱“馬鞍征”，可探測(cè)到低回聲的尺神經(jīng)。肱、尺關(guān)節(jié)后方通過(guò)鷹嘴正中的矢狀切面可出現(xiàn)衡定的“對(duì)勾征”[9]。③屈肘位穩(wěn)定骨折斷端：骨折初始位伸直型時(shí)，前方軟組織損傷，后方軟合頁(yè)完整；骨折初始位屈曲型時(shí)，后方軟組織損傷，前方軟合頁(yè)完整[10]；手法復(fù)位時(shí)，充分利用軟合頁(yè)阻擋復(fù)位，前方對(duì)抗肱肌、肱二頭肌和肱橈肌，后方對(duì)抗肱三頭肌。尺偏時(shí)前臂需旋后位極度屈肘、并打開(kāi)手掌固定，即大拇指指向尺側(cè)，使得前臂伸肌群及屈肌群于緊張狀態(tài)；當(dāng)骨折初始位橈偏時(shí)，前臂需中立位極度屈肘固定，即大拇指指向橈側(cè)，使得前臂伸肌群于松弛狀態(tài)，屈肌群于緊張狀態(tài)。④高頻超聲探頭探查骨折高回聲延續(xù)性良好，首先使用直徑為1.6 mm的克氏針以肱骨外上髁最突處作為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)骨折斷端至近折端骨皮質(zhì)，出現(xiàn)阻擋感后再次明顯突破落空感，即表明復(fù)位良好，克氏針固定可靠，可繼續(xù)行加固、防旋轉(zhuǎn)克氏針鉆入，一般選擇橈側(cè)2 根，尺側(cè)1 根交叉固定[11-13]。

3.4 注意事項(xiàng)

在骨折閉合復(fù)位克氏針固定治療方面，有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①嬰幼兒肱骨髁上骨折多為骨骺滑脫骨折，單純憑借X 線檢查，由于骨化中心不全、骨骺無(wú)法顯示，對(duì)于初學(xué)者很難準(zhǔn)確診斷，而超聲檢查可以準(zhǔn)確顯示骨骺移位情況，避免了因?yàn)檎`判而產(chǎn)生的多次復(fù)位。患肢根部敷止血帶，一方面?zhèn)溥x切開(kāi)復(fù)位時(shí)使用；另一方面有效復(fù)位對(duì)抗阻擋牽引，且可防止復(fù)位時(shí)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位。②避免多次反復(fù)肘關(guān)節(jié)手法復(fù)位，減少肘關(guān)節(jié)周圍軟組織再損傷的發(fā)生，及其致使肘部水腫加重，肘部水泡生成、感染，以及引起的骨筋膜室綜合征、血管損傷、WolKmann缺血攣縮等并發(fā)癥。③遠(yuǎn)折端的旋轉(zhuǎn)及尺偏是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及骨折不愈合的主要原因，術(shù)中糾正旋轉(zhuǎn)成角及尺偏移位，同時(shí)恢復(fù)前傾角、Baumann 角，以有效避免肘內(nèi)翻及骨折不愈合的發(fā)生[14]。④肱骨內(nèi)上髁進(jìn)針行交叉內(nèi)固定時(shí)，容易醫(yī)源性損傷尺神經(jīng)，進(jìn)針時(shí)需左手拇指指腹按壓尺神經(jīng)溝，并向后輕微滑動(dòng)，拇指尖頂住內(nèi)上髁最突出，保護(hù)尺神經(jīng)并于指尖所頂位置周圍進(jìn)針，利用超聲監(jiān)測(cè)進(jìn)一步確定尺神經(jīng)位置，可避免尺神經(jīng)損傷。⑤手術(shù)完畢即行石膏托固定、術(shù)后3～5 d 更換管形石膏；期間觀察肘部腫脹情況及是否存在感染跡象；待術(shù)后5 d 左右患肢腫脹程度緩解，管型石膏敷貼滿意，以達(dá)到簡(jiǎn)單內(nèi)固定，堅(jiān)強(qiáng)外固定的目的。⑥術(shù)后4 周去除石膏，復(fù)查X 線片，視骨痂生長(zhǎng)情況于4～6 周拔除克氏針，并指導(dǎo)其功能鍛煉，不可強(qiáng)行屈伸肘關(guān)節(jié)[15]。

關(guān)于動(dòng)態(tài)超聲的應(yīng)用，有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①熟練的肌骨超聲診斷水平和操作技能是監(jiān)測(cè)骨折斷端復(fù)位及實(shí)現(xiàn)術(shù)中X 線“零”輻射的保證，才能有效的縮短肱骨髁上骨折閉合手術(shù)復(fù)位的時(shí)間。②超聲診斷技術(shù)雖然容易掌握，但術(shù)者準(zhǔn)確的判斷骨折受傷機(jī)制及骨折分型和熟練的骨折手法復(fù)位技巧同樣需要大量的臨床病例積累。③整個(gè)手術(shù)過(guò)程需要助手的操作和協(xié)助，對(duì)于前傾角糾正情況不能確定時(shí)，可行C 型臂透視確定。④嬰幼兒肱骨髁上骨折閉合復(fù)位可以在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下有效完成，避免了患兒及術(shù)者的射線暴露。

4 總結(jié)

總之，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療嬰幼兒肱骨髁上骨折具有：易掌握、學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、避免醫(yī)患術(shù)中X 線輻射、避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可獲得滿意臨床療效。該治療方式是一種經(jīng)濟(jì)、安全可行的手術(shù)方式，值得在臨床上推廣應(yīng)用。