房宗寶

（梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科 廣東 梅州 514011）

曾勝主任中醫(yī)師從事中醫(yī)教研工作30 余年，臨床中，他擅長使用中醫(yī)藥治療肺系疾病，對治療“肺脹”方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并取得顯著的臨床效果。本人有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，得到導(dǎo)師的悉心教導(dǎo)，獲益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療“肺脹”經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.對“肺脹”病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 肺脾氣虛是主要病因

肺脹是在多種慢性肺系疾患，遷延不愈日久發(fā)展而來的，初起病位在肺[1]。肺主氣，主一身宗氣及呼吸之氣。《素問·五臟生成》篇曰：“諸氣者，皆屬于肺?！薄睹麽t(yī)指掌》曰：“夫肺為五臟華蓋，主持諸氣，所以通榮衛(wèi)，統(tǒng)脈絡(luò)，合陰陽，升降出入，營運(yùn)不息，循環(huán)無端。”肺位于胸中，位置最高，故有“華蓋”之稱，其開竅于鼻，主皮毛，與外界氣體相同，因此容易首先受六淫等外邪侵襲，故又稱為“嬌臟”。由于久病體虛，肺氣虛弱，肺病日久、子盜母氣導(dǎo)致肺脾兩虛[2]。肺氣虛弱，通調(diào)水道失司，津液無以輸布；脾氣虛弱，水液無以運(yùn)化，水液代謝紊亂，聚濕成痰，痰濁潴留，肺氣壅滯，久而肺氣脹滿不能斂降，發(fā)為肺脹。因此肺脾氣虛為肺脹的主要病因。肺為氣之主，腎為氣之根，肺病日久不愈，傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權(quán)，則氣短不續(xù)，動則益甚。肺與心脈相通，肺氣佐心運(yùn)行血脈，肺虛治節(jié)失司，氣滯血瘀，血瘀肺脈，日久則導(dǎo)致心脈瘀滯、心陽虛損，痰飲潴留益甚，溢于四肢，甚至凌心射肺、蒙閉心竅，并發(fā)水腫、心悸、喘脫、昏迷等證，則病情危怠[3]。

1.2 痰濁、瘀血是主要病理因素

痰濁、瘀血不僅是肺脹的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是肺脹病機(jī)演變過程中的主要病理因素?！兜は姆āた人浴氛J(rèn)為“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！敝赋龇蚊浀陌l(fā)病因素跟痰濁、瘀血密切相關(guān)。痰的生成，初始為肺氣虛弱，肺衛(wèi)不固，外邪侵襲，肺失宣肅，津液無以輸布而成。隨著病程進(jìn)展，遷延難愈，日久肺病及脾，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，聚而成痰，上貯于肺，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。而瘀血的產(chǎn)生同多種因素相關(guān)，如肺朝百脈、主治節(jié)，肺氣虛，不能助心治理調(diào)節(jié)全身之氣血，氣虛不能運(yùn)血，氣血瘀滯日久而成瘀血；痰濁阻肺，肺失宣降，氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行阻滯而成瘀血；長期咳喘遷延不愈，肺絡(luò)受損，絡(luò)脈損傷則氣血運(yùn)行不暢而成瘀血。因此，在肺脹病機(jī)演變過程中，痰濁、瘀血兩者的產(chǎn)生，均與氣血運(yùn)行障礙以及臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。同時(shí)，痰濁、瘀血又互為因果，互相影響。一般而言，肺脹的早期表現(xiàn)以痰濁為主，繼而痰瘀并見，臨床表現(xiàn)可以咳嗽、咳痰、喘促等痰象為主，也可以心慌、唇甲紫紺、舌紫暗等瘀象為主。因此，痰濁、瘀血是肺脹的主要病理因素。

1.3 虛實(shí)并存是主要病機(jī)特點(diǎn)

在肺脹的病機(jī)演變過程中，始終存在本虛以及標(biāo)實(shí)兩個方面，一方面為肺、脾、腎等臟虛損表現(xiàn)，另一方面為痰濁、瘀血標(biāo)實(shí)表現(xiàn)。肺脹早期以氣虛或者氣陰兩虛為主，主要以肺脾氣虛、肺腎氣虛或肺腎氣陰兩虛表現(xiàn)。隨著疾病進(jìn)展、遷延不愈，肺失治節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)難除，以致氣損及陽，氣虛不能生血，日久導(dǎo)致氣血陰陽俱損，累及心肝兩臟，表現(xiàn)為肝腎陰虛，甚至心陽暴脫、昏迷等證。痰濁、瘀血既是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是正氣虛損進(jìn)一步加重的致病因素。痰瘀交阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，三焦氣機(jī)不利，氣血無以生化，臟腑無以濡養(yǎng)，水津不能四布，五經(jīng)不能并行，加重了肺脹氣虛、陽虛、血虛，甚則血停為水[4]?！督饏T要略》云：“血不利則為水?！彼?，肺脹在唇甲紫紺、喘促的同時(shí)，可見下肢或周身浮腫等癥?？傊?，本虛導(dǎo)致標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)加重本虛，本虛與標(biāo)實(shí)互患是肺脹的主要病機(jī)特點(diǎn)。氣虛是肺脹進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，痰濁、瘀血既是臟虛導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，又是肺脹病機(jī)演變過程中的主要致病因素，虛、痰、瘀貫穿肺脹始終，是肺脹發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氣虛血瘀痰阻為肺脹的基本病機(jī)特點(diǎn)。

2.對“肺脹”的診療經(jīng)驗(yàn)與特色

肺脹的發(fā)病病機(jī)演變過程中，氣虛是其病理基礎(chǔ)，痰濁、瘀血既是主要致病因素，又是病理產(chǎn)物，虛、痰、瘀始終貫穿于整個病程之中[5]。因此，對“肺脹”的治療，導(dǎo)師提出分清標(biāo)本虛實(shí)，辨別虛實(shí)輕重，在急性發(fā)作期及緩解期，從痰、虛、瘀論治。

2.1 急性發(fā)作期

急性發(fā)作期多為感受外邪誘發(fā)，以實(shí)證為主，痰飲、痰熱等標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn)，治療上以清肺化痰治標(biāo)為主。如證屬外寒內(nèi)有痰飲者，選用小青龍湯加減；若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯加減；若飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。證屬痰熱壅肺者，選用麻杏石甘湯或越婢加半夏湯加減；痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、芒硝通腑泄熱。痰鳴喘息，不能平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。若痰熱傷津，口干舌燥，加花粉、麥冬、知母以生津潤燥。如若表證不顯，表現(xiàn)為咳嗽痰多色白粘膩，胸滿氣短喘息等痰濁阻肺者，選用蘇子降氣湯加減；痰多胸滿不能平臥加葶藶子、萊菔子瀉肺祛痰平喘；肺脾氣虛，易汗出、短氣乏力，痰量不多，酌加黨參、黃芪、防風(fēng)健脾益氣、補(bǔ)肺固表。此外，老師認(rèn)為蟲類藥為血肉有情之品，味辛、咸，辛則“能散能行”，起到搜風(fēng)通絡(luò)、化痰解痙之功；咸能入血、軟堅(jiān)散結(jié)，發(fā)揮祛痰通絡(luò)之功。常在辯證論治的基礎(chǔ)上加用地龍、僵蠶、全蝎等藥，起到祛風(fēng)通絡(luò)、化痰平喘之功。

2.2 緩解期

緩解期外感之邪已除，痰飲實(shí)邪已不顯著，而以虛證為主要表現(xiàn)。肺脹早期以肺脾氣虛為主，治宜補(bǔ)脾益肺為法，方選補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散加減。久病及腎，肺腎兩虛者，治宜補(bǔ)益肺腎、納氣平喘為法，偏于陰虛者選金水六君煎加減，偏于陽虛者選平喘固本湯加減。氣虛甚者加人參、黃芪等；動則氣喘則加蛤蚧、五味子、靈磁石等。導(dǎo)師尊崇“脾胃學(xué)說”，張仲景“四季脾旺不受邪”，孫思邈“五臟不足，調(diào)于胃”均強(qiáng)調(diào)了脾胃的重要性，導(dǎo)師認(rèn)為脾胃乃后天之本，氣血生化之源，因此在治療肺脹過程中非常注重調(diào)補(bǔ)脾胃。肺脹之病，遷延不愈，病程纏綿，導(dǎo)師根據(jù)“久病入絡(luò)”之原理，臨床中經(jīng)常選用桃仁、紅花、丹參、赤芍等活血化瘀通絡(luò)之品。血瘀得以消散，則氣暢血行、臟腑氣機(jī)調(diào)和，病無以生。

3.驗(yàn)案舉隅

陳某，男性，75 歲，2019 年4 月28 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰、胸滿悶、氣促10 余年，加重伴雙下肢浮腫2 周。病史：患者有吸煙史數(shù)十年，10 余年開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸滿悶，氣促癥狀，在當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院診斷為慢阻肺，間斷口服氨茶堿治療，此后每因外感而復(fù)發(fā)，每年發(fā)作2 ～3 次，靜滴抗生素、氨茶堿等藥后病情可緩解。近半年來發(fā)作頻繁，癥狀逐漸加重，甚則心悸、雙下肢浮腫。2 周前患者咳喘復(fù)發(fā)，在外院治療1 周，病情無明顯改善，遂來診?？淘\咳喘，咯吐痰涎量多質(zhì)稠色黃，胸滿悶，張口抬肩，夜不能寐，尿少。舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。體查：體溫37.8℃，脈搏100 次/分，呼吸28 次/分，血壓110/70mmHg 神清、精神疲乏，顏面虛浮，面紅，呼吸促、呈端坐呼吸。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音減弱，兩肺可聞及較多干濕性啰音。輔助檢查：胸部CT 示：慢性支氣管炎、肺氣腫；肺大泡。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重肺源性心臟病；中醫(yī)診斷：肺脹-肺心?。犸嬠辗危Ｖ畏ǎ盒涡篃?，化痰逐飲。處方：麻杏石甘湯加味：麻黃10g（炙），石膏30g，杏仁10g，桃仁10g，瓜蔞皮15g，紫菀15g，澤瀉10g，葶藶子10g，陳皮10g，桔梗10g，生甘草6g。3 劑，水煎服，每日1 劑。二診：5 月1 日，服上方3 劑，小便量增多，諸癥減輕，脈仍滑數(shù)，舌黯紅。效不更方，繼服3 劑。三診：5 月4 日，咳喘、胸悶癥狀明顯減輕，咳少許白痰，顏面、下肢浮腫消退，已能平臥，睡眠可，脈滑。上方去澤瀉，加黃芪20g，茯苓20g 繼服。四診：5 月7 日，服上方3 劑后患者體溫正常，間有咳嗽，無明顯氣促，下肢無浮腫，納眠基本如常。囑口服固本咳喘膠囊調(diào)理，后隨診1 年未再發(fā)作。

按：本案患者老年男性，素有咳喘，久治不愈，痰飲伏肺，又復(fù)感外邪，熱邪壅肺，故咳喘、胸滿悶、張口抬肩、痰多色黃、顏面、下肢水腫等痰熱水飲壅肺之象。老師遵從急則治其標(biāo)原則，首診、二診均以麻杏甘石湯清熱宣肺，加以化痰降氣利水之品，重在祛邪治標(biāo)。三診時(shí)病情明顯減輕，故加用黃芪、茯苓扶正治本之品。四診時(shí)邪實(shí)已除，正氣仍虛，故以固本咳喘膠囊調(diào)理善后。

4.結(jié)語

肺脹是多種慢性肺病反復(fù)發(fā)作、遷延失治，日久導(dǎo)致肺、脾、腎、心等多臟俱損的一類疾病。肺脹早期以肺脾氣虛為主要病理基礎(chǔ)，在疾病演變過程中，因臟腑虛損，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痰瘀交阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，三焦氣機(jī)不利，氣血無以生化，臟腑無以濡養(yǎng)，進(jìn)一步加重了正氣的虛損。因此，虛、痰、瘀貫穿在肺脹演變的過程中。根據(jù)肺脹病因病機(jī)特點(diǎn)，導(dǎo)師提出分清標(biāo)本虛實(shí)，辨別虛實(shí)輕重，在急性發(fā)作期及緩解期，從痰、虛、瘀論治。此外，導(dǎo)師尊崇“脾胃學(xué)說”，認(rèn)為脾胃乃后天之本，氣血生化之源，在治療肺脹過程中非常注重調(diào)補(bǔ)脾胃，此印“四季脾旺不受邪”。