徐廣宇，趙永熙，項(xiàng) 昆，鄭昌英，夏洪波，張惠英

肺栓塞在臨床上并不少見，因該病癥狀不典型，常規(guī)檢查方法很難與其他疾病區(qū)分，能夠被正確診斷并及時(shí)治療的病人不到病例總數(shù)的1/3[1]。由于肺栓塞和心力衰竭癥狀相似，鑒別困難，易發(fā)生漏診、誤診，這是心力衰竭預(yù)后不良的重要原因之一，也是造成心力衰竭難以控制甚至死亡的原因[2]。及時(shí)、正確地診斷和治療心力衰竭可以改善心力衰竭病人的癥狀和預(yù)后。目前，肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT是診斷肺栓塞的首選成像方法，但由于計(jì)算復(fù)雜，時(shí)間長，臨床上更傾向于通過測量右心室/左心室(RV/LV)評估右心室功能障礙的發(fā)生率[3]，因?yàn)橛倚氖夜δ苷系K已被證實(shí)是28 d內(nèi)肺栓塞病人死亡率的重要預(yù)測因子，但右心室功能不全與心力衰竭合并急性肺栓塞病人血栓負(fù)荷之間的相關(guān)性研究較少[4]，鑒于此，本研究旨在探討心力衰竭合并急性肺栓塞時(shí)血栓負(fù)荷與生命體征、心肺功能指標(biāo)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市協(xié)和醫(yī)院2016年1月—2018年1月收治的105例心力衰竭合并急性肺栓塞病人，其中男62例，女43例；年齡41～75(58.12±10.34)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～29(23.26±3.14)kg/m2；合并癥：高血壓56例，高脂血癥64例，糖尿病48例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT明確診斷為急性肺栓塞；②首次發(fā)病且病程≤2周；③年齡>18歲；④無其他慢性合并癥；⑤對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的復(fù)發(fā)性肺栓塞；②腎小球?yàn)V過率<30 mL/min；③<18歲病人；④無法提供資料者；⑤存在明確的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等可能導(dǎo)致右室功能不全的慢性疾病等；⑥肺動(dòng)脈CT血管造影技術(shù)(CTPA)影像學(xué)資料質(zhì)量不佳者。查閱其病例資料，收集既往史，根據(jù)病人是否存在心功能不全史[病人既往出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%[6]]將其分為A組(有心功能不全史)與B組(無心功能不全史)，其中A組28例，B組77例。本研究獲得唐山市協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集病人一般資料、癥狀表現(xiàn)可能的觸發(fā)因素、生命體征(呼吸、心率等)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、充血性心力衰竭、LVEF、心肌梗死、慢性肺病、慢性腎病和腦血管病史等資料。

1.2.2 CTPA成像 所有病人均行CT胸部掃描和肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，并采用GE光速16層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流260 mA，準(zhǔn)直器寬度16 mm×0.625 mm，層厚1.25 mm，螺距0.938∶1，掃描范圍為肺部，轉(zhuǎn)數(shù)0.6 s/r。增強(qiáng)掃描：用4 mL/s的碘普羅胺(烏維仙)對肘靜脈進(jìn)行強(qiáng)烈掃描，造影劑注射和成像的延遲時(shí)間為14 s。由至少兩名肺血管專業(yè)成像醫(yī)師進(jìn)行CTPA圖像讀取及雙盲讀數(shù)。

1.2.3 結(jié)果判定 血栓負(fù)荷根據(jù)Qanadli評分計(jì)算，即肺動(dòng)脈血栓阻塞指數(shù)(obstructive score，OS)?？v隔和小葉肺動(dòng)脈是中心，節(jié)段和子節(jié)段肺動(dòng)脈是外周的，單肺根據(jù)10個(gè)子節(jié)段計(jì)算，左側(cè)和右側(cè)有20個(gè)子段。通過將每個(gè)片段阻塞得分的總和除以100%來獲得OS[7]。從重組的四室CTPA水平獲得RV/LV，右心室功能不全定義為右心室擴(kuò)張(RV/LV≥1)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基線資料比較 A組與B組在年齡、男性、BMI、吸煙、可疑冠心病、心肌病、先天性畸形等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、慢性腎病、肺動(dòng)脈高壓占比均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組生命體征、心肺功能比較 A組與B組呼吸、心率以及OS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但A組LVEF、PaO2/FiO2、MBP以及RV/LV均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組生命體征、心肺功能比較(±s)

2.3 兩組OS與生命體征、心肺功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 A組OS與RV/LV、心率、呼吸無相關(guān)性(P>0.05)，與PaO2/FiO2和MBP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；B組OS與RV/LV、心率、呼吸呈正相關(guān)性(P<0.05)，其中與RV/LV的相關(guān)性較強(qiáng)，與心率、呼吸呈弱相關(guān)，與PaO2/FiO2和MBP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 A組OS與生命體征、心肺功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

表4 B組OS與生命體征、心肺功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 肺栓塞病人CT血管造影(CTA)檢查 典型病例CTA檢查：病人，男，46歲，股骨頸骨折術(shù)后1周突發(fā)胸痛入院，肺動(dòng)脈CTA顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。詳見圖1、圖2。

圖1 橫軸位肺動(dòng)脈CTA檢查

圖2 肺動(dòng)脈CTA冠狀位重建

3 討 論

3.1 肺栓塞的相關(guān)概述 肺栓塞是臨床常見的一組綜合征的總稱，其特征在于由肺動(dòng)脈干及其分支的各種栓子阻塞引起的循環(huán)功能障礙和呼吸功能障礙。有多種栓子來源，包括血栓形成、腫瘤、羊水、脂肪、細(xì)菌和空氣等。導(dǎo)致肺栓塞的各種栓子中，約99%來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓形成[9]。因此，肺栓塞通常被稱為肺血栓栓塞(PTE)。我國長期以來一直處于肺栓塞醫(yī)學(xué)診治相對落后的狀態(tài)，由于發(fā)病率不高，對其關(guān)注度不夠，臨床誤診率和漏診率高達(dá)80%以上。1997年—2008年，肺栓塞的年度醫(yī)院死亡率下降了約30%[10]。

3.2 心功能不全對急性肺栓塞病人臨床表現(xiàn)的影響 通常急性肺栓塞會(huì)造成肺循環(huán)和氣體交換障礙，引發(fā)低氧血癥等一系列臨床癥狀，然而癥狀的輕重都將取決于病人血栓栓子的數(shù)量及其綜合體質(zhì)，在引發(fā)栓塞的眾多因素中，心功能不全是關(guān)鍵因素，當(dāng)病人兩者并存時(shí)將會(huì)進(jìn)一步加重低氧血癥與低血壓[11]，主要原因：首先，急性肺栓塞病人因肺循環(huán)障礙，導(dǎo)致肺灌注/通氣不匹配，引起呼吸不暢，二氧化碳在體內(nèi)潴留，氧氣供應(yīng)不足；其次，混合的靜脈血在肺栓塞的情況下可發(fā)生肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流，血液流向產(chǎn)生變化；最后，肺栓塞可能導(dǎo)致肺順應(yīng)性、氣道阻力和通氣控制等異常。在既往研究中，由于心功能不全引起的肺栓塞和肺水腫并存時(shí)，肺功能將會(huì)進(jìn)一步惡化。Kurt等[12]的研究認(rèn)為，在肺栓塞病人中，由于肺血管閉塞和肺栓塞血管收縮，右心室后負(fù)荷增加，并且血栓素A2和血清素的釋放導(dǎo)致肺血管阻力的明顯增加，從右心室收縮到早期舒張的時(shí)間延長，導(dǎo)致室間隔向左移位。右束支傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致右心室同步性進(jìn)一步下降。因此，病人血流動(dòng)力學(xué)失衡、血壓下降主要與左心室舒張?jiān)缙谧笮氖页溆茏?，?dǎo)致心排血量減少有關(guān)[13]。同時(shí)，由于泵衰竭，心功能不全本身可導(dǎo)致不同程度的血壓下降。因此，心功能不全病人血壓明顯低于非心功能不全病人。本研究結(jié)果顯示，A組與B組在年齡、男性、BMI、吸煙、可疑冠心病、心肌病、先天性畸形方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、慢性腎病、肺動(dòng)脈高壓占比均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中所有心功能不全病人均接受β受體阻滯劑治療。因此，兩組之間的心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，呼吸尚未增加的原因尚不清楚。

3.3 心力衰竭合并肺栓塞時(shí)血栓負(fù)荷與右室功能不全的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，A組OS與RV/LV、心率、呼吸無相關(guān)性(P>0.05)，與PaO2/FiO2和MBP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；B組OS與RV/LV、心率、呼吸呈正相關(guān)性(P<0.05)，其中與RV/LV的相關(guān)性較強(qiáng)，與心率、呼吸呈弱相關(guān)，與PaO2/FiO2和MBP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。有研究表明，RV/LV=1.0，死亡風(fēng)險(xiǎn)為5%；RV/LV=1.3，死亡風(fēng)險(xiǎn)為10%；RV/LV=1.7，死亡風(fēng)險(xiǎn)為20%；RV/LV=1.9，死亡風(fēng)險(xiǎn)為30%；RV/LV=2.1，死亡風(fēng)險(xiǎn)為40%；RV/LV=2.3，死亡風(fēng)險(xiǎn)可升高至50%[14]。分析原因是肺栓塞機(jī)械性阻塞合并不同程度的肺血管缺氧，導(dǎo)致右心室擴(kuò)張時(shí)肺循環(huán)阻力急劇增加，F(xiàn)rank-Starling定律改變了右心室心肌的收縮性。雖然心臟超聲是監(jiān)測右心室心肌勞損或右心室衰竭的最佳方法，但該方法受到操作者的主觀和技術(shù)限制，而CTPA可以量化右心室衰竭的形態(tài)學(xué)異常[14]。其作為診斷肺栓塞的重要手段，CTPA在診斷肺栓塞中的敏感性為50%～100%，特異性為81%～100%。Alexopoulos等[15]研究顯示，肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)(PAOI)≤21.3%的病人在標(biāo)準(zhǔn)抗凝后長期存活率升高。多項(xiàng)研究證實(shí)，CTPA提示肺栓塞的右心室功能不全病人的預(yù)后較差。CTPA還可顯示右心室擴(kuò)張的嚴(yán)重程度，同時(shí)顯示血栓形成負(fù)荷。對于之前沒有心肺疾病的病人，肺血管阻力的增加與肺血管閉塞的嚴(yán)重程度直接相關(guān)。也就是說，右室功能不全與肺血管閉塞呈正相關(guān)，右室功能不全是臨床醫(yī)生評估急性肺栓塞病人預(yù)后的重要指標(biāo)。

綜上所述，心力衰竭和肺栓塞病人的血栓負(fù)荷與右心室功能障礙呈正相關(guān)，右心室功能障礙可作為判斷肺栓塞嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。但本研究也存在一定不足之處：本研究是一項(xiàng)單中心回顧性病例對照研究；樣本量小，隨訪時(shí)間短，病人的經(jīng)濟(jì)條件以及主治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響溶栓和抗凝治療效果。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。