魏 瑩 高金枝 陳 玲

華中科技大學附屬同濟醫(yī)院新生兒科（湖北武漢 430030）

先天性胎兒水腫是新生兒常見疾病，其病因多樣，常見免疫性及非免疫性因素兩大類[1]。免疫性先天性胎兒水腫主要指血型不合引起的溶血性疾??；非免疫性因素包括先天性心肺疾病、貧血、感染、染色體異常等。非免疫性因素中，先天性淋巴管系統(tǒng)發(fā)育缺陷所致的原發(fā)性淋巴水腫（primary lymphedema，PL）比較罕見，是由基因變異引起的遺傳性疾病，包括PLⅠ和PLⅡ兩種類型。PLⅠ也稱為原發(fā)性先天性淋巴水腫（primary congenital lymphedema，PCL），以淋巴管缺失或減少為特征，臨床上在出生時即有水腫。PLⅡ主要在青春期前后起病[2]。1892年首次報道PCL，也稱為Milroy 病[3]。PCL 主要表現(xiàn)為雙下肢的無痛性、非凹陷性水腫，可累及整條腿，也可局限于足部甚至腳趾，少數(shù)可累積胸腹腔。PCL 極其罕見，其發(fā)病率約1/6000，男女比例1∶2.3[4]。PCL屬于常染色體顯性遺傳，目前其唯一已知的相關(guān)基因變異即血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor-3，VEGFR3）基因（fms related receptor tyrosine kinase 4，F(xiàn)LT4），位于5q35.3[4]。目前為止，有關(guān)PCL 已有報道超過50 種FLT 4基因變異，其中C.2797G＞C、C.2569G＞A、C.3122G＞A、C.3323 _3325delTCT等是目前被報道次數(shù)最多的變異位點[5]。Evan 等[6]曾報道分析了12 個PCL 家系，發(fā)現(xiàn)了8 個FLT 4 的變異位點，其中3 個均為上述常見的變異位點 。Connell 等[7]也曾分析了52 例原發(fā)性淋巴水腫的患者，發(fā)現(xiàn)有陽性家族史的患者中75%存在FLT 4相關(guān)的基因變異，無陽性家族史的患者中68%存在FLT 4相關(guān)的基因變異。本文回顧性分析華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院診治的1 例PCL患兒的臨床資料和基因變異特征，并綜合文獻進行分析。

1 臨床資料

先證者，男，5天，G2P1，單胎，38周+4，出生體質(zhì)量3 650 g，因母親Rh陰性、貧血、乙肝表面抗原攜帶、胎兒右側(cè)胸腔積液，催產(chǎn)后順產(chǎn)出生。出生時無窒息，Apgar評分為9分、10分，羊水清，臍帶、胎盤無異常。出生后因Rh 溶血高危兒、胸腔積液待查在外院住院治療。

患兒曾在胎兒期，妊娠18 周時，彩超提示右側(cè)胸 腔內(nèi)見前后徑約0.22 cm 的液性暗區(qū)，無雙下肢水 腫。后定期監(jiān)測，胸腔積液逐漸增多，妊娠29 周時，彩超示右側(cè)胸腔見范圍約1.5 cm×0.53cm液性暗區(qū)?；純撼錾斕煅t蛋白（Hb）160 g/L，總蛋白（TB）43.9 μmol/L，余血常規(guī)及生化檢測未見明顯異常。出生第5天，Hb 132 g/L，TB 221 μmol/L，余血常規(guī)及生化檢測未見明顯異常；彩色多普勒超聲心動圖未見異常；肺部彩超示右側(cè)胸腔內(nèi)見前后徑約2.7cm液性暗區(qū)。曾在外院行溶血三項檢測（抗體釋放試驗、游離抗體試驗、直接抗人球蛋白試驗）均為陰性。給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、營養(yǎng)心肌、脫脂奶（澳洲美可卓藍妹子脫脂奶粉）喂養(yǎng)等治療后，胸腔積液無改善。

為求進一步診治轉(zhuǎn)入華中科技大學附屬同濟醫(yī)院。入院體格檢查：體溫37.8 ℃，呼吸43 次/min，脈搏146 次/min，收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）70/38 mmHg，體質(zhì)量3.78 kg，精神反應尚可，足月兒外貌，前囪平軟，頭部未及包塊，全身皮膚中度黃染，頸軟，未見吸氣三凹征；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，右下肺呼吸音稍減低；心腹無異常；臍輪無紅腫；四肢肌張力無異常，雙下肢非凹陷性水腫；原始反射正常引出。入院實驗室檢查：Hb 132 g/L，TB 221 μmol/L，余血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原及生化檢測未見明顯異常；甲狀腺功能無異常；TORCH 及微小病毒B19、肺炎支原體、衣原體、地中海貧血等檢查均無異常。肺部CT示右肺下葉實變不張，右側(cè)胸腔積液。腹腔B 超未見積液。胸水檢測示黃色渾濁，李凡他試驗陽性，有核細胞計數(shù) 3 400×106/L（淋巴細胞 81%，中性粒細胞 7%），紅細胞計數(shù) 680×106/L，乳糜試驗陰性，培養(yǎng)陰性。出生后7 天查肺部彩超示右側(cè)胸腔右上肺野肺實變伴支氣管充氣征、右側(cè)胸腔積液（最大前后徑2.3 cm），彩色多普勒超聲心動圖示卵 圓孔未閉（3 mm）、心包積液（2 mm）。出生第9天，Hb 131 g/L，TB 172 μmol/L，余血常規(guī)及生化檢測未見明顯異常。出生第21天，Hb 107 g/L，TB 41.8 μmol/L，余血常規(guī)及生化檢測未見明顯異常。

入院后起初繼續(xù)脫脂奶喂養(yǎng)、頭孢哌酮抗感染、補充靜脈營養(yǎng)等治療。直至生后12天，患兒體質(zhì)量無增長；復查肺部彩超示右側(cè)胸腔右上肺野肺實變伴支氣管充氣征、右側(cè)胸腔積液（最大前后徑2.2 cm）；彩色多普勒超聲心動圖示卵圓孔未閉（3 mm）、心包積液（2 mm），胸腔積液及心包積液均無好轉(zhuǎn)。遂改為普通配方奶喂養(yǎng)，?？股刂委煛：蠡純盒厍环e液逐漸自行吸收減少，雙下肢水腫逐漸局限于雙足背部。出生第20 天，復查肺部彩超示右上肺野實變較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)胸腔積液（最大前后徑0.7 cm）；彩色多普勒超聲心動圖示卵圓孔未閉（2.8 mm）、未見心包積液?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，遂予以辦理出院。

追問病史，患兒父親出生后即出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，未發(fā)現(xiàn)胸腔積液及其他疾病，后漸自愈。母親健康，無特殊疾病史。非近親婚配。母乳妊娠第1胎時發(fā)現(xiàn)胎兒全身水腫、大量胸腔積液及腹腔積液，故而引產(chǎn)。為查清病因，經(jīng)醫(yī)學倫理審核以及家長知情同意，采集患兒及其父母血各2 mL，EDTA抗凝管送至上海明碼生物科技有限公司行基因分析。對患者基因組DNA進行全外顯子組捕獲和測序，基于二代測序數(shù)據(jù)進行點變異及小片段插入缺失變異（SNV）和大片段拷貝數(shù)變異（CNV）分析，并對候選變異位點在家系樣本DNA 中進行Sanger 測序驗證。結(jié)果患兒檢測出FLT4基因雜合變異，c.3820 G＞A（p.Asp1274Asn），經(jīng)過Sanger測序驗證，該變異來源于父親，見圖1。目前未見文獻以及大規(guī)模人群頻率數(shù)據(jù)庫報道該位點突變，但已有大量文獻報道FLT4基因的近50余種變異均可導致胎兒水腫的發(fā)生[3-5]。

患兒出院1 個月后我科進行電話隨訪，家屬訴患兒于1 月齡時在外院復查胸腔彩超示未見胸腔積液，仍有輕度雙下肢水腫。

2 討論

本例患兒產(chǎn)檢時即有雙下肢水腫及胸腔積液，出生后溶血三項結(jié)果陰性、貧血不嚴重、彩色多普勒超聲心動圖未見嚴重的結(jié)構(gòu)異常，相關(guān)病原學及炎癥指標無陽性發(fā)現(xiàn)，抗感染及脫脂奶治療無效，排除溶血、貧血、先天性心臟病及感染等病因，結(jié)合基因檢測結(jié)果，考慮患兒為PCL診斷明確。

圖1 患兒及父母的基因測序結(jié)果

PCL是一種罕見的家族性遺傳病，大多數(shù)基因變異均為常染色體顯性遺傳，也有個別報道存在常染色體隱性遺傳[2,5,8]。家族內(nèi)同一基因變異類型的臨床表現(xiàn)不同，同時不同的基因變異可導致相同的臨床表現(xiàn)[6]。該病以下肢無痛性、非凹陷性水腫為特征，絕大部分在出生時(或出生前)或出生后不久即出現(xiàn)足部水腫，常呈雙側(cè)對稱分布，偶有不對稱分布。研究發(fā)現(xiàn)，該病是由于微淋巴管（尤其是肢體末端的局部淋巴管）先天性發(fā)育不全所致[4]。由于局部淋巴管發(fā)育不全，使淋巴回流受阻、淋巴內(nèi)壓升高、淋巴管曲張及瓣膜破壞，導致淋巴液滯留于組織間隙而發(fā)生水腫[9]。PCL 中的淋巴水腫為慢性良性病程，據(jù)報道，該病引起的水腫可終生存在，但偶有個例報道該水腫可自發(fā)消退[7,10]。該病除了受累部位的慢性不適外，不影響終身壽命，很少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，偶有合并腸淋巴管擴張、足背和腳趾的細菌感染、復發(fā)性感染性關(guān)節(jié)炎、血管肉瘤和淋巴管肉瘤等的個例報道[10]。

本研究家系中，未出生的第一胎及先證者均表現(xiàn)為胸腔積液及雙下肢水腫，第一胎甚至出現(xiàn)大量腹水，但先證者父親僅表現(xiàn)為自愈性的雙下肢水腫，進一步證實該病臨床表現(xiàn)即使在家族內(nèi)同一基因變異類型中亦存在較大異質(zhì)性。另外，經(jīng)過隨訪觀察，先證者的胸腔積液逐漸減少、自行吸收，僅有輕度雙下肢水腫，也充分證實了該病為良性病程。

早在2 0 世紀末，便已有報道P C L 相關(guān)的基因位于染色體5 q 35[11-12]。該區(qū)域的基因FLT 4編碼VEGFR-3，是目前唯一已知的相關(guān)變異基因。VEGFR-3 被認為參與了淋巴管生成和淋巴管內(nèi)皮的維持過程[13]。FLT 4基因包含31 個外顯子，其中30 a和30b是交替剪接的，其編碼蛋白VEGFR-3，該蛋白的胞外區(qū)域包括七個免疫球蛋白樣重復域、一個跨膜區(qū)域及含有兩個酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（TK1和TK2）的胞內(nèi)段[14]。VEGFR3的胞外段與配體結(jié)合，活化的胞內(nèi)段激活下游信號轉(zhuǎn)導通路，從而調(diào)控淋巴管內(nèi)皮細胞的增殖、遷移和生長。有研究總結(jié)既往報道PCL的38個已知FLT4基因變異位點，且增加20個新發(fā)變異位點，其中C.2797G＞C和C.3122G＞A已被報道5次，C.3323 _ 3325delTCT已被報道6次，其余大部分變異位點只被報道過1 次或2 次[5]。幾乎所有報道的變異都位于該蛋白的TK區(qū)域（TK1和TK2，分別為17～20外顯子和22～26外顯子），而且大多數(shù)是錯義變異，偶爾會有插入或缺失，從而導致酪氨酸激酶活性降低和淋巴發(fā)育受限[5]。然而，也有研究顯示，具有典型臨床癥狀及家族史的PCL患者中大約75%是由FLT4基因變異引起的，25%并無FLT4變異，故而認為可能存在其他尚未確定的遺傳機制，也可導致與Milroy疾病表型一致的臨床特征[7]。

另外，少數(shù)FLT 4基因變異位點位于編碼TK 1、TK 2 以外的區(qū)域。最近報道1 例新的位于4 號外顯子的剪接位點突變，c.361+5 G＞A[15]。據(jù)推測，該變異會導致VEGRF3蛋白的分裂和提前截斷，從而產(chǎn)生缺乏VEGRF同源域和c末端域的多肽，導致PCL的發(fā)生，這一研究在斑馬魚研究模型中得到了證實。近期報道一個新的位于17號外顯子的錯義變異，C.2515G＞C，該位點編碼氨基酸不在常規(guī)的TK 區(qū)域，而是位于胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域，但推測因其與TK結(jié)構(gòu)域較為接近，可能影響酪氨酸激酶活性，影響皮膚淋巴的發(fā)育[16]。本例患兒發(fā)現(xiàn)的FLT4基因變異c.3820 G＞A（p.Asp1274Asn）為新發(fā)現(xiàn)的雜合變異位點，位于29號外顯子，編碼氨基酸位于TK 結(jié)構(gòu)域以外的胞內(nèi)區(qū)域，目前尚未見文獻以及大規(guī)模人群頻率數(shù)據(jù)庫報道該位點變異。結(jié)合家系成員的臨床表現(xiàn)及變異攜帶情況，推測該變異為致病變異。該變異對胞內(nèi)段激活下游信號轉(zhuǎn)導通路的影響機制有待進一步研究。

PCL 的診斷，除了需要與引起先天性胸腔積液、胎兒水腫的新生兒常見疾病相鑒別。還需要與其他引起淋巴回流受損而致淋巴水腫的各類遺傳性疾病相鑒別，如MCLMR綜合征（microcephaly with or without chorioretinopathy,lymphedema,or mental retardation）、特納綜合征、努南綜合征、淋巴水腫-雙行睫綜合征、Meige病及黃指甲綜合征等[17]。

目前，淋巴水腫尚缺乏有效的治療方法。烘綁療法、間歇加壓療法、手法淋巴引流等保守治療對于預防淋巴水腫的形成及改善輕度淋巴水腫有一定的療效。嚴重的水腫及后期皮膚纖維化等需行外科手術(shù)治療。由于淋巴水腫的癥狀具有較大的個體差異，治療需以早期長期綜合個體化治療為原則。對于PCL患者而言，預后相對較好，對于終身存在的淋巴水腫，適當適合的壓縮襪、繃帶、支持鞋、腳趾手套等是有益的，良好的皮膚護理是必不可少的。這些治療措施可以改善肢體的美觀，減小肢體的尺寸，降低并發(fā)癥的風險。

綜上所述，對于新生兒胸腔積液、胎兒水腫，在考慮常見疾病的基礎上，有必要積極完善基因檢測，以明確診斷、減少誤診及漏診，便于及早干預、評估預后及指導遺傳咨詢。