常國營 李 群 李 娟 郭 穎 章 旭 王 劍 王秀敏

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海市兒童醫(yī)學中心1.內(nèi)分泌遺傳代謝科，2.心血管內(nèi)科，3.醫(yī)學遺傳科分子診斷實驗室（上海 200127）

Williams-Beuren 綜合征（Williams-Beuren syndrome，WBS，OMIM 194050）是一種罕見的，以特殊面容、智力障礙、心血管病變、內(nèi)分泌異常和生長發(fā)育遲緩的遺傳性精神發(fā)育遲滯性疾病。WBS于1961 年首次報道[1]，其在活產(chǎn)嬰兒的發(fā)病率為1/20000～1/7500，多為散發(fā)，無性別及地域差異，國內(nèi)外均有報道[2]。WBS是由染色體7q11.23區(qū)域雜合缺失所導致的常染色體顯性遺傳病[3]，常累及多個系統(tǒng)，以心血管系統(tǒng)受累最多見。WBS的內(nèi)分泌紊亂多表現(xiàn)為高鈣血癥、高血糖、甲狀腺功能異常等，而合并腎上腺功能減退較為罕見[4]?，F(xiàn)回顧分析1例WBS伴腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的臨床表型、實驗室檢查及遺傳學檢測，以期提高臨床醫(yī)師的認識，并進一步了解WBS的發(fā)病機制。

1 臨床資料

患兒，男，漢族，現(xiàn)1個月20天，因發(fā)現(xiàn)皮膚色素沉著1月余就診。患兒生后即發(fā)現(xiàn)全身皮膚色素沉著。平素精神可，胃納欠佳，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等不適。睡眠可，大小便無異常。母孕期無殊。患兒為G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.1 kg，身長50 cm，因產(chǎn)時有缺氧，在當?shù)匦律鷥翰》孔≡褐委?周。父親22歲，母親24 歲，均體健，非近親婚配，家族中否認類似疾病患兒。

體格檢查：身高53 cm，體質(zhì)量4.8 kg，頭圍38 cm；體溫36.8 ℃，脈搏130次/min，呼吸30次/ min，左上肢血壓收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）86/40 mmHg，左下肢血壓81/35 mmHg；神清，精神反應可，皮膚彈性可，四肢末梢暖，毛細血管充盈時間2 秒；全身皮膚色素沉著，以皮膚皺褶處、口唇處明顯，頭發(fā)分布均勻，前囟2 cm×2 cm?；純撼侍厥饷嫒荩呵邦~突出，眶周豐滿，鼻梁塌陷、鼻孔前傾，人中長，厚嘴唇，小下頜；雙肺呼吸音清；心律齊有力，心前區(qū)可及3/6 級收縮期雜音；腹部膨隆，臍部膨出，肝肋下2 cm；外陰色素沉著，雙側(cè)陰囊內(nèi)睪丸可及，約2 mL，左側(cè)陰囊內(nèi)可及腫物；脊柱四肢無畸形；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

實驗室檢查：血常規(guī)白細胞8.86×109/L，紅細胞3.27×1012/L，血紅蛋白107 g/L；血氣分析pH 值7.332，二氧化碳分壓（PaCO2）38.3 mmHg，氧分壓（PaO2）53.5 mmHg，鉀 5.5 mmol/L，鈉138 mmol/L，葡萄糖 6.0 mmol/L，乳酸 4.40 mmol/L，標準堿缺失-5.7，陰離子間隙10.9 mmol/L，碳酸氫根20.2 mmol/L；肌鈣蛋白0.30 μg/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、血氨、血脂等無異常。腎上腺皮質(zhì)功能檢測顯示皮質(zhì)醇水平低，節(jié)律紊亂（早上8點2.3 μg/dL，下午2 點11.7 μg/dL），促腎上腺皮質(zhì)激素水平反饋性升高602.0 pg/mL，17羥孕酮 3.55 nmol/L，腎素活性、醛固酮、血管緊張素無異常；游離三碘甲腺原氨酸5.06 pmol/L，游離甲狀腺素14.68 pmol/L，促甲狀腺激素6.451 μIU/mL。胰島素生長因子-1 49.0 ng/mL；癌胚抗原5.64 μg/L，甲胎蛋白8 279.4 ng/mL，人絨毛膜促性腺激素β＜ 0.50 mIU/mL。

心電圖示竇性心律，不完全右束支傳導阻滯。超聲心動圖示主動脈瓣上狹窄、肺動脈分支狹窄、降主動脈流速增快、房間隔缺損（Ⅱ）、左心收縮功能正常范圍。肝膽胰脾超聲示肝實質(zhì)回聲稍增粗。腎上腺CT平掃加增強示雙腎上腺形態(tài)可。腹股溝及陰囊睪丸超聲示雙側(cè)腹股溝疝氣，雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，雙側(cè)鞘膜積液。泌尿系超聲未見明顯異常。垂體磁共振成像（MRI）示垂體形態(tài)無異常。

由于患兒存在小精靈樣面容、主動脈瓣上及肺動脈分支狹窄，臨床可診斷為WBS，但患兒同時合并腎上腺皮質(zhì)功能減退，需進一步完善基因檢測明確分子病因。在獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批和患兒家屬知情同意后，抽取患兒靜脈血2 mL，采用德國Qiagen的QIAamp Blood DNA Mini kit試劑盒提取DNA。3 μg的基因組DNA經(jīng)美國Covaris公司的M220打斷儀處理后得到150～200 bp的DNA片段，采用美國Agilent公司SureSelect 試劑盒建庫，最后使用美國Illumina公司HiSeq 2500 System 進行高通量測序。測序數(shù)據(jù)經(jīng)Illumina Sequence Control Software（SCS）評估合格后，使用美國SoftGenetics公司的NextGENe?軟件進行數(shù)據(jù)讀取，讀取完畢后的數(shù)據(jù)上傳到美國Ingenuity Sys tems公司的Ingenuity? Variant AnalysisTM軟件進行生物信息學分析，并進一步利用NextGENe?軟件分析基因組CNVs 的情況。根據(jù)測序覆蓋度、SNP 位點等參數(shù)判斷，患兒染色體7q11.23區(qū)域可能存在大片段缺失chr7：73，442，119-74，175，022，缺失區(qū)域為0.72 Mb。見圖1。該缺失區(qū)域?qū)儆谝阎虏⌒詤^(qū)域，查閱UCSC、NCBI 數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)該缺失區(qū)域包括15 個編碼蛋白質(zhì)的基因：BAZ1B、BCL7B、TBL2、MLXIPL、VPS 37 D、DNAJC 30、BUD 23、STX 1 A、ABHD 11、CLDN 3、CLDN 4、METTL 27、TMEM 270、ELN和EIF 4 H。各基因功能及與WBS 的臨床表型的關系見表1。

患兒確診腎上腺皮質(zhì)功能減退后，即給予醋酸氫化可的松替代治療，病情好轉(zhuǎn)后予出院，建議每3個月評估生長發(fā)育情況，復查電解質(zhì)、血乳酸、甲胎蛋白、皮質(zhì)醇、ACTH 水平及彩色多普勒超聲心動圖。目前內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、泌尿外科、血液科隨訪中。出院后1 個月復查電解質(zhì)及乳酸均無異常，AFP 水平明顯下降。

2 討論

WBS是一種罕見的多系統(tǒng)發(fā)育異常綜合征，由染色體7q11.23區(qū)域上基因雜合缺失引起。其臨床表型多樣，且無特異性，可累及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身多個系統(tǒng)。80%的WBS 患兒存在心血管畸形，其中主動脈瓣上狹窄的發(fā)生率占65%，其次是肺動脈狹窄和主動脈縮窄，且血管狹窄可隨年齡增長而進行性加重[5-6]。本例患兒存在主動脈瓣上狹窄、肺動脈分支狹窄和房間隔缺損（Ⅱ），考慮其年齡小，暫未行進一步干預，目前心血管內(nèi)科定期隨訪中。典型的小精靈樣面部特征包括：前額寬而突出、并眉、眶周豐滿、寬眼距、小眼裂、星狀鞏膜、鼻梁扁平、鼻孔前傾、人中長、唇寬而厚、圓臉、耳朵突出、小下頜。本例患兒存在明顯的面部表現(xiàn)。WBS 患兒常存在不同程度的生長遲緩，運動或精神發(fā)育遲滯及行為和認知的異常。本例患兒年齡尚小，此方面的表現(xiàn)尚需進一步隨訪觀察。其他WBS 患兒亦可伴有聽力異常、臍疝、泌尿系統(tǒng)異常及喂養(yǎng)困難等表現(xiàn)。內(nèi)分泌紊亂多表現(xiàn)為：身材矮小、青春期發(fā)育過早或性早熟、高鈣血癥、甲狀腺功能減退、血脂異常、骨代謝受損、糖耐量受損及成年期糖尿病等[4,7]。本例患兒以腎上腺皮質(zhì)功能減退為首發(fā)癥狀，無甲狀腺及血鈣等的異常。

圖1 WBS 患兒7 號染色體存在片段缺失

WBS 合并腎上腺皮質(zhì)功能減退較罕見，目前僅2 篇文獻報道。2017年法國報道1 例17歲WBS 患兒，非近親婚配，無心臟結(jié)構(gòu)異常，其住院時診斷腎上腺皮質(zhì)功能減退，后續(xù)可進行腎上腺激素的終身替代治療[8]。同年另有報道1例10月齡合并中樞性甲狀腺功能減退及腎上腺皮質(zhì)功能減退的WBS患兒，患兒于6月齡時行主動脈瓣上狹窄修復術(shù)，術(shù)前腎上腺功能評估正常。在后續(xù)隨訪中發(fā)生了繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退。ACTH刺激試驗顯示皮質(zhì)醇峰值13.1 μg/dL，低于正常＞18.0，而ACTH 水平未明顯升高，提示垂體性腎上腺功能減退[9]。本例患兒皮質(zhì)醇水平低且節(jié)律紊亂，而ACTH 水平反饋性升高，提示存在原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，現(xiàn)腎上腺影像學未見明顯異常，需定期隨訪。研究顯示，WBS患者皮質(zhì)醇節(jié)律發(fā)生改變，其皮質(zhì)醇水平在一天的晚些時候會升高，可能有助于應對社會壓力[10]。腎上腺皮質(zhì)功能減退可能并非WBS偶然發(fā)生，故應對WBS患兒進行下丘腦-垂體-腎上腺功能的評估。WBS患者麻醉相關的血流動力學改變包括心跳驟停比較常見，其中低血壓和心動過緩是麻醉復蘇的難點[11]。目前對于WBS術(shù)前并未全面評估腎上腺功能，而低血壓和心動過緩是腎上腺皮質(zhì)功能減退的主要特征，故應對該類患者需全面評估。

對W B S 的臨床診斷目前有兩個評分系統(tǒng)，Lowery等[12-13]提出的評分和美國兒科學會制定的評分。按Lowery 診斷標準，本例患兒總分可達5 分，可診斷為“典型類”，經(jīng)進一步的遺傳學分析顯示7號染色體q11.23區(qū)域存在一段大小為0.72 Mb的雜合缺失，可確診為WBS?；蛐酒勺鳛榭截悢?shù)變異（CNVs）檢測的金標準，但價格昂貴。研究顯示，染色體基因芯片檢測結(jié)果與高通量測序結(jié)果相比高度一致，臨床應用靶向基因高通量測序技術(shù)檢測CNVs 完全具有可 行性[14]。本例患兒因以腎上腺皮質(zhì)功能減退為首發(fā)癥狀，基因檢測采用的全外顯子測序方法，后續(xù)結(jié)合CNVs數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計方法，根據(jù)測序覆蓋度、SNP位點等參數(shù)間接判斷該患兒存在雜合缺失。對于本例患兒還可應用基因芯片等方法進行進一步的驗證。

7q11.23區(qū)域染色體微缺失是WBS發(fā)病的原因，其缺失區(qū)域約1.55～1.84 Mb，該片段編碼約26～28個基因。WBS 臨床表型和基因和表型之間并非簡單的匹配關系，可能是復雜的基因相互作用的關系。本例患兒7 q 11.23 區(qū)域缺失缺失區(qū)域包括15 個編碼蛋白質(zhì)的基因：BAZ 1 B、BCL 7 B、TBL 2、MLXIPL、VPS 37 D、DNAJC 30、BUD 23、STX 1 A、ABHD 11、CLDN 3、CLDN 4、METTL 27、TMEM 270、ELN和EIF 4 H。其中，BAZ 1 B、ELN、TBL 2等單倍體劑量不足可能和心血管異常有關[15-17]。MLXIPL基因與WBS患兒甲狀腺功能減退、糖耐量異常有關[18]，CLDN 3和CLDN4等和神經(jīng)認知功能異常有關[19]。各基因與WBS患者表型的關系見表1。STX1A編碼SyntaxinlA，屬于可溶性N-乙基馬來亞胺敏感蛋白受體（SNARE）核心復合體的一個蛋白質(zhì)成員，在囊泡的轉(zhuǎn)運中起著至關重要的作用。STX1A基因全敲除小鼠與野生型小鼠相比，其血漿皮質(zhì)醇和ACTH 水平下降。在急性應激后，其結(jié)果類似[20]。STX1A基因缺陷可能導致HPA軸的功能失調(diào)，最終影響腎上腺皮質(zhì)功能。腎上腺皮質(zhì)功能減退的機制有待進一步研究。

綜上所述，本研究應用全外顯子測序及數(shù)據(jù)分析確診1例伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退的WBS患兒，其染色體7q11.23區(qū)域0.73 Mb的雜合缺失是其致病原因，必要時完善基因芯片等進一步驗證。對于WBS 患兒來說，合并腎上腺皮質(zhì)功能減退較罕見。某些編碼基因的缺失可能和腎上腺皮質(zhì)功能減退有關，但仍需進一步研究證實。鑒于WBS患兒的內(nèi)分泌功能異常，應對該病患兒應進行全面的內(nèi)分泌功能評估，包括下丘腦-垂體-甲狀腺及腎上腺功能等，警惕罕見并發(fā)癥，在此基礎上的進行及時的干預，避免臨床不良結(jié)局。