陳思雯，崔銀，顧小萍

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院南京鼓樓醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)耗時長、操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率極高[1]；圍術(shù)期內(nèi)臟組織灌注極易受損[2]，而組織低灌注與PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[3]。乳酸作為衡量組織灌注的良好標志[4]，其血中水平升高已被證實為PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[5-9]。為改善組織灌注、降低血乳酸水平，恰當(dāng)?shù)囊后w管理已成為主要處理方式。近年來，多普勒引導(dǎo)的目標導(dǎo)向液體治療(goal-direction fluid therapy，GDFT)策略逐漸被認可[3]。作者就PD及其并發(fā)癥的特點、組織灌注的影響因素與衡量指標、乳酸的生理與病理生理、圍術(shù)期血乳酸水平與PD術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系及以維持正常血乳酸水平為目標的圍術(shù)期處理策略等方面近年來的研究進展作一簡要綜述，旨在強調(diào)對行PD患者圍術(shù)期監(jiān)測血乳酸水平的重要性，盡早調(diào)整液體治療，改善組織灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 PD與并發(fā)癥

PD是對胰頭或壺腹、遠端膽管或十二指腸可切除的良惡性腫瘤的根治性治療[10]，是最復(fù)雜的外科手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，常見的有術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula，POPF)、胃排空延遲(delayed gastric emptying，DGE)、胰腺切除術(shù)后出血(post-pancreatectomy hemorrhage，PPH)、術(shù)后感染性并發(fā)癥(postoperative infectious complications, POICs)、肺水腫、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭和腎功能衰竭等，直接影響患者病死率、術(shù)后住院時間和住院費用[11-13]。其中POPF是最嚴重、最危險的并發(fā)癥。有研究指出，POPF形成的最初步驟是胰空腸吻合口附近的胰蛋白酶和脂肪酶被激活，參與早期瘺管形成，隨后局部缺血缺氧造成組織壞死，導(dǎo)致POPF和膿腫形成[8]。已知POPF危險因素包括胰腺柔軟、主胰管直徑小、基礎(chǔ)疾病(如膽管癌)、區(qū)域血供減少、術(shù)中出血、術(shù)后輸液和外科醫(yī)生的經(jīng)驗等[7,14]。腺體質(zhì)地、病理和導(dǎo)管直徑等因素是疾病特異性的，很大程度上不可避免，而局部血供則可通過圍術(shù)期藥物和液體管理加以改善[15]。

圍術(shù)期不良事件會影響患者的預(yù)后，與麻醉相關(guān)的可能不良事件常常被忽略[7]。事實上，麻醉管理與PD的并發(fā)癥密切相關(guān)。圍術(shù)期維持足夠的全身氧合和組織灌注，對降低PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、提高術(shù)后的生存率至關(guān)重要[2,4]。

2 組織灌注與乳酸

2.1 組織灌注的影響因素與衡量指標

氧氣由血液流動輸送，主要由血紅蛋白輸送到微循環(huán)。圍術(shù)期患者循環(huán)血容量減少(心輸出量不足)或血紅蛋白不足或血細胞比容降低都會減少氧氣的輸送，從而造成組織低灌注[16]，灌注不足和由此導(dǎo)致的組織缺氧是導(dǎo)致不良預(yù)后的常見原因[17]。良好的組織灌注標志物對于迅速識別和糾正組織低灌注極為重要，常見指標包括心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量等宏觀血流動力學(xué)參數(shù)[18-19],混合靜脈血氧飽和度和中心靜脈血氧飽和度等侵入性整體測量指標，血乳酸水平和堿缺失等代謝指標[18]，以及皮膚溫度、毛細血管再充盈時間和顏色等快速評估周圍組織灌注的非侵入性參數(shù)[19]。此外，胃張力測定、近紅外光譜分析等局部和組織氧合監(jiān)測手段在早期發(fā)現(xiàn)組織灌注不足方面更為優(yōu)越，不過由于技術(shù)和可靠性問題以及測量的復(fù)雜性，這些監(jiān)測方法尚未在臨床實踐中廣泛應(yīng)用[17-18]。

2.2 乳酸的生理與病理生理

在眾多指標中，血乳酸水平因臨床檢測方便、認可度高、與灌注異常的相關(guān)性較好、能夠在血流動力學(xué)不穩(wěn)定之前識別心輸出量或氧供應(yīng)減少的狀態(tài)，對預(yù)后判斷具有重要意義[4,5,18]，我們對其重點關(guān)注。乳酸是糖酵解的副產(chǎn)物，葡萄糖通過一系列反應(yīng)生成丙酮酸和以三磷酸腺苷形式存在的能量[20]。有氧條件下，丙酮酸進入線粒體并經(jīng)歷氧化脫羧生成乙酰輔酶A，而厭氧條件下，包括組織低灌注，丙酮酸不能再進行氧化脫羧，因而在胞漿中迅速積累，經(jīng)乳酸脫氫酶催化形成乳酸。如果氧氣供應(yīng)恢復(fù)，乳酸就會通過糖異生作用重新轉(zhuǎn)化為丙酮酸或葡萄糖，如果缺氧持續(xù)，乳酸就會積累。乳酸通常在骨骼肌、皮膚、大腦、腎髓質(zhì)和紅細胞中產(chǎn)生，并由肝臟、腎皮質(zhì)、骨骼肌、心臟和大腦代謝。當(dāng)乳酸的生成超過代謝時，很快就會出現(xiàn)高乳酸血癥，合并代謝性酸中毒時通常被描述為乳酸酸中毒[21-23]。

3 行PD患者圍術(shù)期血乳酸水平升高及其防治

3.1 乳酸水平升高與PD并發(fā)癥

乳酸是在無氧代謝狀態(tài)下產(chǎn)生的，被視為細胞無氧代謝的標志，而無氧代謝是組織低灌注的指標[18]。圍術(shù)期患者的生理狀態(tài)導(dǎo)致血管內(nèi)容積收縮，心輸出量減少，造成組織水平的缺氧[1]。而在PD中，失血、低血壓、麻醉藥物的心肌抑制作用和腸道處理、牽引器定位及對腸系膜的牽引等腸道操作，會導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，內(nèi)臟嚴重灌注受損[2]，從而增加乳酸的生成。此外，輸血過多、體溫過低、手術(shù)時間過長、輸液不當(dāng)、輸液不足或過多，或臨床上可忽略的任何不良事件，均易導(dǎo)致乳酸水平的升高[7]。值得一提的是，在PD等高侵襲性腹部手術(shù)期間，即使在正常組織氧合的背景下，血乳酸水平也可因圍術(shù)期生理學(xué)和病理生理學(xué)應(yīng)激而升高[6,13]。

PD圍術(shù)期血乳酸水平的升高與POPF、DGE、PPH等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。一方面，乳酸水平的升高能夠反映整體或局部灌注不足[5]，吻合口血管灌注不足會導(dǎo)致局部組織氧合不良[24]，從而減少膠原沉積，抑制傷口愈合，增加傷口感染[1,25]，造成吻合口部分或完全裂開導(dǎo)致POPF[5,9]。另一方面，有研究表明低氧輸送不能單獨解釋高乳酸血癥的發(fā)生，其機制仍有待確定，因而高乳酸血癥是POPF發(fā)生的一個獨立的危險因素[5]。此外，術(shù)中酸中毒會影響患者術(shù)后早期的代謝狀態(tài)，影響吻合口愈合，這也可能導(dǎo)致POPF[7,9]。而研究證實，POPF的發(fā)生通常又與PD術(shù)后DGE、PPH、POICs等多種危及生命的并發(fā)癥息息相關(guān)[13-14,26-28]，因而圍術(shù)期監(jiān)測血乳酸水平對減少PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

與此同時，腸黏膜作為最早經(jīng)歷缺血、缺氧的器官之一，內(nèi)臟灌注受損易導(dǎo)致胃腸黏膜缺血，通透性增加，腸黏膜屏障衰竭，隨后細菌和內(nèi)毒素易從腸腔轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。腸道缺血再灌注引發(fā)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[2]。加之接受PD的患者通常心肺儲備也有限，心血管不穩(wěn)定的患者有明顯的器官(腎臟、內(nèi)臟)低灌注的風(fēng)險，隨后發(fā)生移位，最終發(fā)展為多器官功能衰竭(MOF)[29]。

3.2 以維持正常血乳酸水平為目標的圍術(shù)期處理策略

據(jù)報道，以維持正常血乳酸水平為目標的圍術(shù)期處理策略已被證明可以降低擇期腹部大手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。目前在臨床上并沒有特定的藥物可以降低血乳酸水平。Andersen等[30]指出，對血乳酸水平升高的患者應(yīng)采取系統(tǒng)的處理方法，考慮所有的病因。首先進行氣道評估，如果懷疑缺氧是血乳酸水平升高的原因，則應(yīng)給予氧氣。其次是對循環(huán)的評估，如果懷疑低灌注或低血容量，應(yīng)開始液體復(fù)蘇[31]。若由其他潛在疾病引起，治療通常以識別和糾正潛在疾病為主[23]。

PD中血乳酸水平升高通常由組織灌注不良引起。糾正和預(yù)防低血容量，通過液體治療和血管活性藥物增加全身血流量及恢復(fù)局部灌注是麻醉管理的主要目標[2]。研究表明，圍術(shù)期應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺，除了通過正性肌力作用和全身血管擴張作用增加心臟指數(shù)和氧飽和度從而改善組織灌注外，同時能夠通過擴張內(nèi)臟血管有效增加內(nèi)臟器官的灌注，減少因內(nèi)臟器官灌注不足導(dǎo)致的腸屏障功能損害等不良影響[2,29]。

然而液體管理一直以來都是圍術(shù)期處理中最具爭議的話題之一。一部分人主張限制輸液。據(jù)報道，限制性輸液降低了術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率，組織愈合更好，腸道功能恢復(fù)更快，住院時間明顯縮短[1,4,25]；而過量輸液則會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的增加[4,15]，過度復(fù)蘇隨之而來的血液稀釋和組織水腫本身就會導(dǎo)致組織氧輸送的減少，潛在地引起與復(fù)蘇不足相同的并發(fā)癥[1]。而另一部分人則主張通過液體負荷維持或早期糾正組織灌注[16]，他們認為，過于嚴格的輸液限制可能不能滿足患者的需要，導(dǎo)致循環(huán)容量不足、組織灌注減少。如果這種低血容量和隨后的組織低灌注得不到發(fā)現(xiàn)和及時糾正，可能會產(chǎn)生導(dǎo)致潛在嚴重并發(fā)癥的有害影響[4]。

由上述兩種觀點可見，圍繞自由與限制性圍術(shù)期液體療法的持續(xù)爭論并不能很好地解決液體管理的矛盾，且考慮到接受PD的患者自身存在的合并癥和可變的心肺儲備，加上可能的代謝紊亂和液體轉(zhuǎn)移，以及在麻醉和鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)下不可預(yù)測的循環(huán)反應(yīng)，我們需要對患者進行更有針對性的監(jiān)測和個體化定制的管理[17]。近年來，GDFT已被建議作為一種治療策略，即對患者的血管內(nèi)容量進行實時動態(tài)監(jiān)測與處理，始終維持容量負荷在適宜水平，確保患者液體按需輸注，以避免液體超載、組織低灌注和缺氧[32]。有對照研究表明，在大型腸道手術(shù)中，GDFT可縮短住院時間，減少需要重癥監(jiān)護的主要并發(fā)癥，降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[3]。此外，術(shù)中組織灌注監(jiān)測能夠?qū)崟r為外科醫(yī)生提供術(shù)中情況的信息，有助于外科醫(yī)生作出手術(shù)決策[33]。

綜上，PD術(shù)后并發(fā)癥與圍術(shù)期組織灌注水平有一定的相關(guān)性，灌注不足會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物，其血中水平可被視作組織灌注水平的良好標志，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。然而過度復(fù)蘇也與并發(fā)癥發(fā)生率的增加直接相關(guān)。自由和限制性的液體治療策略可能分別通過局部水腫和低血容量導(dǎo)致組織低灌注，而通過多普勒引導(dǎo)的GDFT可以優(yōu)化腸道灌注。術(shù)中及術(shù)后早期密切監(jiān)測血乳酸水平，結(jié)合臨床觀察與其他反映灌注的指標，調(diào)整液體治療，有助于及早發(fā)現(xiàn)和糾正組織低灌注，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。