申芳芳 王德敬

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東煙臺(tái) 264199）

抑郁癥（depression）是一種常見(jiàn)的精神心理疾病，病發(fā)時(shí)常伴有悲觀、情緒低落、思維遲緩等情感障礙，及頭痛失眠、腰腿疼痛、胸悶心慌等軀體化表現(xiàn)，重度抑郁癥甚至有自殺傾向[1]。根據(jù)2017 年世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告顯示，截止2015 年全球約3.22 億人患有抑郁癥，患病率高達(dá)4.4%[2]。抑郁癥已成為中國(guó)乃至世界最常見(jiàn)的疾病之一。抑郁癥的發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，涉及生理、心理、社會(huì)因素等多個(gè)方面。目前西藥治療主要以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRI）等抗抑郁藥物為主，但存在起效慢、副作用多、功能損害突出等不足。王德敬教授為國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)30 余年，在治療上采用了以整體觀念為指導(dǎo)、以扶陽(yáng)灸法為主的治療方法，治療時(shí)兼顧精神和軀體兩方面的調(diào)整，取得了良好的臨床療效。

1 病因病機(jī)

抑郁癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“郁證”“臟躁”“梅核氣”等病癥，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有對(duì)“郁證”的記載，《素問(wèn)·六元正記大論》有云“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中也提出“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁?！惫省坝簟睂?duì)人體生理變化有著重要影響。

抑郁癥的初始病因是因?yàn)闅鈾C(jī)郁滯，由此導(dǎo)致了血瘀、痰蘊(yùn)、氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等反應(yīng)，出現(xiàn)臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)的結(jié)果。王德敬教授在大量臨床病例中發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)氣不足是抑郁癥患者基本病機(jī)，陽(yáng)虛體質(zhì)是抑郁癥的易感體質(zhì)，與其他體質(zhì)相比，陽(yáng)虛體質(zhì)患者的癥狀更重，病情更復(fù)雜，復(fù)發(fā)性更高。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。張介賓更云：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為陽(yáng)氣是人體一切生命活動(dòng)的動(dòng)力，人體各種功能的正常進(jìn)行均依賴于陽(yáng)氣的推動(dòng)。

抑郁癥在精神方面的臨床表現(xiàn)為情緒低落、精力減退、反應(yīng)遲鈍、悲觀厭世等，與陽(yáng)氣不足，不能振奮暢達(dá)神氣有關(guān)；在行為表現(xiàn)方面，少動(dòng)懶言、納呆厭食、情趣減退、注意力不集中等，與陽(yáng)氣不足，不能推動(dòng)氣血津液運(yùn)行或化生不足有關(guān)；在外形方面，神疲乏力、面色不華、身形瘦弱、二便異常等，與陽(yáng)氣不足，不能溫煦脾腎臟腑功能，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)有關(guān)。陽(yáng)氣不足則導(dǎo)致氣血津液代謝失常；陽(yáng)氣充盛，其氣化、溫煦、蒸騰功能正常，則氣血津液運(yùn)行通暢，全身肌肉、臟腑、經(jīng)絡(luò)等得到濡養(yǎng)，四肢百骸功能正常，反之，陽(yáng)氣不足，振奮無(wú)力，形成氣滯、痰飲、瘀血互結(jié)，導(dǎo)致病情錯(cuò)雜難愈。

2 治療原則

既然陽(yáng)氣不足是抑郁癥的基礎(chǔ)病機(jī)，故治療以扶陽(yáng)法為主，即提升陽(yáng)氣、調(diào)暢氣機(jī)、溫養(yǎng)神志。王德敬教授認(rèn)為在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)振奮陽(yáng)氣，也需要根據(jù)陽(yáng)氣不足的輕重，在辨證論治的基礎(chǔ)上合理配伍，陽(yáng)虛者以溫補(bǔ)為要，陽(yáng)郁者，以通陽(yáng)為要。若患者在精神抑郁的同時(shí)有畏寒怕冷、腰膝冷痛、手足冰冷、小便清長(zhǎng)、大便溏泄等陽(yáng)虛表現(xiàn)，應(yīng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣充盈，才能振奮精神，消除陰翳；若患者在情緒低落、精神不振的基礎(chǔ)上，陽(yáng)虛癥狀不明顯，沒(méi)有畏寒怕冷等陽(yáng)虛之征，則提示以陽(yáng)郁不通為主，應(yīng)振奮陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī)。只有辨證準(zhǔn)確，才能鼓舞陽(yáng)氣，改善陰陽(yáng)不平衡，恢復(fù)臟腑功能。

3 艾灸的作用機(jī)理

艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)扶陽(yáng)外治方法，具有溫通氣血、補(bǔ)益陽(yáng)氣、扶正祛邪的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸療法作用機(jī)理主要涉及艾的藥性作用及成分、溫?zé)嵝?yīng)、光輻射效應(yīng)、艾生成物及芳香療法等5 個(gè)主要因素及其綜合作用，溫?zé)嵝?yīng)是艾灸療法最為主要的因素之一[3]。臨床上，抑郁癥患者常伴有情緒低落、表情淡漠、腰膝冷痛、手足不溫等陽(yáng)虛表現(xiàn)，故使用灸法可以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、振奮精神、消除郁結(jié)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸對(duì)新生小鼠腦卒中后抑郁癥狀具有改善作用，可能與其提高中縫核色氨酸羥化酶2（TPH2）表達(dá)、降低大腦皮質(zhì)單胺氧化酶A（MAO-A）表達(dá)有關(guān)[4-5]。張新普等[6]采用壯灸神闕穴對(duì)抑郁癥的治療有顯著的療效；鄧艷莉等[7-8]發(fā)現(xiàn)用溫和灸治療腦卒中后抑郁氣滯痰郁證和肝氣郁結(jié)證，神經(jīng)功能損傷恢復(fù)情況優(yōu)于口服鹽酸氟西汀治療。

王德敬教授在臨床治療中善用督灸與十字灸，每次治療約2 個(gè)小時(shí)，間隔7 d 做1 次，10 次為1 個(gè)療程。督灸施灸部位為督脈，督脈又稱“陽(yáng)脈之?！?，督灸具有溫陽(yáng)散寒、益腎通督、破瘀散結(jié)等功效。十字灸施灸部位在腹部，集神闕、關(guān)元、中脘、天樞、氣海等穴位于一體，臍隸屬任脈，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與全身五臟六腑、四肢百骸相聯(lián)系[9]，十字灸充分發(fā)揮募穴與神闕穴的配伍作用，能溫中散寒、疏肝和胃、健脾利濕。

4 病案舉例

患者吳某，女，67 歲，2019 年12 月20 日初診，以腰部疼痛麻木2 年余，加重3 d 為主訴就診?；颊? 年前因勞累出現(xiàn)腰部疼痛劇烈、僵硬，疼痛沿臀部向雙下肢放射，致下肢疼痛麻木，活動(dòng)不利，蹲起及久坐后站起活動(dòng)受限，勞累后加重，休息后癥狀略緩解?；颊哂? d 前自覺(jué)上述癥狀明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)冷痛，上下樓梯時(shí)為重?；颊咔榫w低落，心情煩悶，入睡困難且易驚醒，鼻塞，流清涕，動(dòng)則汗出如雨，乏力明顯，夜尿頻，大便正常。舌淡苔白，脈沉弦。心理測(cè)試，漢密頓抑郁量表（HAMD）：25 分。中醫(yī)診斷：①郁證；②腰痛??；③膝痹病。西醫(yī)診斷：①抑郁癥；②腰痛；③雙膝關(guān)節(jié)疼。治療原則：溫陽(yáng)調(diào)神、通痹止痛。采用督灸、十字灸，配合針刺百會(huì)透上星、四神聰、神門、三陰交、腰夾脊、曲池、手三里、列缺、合谷、肝俞、風(fēng)市、足三里、太溪、太沖、陰陵泉等穴位，并給與腦反射治療、口服鹽酸帕羅西汀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106，規(guī)格：20 mg）20 mg/d 等綜合療法。治療30 d后，患者腰部疼痛減輕，情緒低落、煩悶等主觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，漢密爾頓評(píng)定量表（HAMD）18 分，鹽酸帕羅西汀片用量減少至10 mg/d。

按語(yǔ)：患者因家庭生活負(fù)擔(dān)重，30 余年來(lái)積勞成疾，承受著精神與身體雙重壓力，形成抑郁癥以及其軀體化表現(xiàn)?；颊呋疾∪站茫?yáng)氣耗損嚴(yán)重，出現(xiàn)陽(yáng)虛伴有氣滯血淤等表現(xiàn)。故在治療中使用督灸、十字灸等扶陽(yáng)灸法以扶陽(yáng)調(diào)神。配合針灸、中藥以扶陽(yáng)散寒、通痹止痛，給予腦反射治療，擴(kuò)張腦血管、改善腦部微循環(huán)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)，因患者抑郁癥狀較重，給予口服鹽酸氟西汀配合治療。經(jīng)過(guò)30 d 治療，患者自覺(jué)疼痛驟減，胸中舒暢，力氣漸增?！瓣?yáng)氣者，若天與日”“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，故陽(yáng)氣充盛神、身皆安。

5 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代人承受的精神壓力增加，抑郁癥患者逐漸增多。本病亦多繼發(fā)于圍絕經(jīng)期綜合征、產(chǎn)后、腦卒中后等患者，其形成原因多樣，如肝失疏泄、脾失運(yùn)化、心神失養(yǎng)等，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，主要表現(xiàn)為持久的情緒低落、悲觀抑郁、憂心忡忡等陰證。王德敬教授認(rèn)為其病機(jī)多為久病耗損陽(yáng)氣，出現(xiàn)陽(yáng)虛兼夾氣滯、痰、瘀等錯(cuò)雜癥狀。治療上以扶陽(yáng)調(diào)神為總則，通過(guò)辨證兼以理氣、祛痰、散瘀等，方可獲得療效。灸法是扶陽(yáng)的重要手段之一，主要通過(guò)溫通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到寬胸理氣、行氣活血、補(bǔ)益正氣、溫化痰濕等作用。尤其是督灸、十字灸，其溫?zé)岽碳ぜ小?qiáng)度大，更能有效地溫陽(yáng)散寒、調(diào)節(jié)臟腑，王進(jìn)東[10]等比較灸法與金貴腎氣丸的療效，采用通督溫陽(yáng)灸法的治療組健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）中軀體功能（PF）、機(jī)體疼痛（BP）、總體健康（GH）、精力（VT）、精神健康（MH）及疲勞量表-14（FS-14）評(píng)分，與口服金貴腎氣丸的對(duì)照組有顯著差異。鑒于本病病癥的錯(cuò)雜，臨床上在使用督灸、十字灸的同時(shí)，結(jié)合針灸、中藥等方法綜合治療，能夠標(biāo)本兼治，療效顯著。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行治療時(shí)，臨床上還存在患者依從性不高、抑郁癥辨證分型不統(tǒng)一等問(wèn)題，在今后的研究中需將循證醫(yī)學(xué)方法論與特色療法相結(jié)合，改進(jìn)治療方法，統(tǒng)一臨床研究實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，為針灸治療抑郁癥提供科學(xué)的依據(jù)。