張小麗

（玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 玉林 537000）

腎囊腫和腎結(jié)石均是泌尿外科的常見(jiàn)病。有報(bào)道稱，約有1/5 的腎囊腫患者合并有腎結(jié)石[1]。對(duì)于腎囊腫合并腎結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡量對(duì)其進(jìn)行同期手術(shù)，將其腎囊腫和腎結(jié)石一并處理，以減輕進(jìn)行分期手術(shù)給其帶來(lái)的痛苦，同時(shí)也減少其治療的費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床上常采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）對(duì)腎囊腫合并腎結(jié)石患者進(jìn)行治療。在對(duì)此類患者進(jìn)行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL 期間，對(duì)其實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)十分重要。本文主要是研究對(duì)接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL 的腎囊腫合并腎結(jié)石患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年11 月至2019 年6 月期間我院泌尿外科收治的23 例腎囊腫合并腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。其病情均符合腎囊腫合并腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征，且其均自愿參與本研究中。其中，排除存在認(rèn)知功能障礙或溝通障礙、病歷資料缺失或患有精神疾病的患者。在這23 例患者中，有男性17 例，女性6 例；其年齡為32 ～69 歲，平均年齡為（49.1±11.6 歲）；其病灶的直徑為2 ～3.5 cm，平均直徑為（2.8±1.2）cm；其中，單發(fā)性腎囊腫患者有7 例，多發(fā)性腎囊腫患者有16 例；單發(fā)性腎結(jié)石患者有4 例，多發(fā)性腎結(jié)石患者有19 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)這23 例患者均進(jìn)行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持膀胱截石位。經(jīng)患者的尿道、輸尿管向其患側(cè)腎臟內(nèi)逆行插入F7 輸尿管導(dǎo)管。將患者的體位改為側(cè)臥位，墊高其腰部。在其腋中線髂嵴上約2 cm 處做一個(gè)1.5 ～2 cm的切口，切口皮膚，用止血鉗順著肌纖維的方向鈍性分離肌肉組織，撐開腰背筋膜，打開腹膜后間隙。用手指向頭端將腋中線近側(cè)腹壁與腹膜后的脂肪進(jìn)行鈍性分離，分離出一腔隙，并向腔隙內(nèi)注水進(jìn)行擴(kuò)張。完成上述操作后，向該腔隙內(nèi)置入10 mm 的套管針（Trocar），充入二氧化碳，建立人工氣腹。人工氣腹建立完成后，先對(duì)患者進(jìn)行腎囊腫去頂減壓術(shù)，再于腹腔鏡的直視下對(duì)其進(jìn)行MPCNL。

1.2.2 護(hù)理方法 在圍手術(shù)期，對(duì)這23 例患者均進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，方法是：1）術(shù)前護(hù)理。（1）心理護(hù)理。本研究中同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行兩種手術(shù)，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者在手術(shù)前易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒。為此，護(hù)理人員應(yīng)在手術(shù)前與患者進(jìn)行積極的交流，向其講解手術(shù)的相關(guān)事宜，使其對(duì)手術(shù)有全面的了解，并耐心地回答其提出的問(wèn)題，以解除其疑慮。對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，給予其有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，以緩解其不良情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉和肌肉的放松訓(xùn)練，以放松其身心，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。（2）做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。在患者入院后，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，了解其身體狀況及有無(wú)手術(shù)禁忌證。對(duì)于合并有高血壓的患者，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用降壓藥，將其收縮壓控制在130 mmHg 左右，將其舒張壓控制在85 mmHg 左右，以防其術(shù)中或術(shù)后發(fā)生出血。對(duì)于合并有糖尿病的患者，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用降糖藥（胰島素或口服類降糖藥），將其空腹血糖控制在8.3 mmol/L 以下，以防其術(shù)后發(fā)生切口感染或切口不愈合[2]。對(duì)于存在腎臟重度積水的患者，在其入院后的1 ～2 d 內(nèi)配合醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行腎穿刺造瘺術(shù)。對(duì)于存在泌尿系統(tǒng)感染的患者，配合醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行病原菌檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，并遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，以防其術(shù)后發(fā)生尿原性敗血癥。2）術(shù)后護(hù)理。（1）生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)后，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化情況，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)面色蒼白、腹脹、呼吸急促、皮膚濕冷、大汗淋漓、煩躁不安等情況，需及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。注意監(jiān)測(cè)患者體溫的變化情況，以防其發(fā)生感染性休克。定期詢問(wèn)其胸部皮膚有無(wú)“捻發(fā)感”（出現(xiàn)捻發(fā)感表示患者的胸部皮下組織有氣體積存）。若患者的胸部皮膚出現(xiàn)捻發(fā)感，需持續(xù)對(duì)其進(jìn)行低流量吸氧，以促進(jìn)其體內(nèi)二氧化碳的排出，解除其皮下氣腫。（2）引流護(hù)理及管道護(hù)理。注意觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)其尿液呈鮮紅色，表示其出血過(guò)多或存在活動(dòng)性出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若患者尿液的顏色較為清亮，可在術(shù)后第2 天將導(dǎo)尿管拔除，以防其發(fā)生尿路感染。在留置導(dǎo)尿管期間，妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，防止其扭曲、受壓。詳細(xì)記錄患者24 h 的尿量，每天對(duì)其尿道口進(jìn)行2 次護(hù)理（用復(fù)方茶多酚+ 溫開水清洗其尿道外口）[3]。接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL 的患者若術(shù)中出血量不多，無(wú)結(jié)石殘留，則術(shù)后不必為其留置腎造瘺管。若其術(shù)中出血量較多，或有結(jié)石殘留需接受二期取石術(shù)，則需為其留置腎造瘺管。對(duì)于留置腎造瘺管的患者，應(yīng)采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落，并按時(shí)更換引流袋。注意觀察引流液的顏色，并與導(dǎo)尿管引流液的顏色進(jìn)行比較[4]。若腎造瘺管流出的液體顏色鮮紅，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并夾閉腎造瘺管，以起到壓迫止血的作用。按時(shí)更換敷料，保持傷口的清潔。對(duì)于留置腹膜后引流管的患者，保持引流管的通暢，防止其扭曲、受壓。若腹膜后引流管24 h 內(nèi)的引流液少于30 ml，可將其拔除。（3）疼痛護(hù)理。術(shù)后，注意觀察患者有無(wú)胸部疼痛、肩痛、腹痛或上肢疼痛等癥狀，告知其出現(xiàn)此類癥狀是由于術(shù)后二氧化碳?xì)埩羲?，通常于術(shù)后第二天就會(huì)緩解，讓其不必過(guò)度緊張。在患者出現(xiàn)此類癥狀后，囑其取半臥位，對(duì)其進(jìn)行低流量吸氧，并囑其家屬對(duì)其疼痛部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，以減輕其疼痛感。（4）運(yùn)動(dòng)護(hù)理。術(shù)后，向患者說(shuō)明及早下床活動(dòng)的重要性（如能預(yù)防其發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞、促進(jìn)其腸蠕動(dòng)等），以提高其對(duì)下床活動(dòng)的依從性。術(shù)后第二天，若患者導(dǎo)尿管引流出的尿液呈淡紅色，且其腎造瘺管引流出液體的顏色較為清亮，可協(xié)助其在床上坐起。若其坐起后未出現(xiàn)頭暈的現(xiàn)象，可協(xié)助其站在床緣邊，然后讓其扶著床緣緩慢行走，在此過(guò)程中要預(yù)防其發(fā)生跌倒。（5）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。①出血的觀察與護(hù)理。多數(shù)患者在接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL 后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血。為此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者引流液的顏色和性質(zhì)，定期詢問(wèn)其有無(wú)腰痛的癥狀。若患者引流液的顏色鮮紅且伴有腰痛的癥狀，應(yīng)用喂灌器反復(fù)沖洗其膀胱，防止血塊在其膀胱內(nèi)凝結(jié)，引起膀胱痙攣。若引流液在流出后很快變成糊狀，且患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、腹脹、呼吸急促、皮膚濕冷、大汗淋漓、煩躁不安等癥狀，應(yīng)考慮其可能發(fā)生腎內(nèi)大血管損傷，需立即報(bào)告醫(yī)，并協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查和治療。②感染性休克的觀察與護(hù)理。尿原性感染性休克是接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL 患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生尿原性感染性休克的原因有：術(shù)前患者的尿路感染未能有效控制；術(shù)中結(jié)石中的細(xì)菌及內(nèi)毒素釋放出來(lái)；術(shù)中的液體灌注壓過(guò)高，引起返流性感染；術(shù)中損傷患者的輸尿管，導(dǎo)致尿液外滲；術(shù)后引流不暢，發(fā)生尿路梗阻等。在手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化情況，特別注意觀察其有無(wú)高熱和寒戰(zhàn)的癥狀。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺、大汗淋漓、躁動(dòng)后轉(zhuǎn)為抑郁、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍或嗜睡、呼吸急促、血氧飽和度下降、尿量減少、心率加快、血壓降低等癥狀和體征，提示其可能要發(fā)生感染性休克，需立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行吸氧、補(bǔ)足血容量、控制感染等治療。③腹脹、腹腔積液的觀察與護(hù)理。接受腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL 的患者術(shù)后發(fā)生腹脹、腹腔積液的原因主要是術(shù)中不慎劃破其腹膜，在用沖洗液沖洗結(jié)石時(shí)其腹膜吸收了少許沖洗液，或其發(fā)生尿外滲。術(shù)后，注意觀察患者有無(wú)胸悶、腹部隆起、腹肌緊張、膈肌上升、呼吸困難等癥狀和體征。若患者出現(xiàn)此類癥狀和體征，考慮其可能發(fā)生腹腔積液，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并配合醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行B 超定位下穿刺抽液術(shù)或引流術(shù)。（6）出院指導(dǎo)。對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知其在術(shù)后1 ～3 個(gè)月內(nèi)來(lái)醫(yī)院拔除體內(nèi)的雙J 管，在術(shù)后3 ～6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查其雙腎B 超。囑其在出院后多飲水，不憋尿，勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，并注意觀察其尿液的顏色，若出現(xiàn)異常情況需及時(shí)到醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這23 例患者術(shù)后住院的時(shí)間、結(jié)石清除的情況及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

這23 例患者均手術(shù)成功，其術(shù)中的出血量較少，均未接受輸血，其術(shù)后住院的平均時(shí)間為（6.3±1.2）d。其中，有19 例患者經(jīng)一期手術(shù)后結(jié)石完全清除，其結(jié)石的一次性清除率為82.6%（19/23），有4 例患者經(jīng)Ⅱ期MPCNL 后結(jié)石完全清除。術(shù)后，在這23 例患者中有5 例患者的胸部皮膚出現(xiàn)捻發(fā)感，經(jīng)8 h 的吸氧治療后其胸部皮膚的捻發(fā)感消失；有1 例患者發(fā)生尿原性感染性休克，經(jīng)補(bǔ)充血容量并使用血管活性藥物進(jìn)行治療后其休克得到糾正；有1 例患者發(fā)生出血，經(jīng)輸血及超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后其出血漸止；有1 例患者因發(fā)生尿外滲而出現(xiàn)腹脹的癥狀，在接受B 超定位下穿刺置引流術(shù)后其腹脹明顯減輕。術(shù)后對(duì)這23 例患者進(jìn)行1 年的隨訪顯示，其病情均未復(fù)發(fā)。

3 討論

腎囊腫合并腎結(jié)石在臨床上并不少見(jiàn)。用后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL 治療腎囊腫合并腎結(jié)石的效果較好。在對(duì)患者進(jìn)行該手術(shù)的過(guò)程中，需對(duì)其實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)，以保障手術(shù)的順利實(shí)施，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少其術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)[5]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是近年來(lái)在臨床上應(yīng)用范圍較廣的一種護(hù)理模式。本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL的腎囊腫合并腎結(jié)石患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理能提高其手術(shù)的成功率和結(jié)石的一次性清除率，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥并進(jìn)行處理，促進(jìn)其康復(fù)。