岳書勇 梁寧南

(1 武警第一機(jī)動(dòng)總隊(duì)工兵防化支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì) 遼寧 興城 125100）

（2 武警第一機(jī)動(dòng)總隊(duì)機(jī)動(dòng)第二支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì) 遼寧 沈陽(yáng) 110101）

原發(fā)性小腸扭轉(zhuǎn)(primary small bowel volvulus,PSBV)是一種少見(jiàn)急腹癥，其臨床表現(xiàn)通常和其它多種引起小腸梗阻的疾病非常相似，缺乏特異性，早期診斷困難，易延誤治療，小腸可在短期內(nèi)發(fā)生絞窄、壞死，病情兇險(xiǎn)。現(xiàn)回顧我部診治的1 例PSBV 致腸壞死患者病歷，提醒臨床醫(yī)師注意。

1.臨床資料

患者，男，31 歲。因持續(xù)性腹痛伴嘔吐7h 入院。自述7h 前于睡眠時(shí)突發(fā)上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重，嘔吐3 次，來(lái)診?；颊咂剿伢w健，無(wú)腹腔手術(shù)史及慢性腹痛史。查體：T：36.3℃，急性痛苦面容，腹軟，劍突下壓痛，無(wú)肌緊張，墨菲征陰性，腸鳴音弱。腹部平片未見(jiàn)異常。腹部超聲示下腹部少量積液。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.53×109/L，中性粒細(xì)胞83.2%，降鈣素原(PCT)＜0.05ng/ml，C-反應(yīng)蛋白(CRP)1mg/L，D2 聚體410.47ng/ml，血糖5.56mmol/L，尿淀粉酶599U/L，急診以“腹痛待查”收入內(nèi)科。行保守治療28h 后病情無(wú)改善，腹痛加重。查體：T：37.5℃，板狀腹，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。血白細(xì)胞19.88×109/L、中性粒細(xì)胞92.2%，血淀粉酶87U/L，PCT 0.18ng/ml，CRP 30.4mg/L，血漿D2 聚體708.47n g/m l。腹部平片示中腹部見(jiàn)多發(fā)較短氣液平面。C T示腸梗阻、小腸壁局限性水腫，腹腔積液。超聲示腹腔內(nèi)不規(guī)則液體暗區(qū)，腸內(nèi)容物無(wú)明顯蠕動(dòng)。轉(zhuǎn)入外科急行剖腹探查術(shù)。全麻下取腹正中切口約20cm 入腹，見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量血性滲液，腸管無(wú)蠕動(dòng)，距回盲部上方20cm 處以上約250cm 小腸扭轉(zhuǎn)并絞窄壞死，小腸系膜可見(jiàn)多處瘀斑。吸出血性滲液約400ml，距壞死小腸段近端約7cm、遠(yuǎn)端3cm 處橫斷小腸及系膜，移除壞死腸襻，剩余小腸約150c m，檢查腸斷端血運(yùn)良好，行小腸端端吻合。查吻合口嚴(yán)密無(wú)狹窄，關(guān)閉系膜裂口，沖洗腹腔并置引流。術(shù)后診斷：原發(fā)性小腸扭轉(zhuǎn)壞死。術(shù)后病理報(bào)告：小腸缺血性梗死。術(shù)后17d 痊愈出院。隨訪6 個(gè)月，飲食排便正常。

2.討論

小腸扭轉(zhuǎn)繼發(fā)性因素居多，臨床上多由腹腔粘連、腫瘤、內(nèi)疝、美克爾憩室、腸系膜囊腫等引起。PSBV 病因不清，可能是當(dāng)體位改變或運(yùn)動(dòng)時(shí)，小腸因重量下垂而不能隨之同步旋轉(zhuǎn)造成，腸管無(wú)解剖異常。其早期診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查，如盲目依賴輔助檢查會(huì)延誤診治，導(dǎo)致小腸壞死，甚至休克死亡。本例患者就診時(shí)血白細(xì)胞略高，而PCT、CRP及D2 聚體早期無(wú)升高，超聲及CT 示少量腹腔積液，腹部平片未見(jiàn)異常，故輔助檢查對(duì)診斷幫助不大。首診醫(yī)師收入內(nèi)科行保守治療，未在發(fā)生腸壞死前做出正確的預(yù)判和及時(shí)手術(shù)。臨床上出現(xiàn)以下情況提示腸絞窄，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)：①經(jīng)積極非手術(shù)治療12 ～24h，病情不見(jiàn)改善或反而加重者。②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP、D2 聚體逐漸升高。當(dāng)腸梗阻病人出現(xiàn)白細(xì)胞明顯升高（＞15×109/L）時(shí)，提示腸絞窄或腸壞死可能及腹腔感染[1]。③腹部CT 示腸襻呈“C”形、“U”形或“咖啡豆”樣外形，腸壁增厚，腹腔內(nèi)積液，靶征或暈征，腸壁強(qiáng)化減弱等征象[2]。④超聲示腸管缺乏蠕動(dòng)、腹腔積液、腸管擴(kuò)張及腸腔內(nèi)積液等。

初診腸梗阻的病例均應(yīng)對(duì)P S B V 保持警惕，C T 掃描加體格檢查是早期及準(zhǔn)確診斷最好的方案[3]。文獻(xiàn)[4]報(bào)告C T 敏感度為75%～100%，特異度為61%～100%。而腹部平片不能可靠地確定梗阻部位、原因以及不能檢測(cè)早期絞窄性腸梗阻而導(dǎo)致的缺血，診斷準(zhǔn)確率較低[5]。超聲具有可實(shí)時(shí)評(píng)估腸管蠕動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，診斷小腸梗阻的敏感度和特異度分別為83%和100%[2]。但依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。近年來(lái)，腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，更多的應(yīng)用于外科急腹癥的診治中，可明確腸梗阻的原因、部位等情況，但如果出現(xiàn)腸絞窄壞死、腸管明顯擴(kuò)張及高度腹脹時(shí)，則不宜采用腹腔鏡治療。

綜上，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不同類型腸梗阻的臨床病理學(xué)特征及早期腸絞窄的認(rèn)識(shí)，對(duì)沒(méi)有腹部手術(shù)史的腸梗阻患者，要考慮PSBV 可能。早期診斷和及時(shí)手術(shù)可降低腸管壞死率，減少并發(fā)癥和死亡。