張濤志，王艷文，李 萌，尹續(xù)續(xù)，劉 偉 （. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 45004；. 鄭州大學(xué)藥學(xué)院，河南 鄭州 45000）

基本藥物制度是我國藥物政策的核心，基本藥物目錄（簡(jiǎn)稱“基藥目錄”）是基本藥物制度的基石。2012 年版基藥目錄[1]對(duì)目錄內(nèi)藥品的劑型、規(guī)格做了具體的規(guī)定；2018 年版基藥目錄在2012 年版基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范了藥品劑型和規(guī)格，685 種藥品涉及劑型1 110 余個(gè)，規(guī)格1 810 余個(gè)[2-3]。不同劑型發(fā)揮藥效的速度不同，所適應(yīng)的人群也有所差別；藥物規(guī)格的選擇受到藥物臨床使用的影響，只有選擇合適的規(guī)格，才能在最大程度上保障藥物的合理使用，避免浪費(fèi)。張閃閃[4]通過比較分析2012 及2018 年版基藥目錄的調(diào)整情況，指出2018 年版目錄劑型調(diào)整充分關(guān)注到兒童用藥的需求，在原通用名下增加適宜兒童使用的劑型等。薛慧穎等[5]對(duì)比2018 年版以及2012 年版基藥目錄劑型規(guī)格變化，指出2018 年版基藥目錄對(duì)于劑型、規(guī)格的增補(bǔ)充分考慮了特殊人群用藥的適應(yīng)性，但我國仍缺少兒童用藥的專用劑型和規(guī)格。歷版基藥目錄收錄藥品上市分析的文獻(xiàn)中，從批準(zhǔn)上市企業(yè)及采購平臺(tái)掛網(wǎng)企業(yè)的數(shù)量進(jìn)行可獲得性分析以及從價(jià)格進(jìn)行可負(fù)擔(dān)性分析的研究較少。據(jù)調(diào)查[6-7]顯示，我國每年約3 萬例兒童因用藥不當(dāng)致聾，兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是成人的2 倍，在每年死于用藥不當(dāng)?shù)娜巳褐?，兒童?/3。電解質(zhì)和解熱鎮(zhèn)痛藥為兒童最常用的藥物，因此，本課題以此為研究對(duì)象，研究基藥目錄收錄藥品的不同劑型、規(guī)格的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性。

筆者通過系統(tǒng)檢索國家藥品監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站獲準(zhǔn)生產(chǎn)上市藥品的數(shù)據(jù)庫及相關(guān)藥學(xué)網(wǎng)站，統(tǒng)計(jì)分析納入2018 年版基藥目錄中電解質(zhì)和解熱鎮(zhèn)痛藥西藥的相關(guān)信息，為進(jìn)一步完善和提高基藥目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)基本藥物可及性提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索

在國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（https://www.nmpa.gov.cn/）國產(chǎn)藥品和進(jìn)口藥品數(shù)據(jù)查詢窗口，選取2018 年版《國家基本藥物目錄》中調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥以及鎮(zhèn)痛、解熱藥，以2018 年版《國家基本藥物目錄》中品種名稱為檢索詞，檢索各品種下具體獲準(zhǔn)上市情況，檢索時(shí)間截至2019 年11 月。納入主要化學(xué)成分名稱一致的藥品，包括不同的酸根或不同鹽基，摘錄其產(chǎn)品名稱、劑型、規(guī)格，并統(tǒng)計(jì)出相同產(chǎn)品名稱的批準(zhǔn)文號(hào)（注冊(cè)證號(hào)）數(shù)以及各個(gè)規(guī)格的批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)，逐一錄入Excel 表。在河南省公共資源交易中心（http:// www.hnggzy.com/hnsggzy/）醫(yī)藥采購平臺(tái)-目錄管理-河南省藥品交易目錄中，逐一對(duì)2018 年版基藥目錄收載調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡藥以及鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥進(jìn)行查詢，統(tǒng)計(jì)各個(gè)藥品的品種、劑型和規(guī)格的生產(chǎn)企業(yè)在河南省掛網(wǎng)的數(shù)量，逐一錄入Excel 表。另外，對(duì)其中需要價(jià)格查詢的藥品，利用藥智網(wǎng)，查詢其最小單位制劑在2017、2018 以及2019 年的中標(biāo)價(jià)格，從而與相應(yīng)的基本藥物做對(duì)比分析。

1.2 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 軟件做進(jìn)一步的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)所錄入的某一產(chǎn)品具有不同的規(guī)格時(shí)，將其不同的規(guī)格按批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)由多到少排序，最后標(biāo)注出所有的基本藥物；采用SPSS 25.0 軟件對(duì)部分藥品的同一年份不同規(guī)格中標(biāo)價(jià)格進(jìn)行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與討論

2.1 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥

調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥是臨床常用的一類藥品，涉及各種疾病和各個(gè)年齡段的患者。該部分共收錄8 個(gè)藥品，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)多的產(chǎn)品基本上都是基本藥物，但氯化鉀注射液的遴選并不符合這一規(guī)律。小規(guī)格的藥品更適合兒童使用，不易造成浪費(fèi)，但50 ml 的葡萄糖沒有入選基藥。

2.1.1 氯化鉀注射液

氯化鉀注射液為臨床上常用的補(bǔ)鉀藥，可治療各種原因引起的低血鉀癥[8-9]，在我國上市的有10 ml∶1 g 和10 ml∶1.5 g 兩種規(guī)格，其批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)分別是85 和16。2018 年版基藥目錄收錄規(guī)格為10 ml∶1.5 g，而批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)較多的10 ml∶1 g 不是基本藥物。氯化鉀注射液供應(yīng)情況及價(jià)格見表1，部分省份中標(biāo)價(jià)格見表2。

表1 氯化鉀注射液的可及性

表2 部分省份氯化鉀注射液中標(biāo)價(jià)格（元）

批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)越多，該藥的供應(yīng)保障能力越強(qiáng)，通常情況下價(jià)格相對(duì)合理，這符合國家基本藥物的遴選原則。同樣，省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上，國家基本藥物的掛網(wǎng)情況可以在一定程度上反映各省對(duì)基藥的配備和供應(yīng)情況。

在臨床使用中，其一般用法為將10%氯化鉀注射液10 ～15 ml 加入5% 葡萄糖注射液 500 ml中滴注[8-9]。與10 ml∶1.5 g 的氯化鉀注射液相比，10 ml∶1 g 為更常用的規(guī)格，更便于計(jì)算和劑量的調(diào)整；從全國中標(biāo)價(jià)格可以看出，10 ml∶1 g 規(guī)格的氯化鉀在2018、2019 年的價(jià)格顯著低于基藥劑型。因此，從臨床使用便利性、生產(chǎn)供應(yīng)及價(jià)格等角度考慮，建議將10 ml∶1 g 氯化鉀注射液列入基藥目錄。針對(duì)表2 中各省份之間中標(biāo)價(jià)格差別較大，廣西中標(biāo)價(jià)格較遼寧、湖南高的現(xiàn)象。經(jīng)查詢發(fā)現(xiàn)，廣西中標(biāo)企業(yè)數(shù)較少，且中標(biāo)價(jià)格相對(duì)較高，例如：2019 年10 ml∶1.5 g 氯化鉀在廣西中標(biāo)企業(yè)共3 家，2 家企業(yè)中標(biāo)平均價(jià)均高達(dá)15 元，導(dǎo)致該地區(qū)中標(biāo)價(jià)格較高；而湖南中標(biāo)企業(yè)共5 家，其中4 家企業(yè)中標(biāo)平均價(jià)均低于0.5 元，甚至某企業(yè)中標(biāo)平均價(jià)低至0.09 元；10 ml∶1 g 氯化鉀也存在同樣的問題：2019 年廣西4 個(gè)中標(biāo)企業(yè)中，有2 個(gè)中標(biāo)平均價(jià)均在4 元以上，湖南8 個(gè)中標(biāo)企業(yè)中，只有2 個(gè)企業(yè)中標(biāo)平均價(jià)高于1 元。

2.1.2 葡萄糖注射液

葡萄糖注射液是臨床最常用的一種注射制劑，可以補(bǔ)充能量和體液，也可以用于治療低血糖癥和高血鉀癥[8]。2018 年版國家基本藥物目錄收錄有5%、10%、25% 和50% 葡萄糖注射液20、100、250、500 和 1 000 ml，而在臨床使用中，50 ml 的葡萄糖注射液更適合兒童使用，不易造成浪費(fèi)，使用也更加方便。其生產(chǎn)供應(yīng)及價(jià)格與基藥100 和250 ml 的葡萄糖注射液比較，詳見表3（因未查詢到2018 年葡萄糖注射液的中標(biāo)價(jià)格，故表3 只列出2017 和2019 年數(shù)據(jù)）。從臨床使用便利性、生產(chǎn)供應(yīng)及價(jià)格等角度考慮，建議將50 ml 葡萄糖注射液納入基藥目錄。

表3 葡萄糖注射液的可及性

2.2 解熱鎮(zhèn)痛藥

2.2.1 對(duì)乙酰氨基酚

對(duì)乙酰氨基酚為臨床上常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕度至中度疼痛，是WHO 推薦用于2 個(gè)月以上小兒首選解熱藥，療效較好，不良反應(yīng)少，耐受性好且用藥安全[10]。由表4 可見，對(duì)乙酰氨基酚在國內(nèi)上市了大量的劑型和規(guī)格。我國2012、2018 年版的基藥目錄收錄了片劑（0.5 g）、顆粒劑（0.1 g）、口服溶液劑（100 ml∶2.4 g）、干混懸劑和混懸液，可見其考慮到了兒童和有吞咽困難患者的用藥需要。但本課題組通過臨床調(diào)查并咨詢醫(yī)生及藥師發(fā)現(xiàn)，除了基藥目錄中這幾種適合于兒童使用的劑型、規(guī)格之外，滴劑也是臨床上十分常用的劑型，栓劑、糖漿劑、泡騰顆粒和泡騰片等在臨床實(shí)際應(yīng)用中也各有優(yōu)勢(shì)。

表4 對(duì)乙酰氨基酚上市劑型統(tǒng)計(jì)

（1）對(duì)乙酰氨基酚栓：由表4 可見，對(duì)乙酰氨基酚栓劑有55 個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)，僅次于片劑；在河南省掛網(wǎng)目錄上，有4 個(gè)廠家供應(yīng)，僅次于排名第一的片劑和第二的口服溶液劑，說明其市場(chǎng)供應(yīng)能力較強(qiáng)。由表5 可知，與口服溶液劑和干混懸劑相比栓劑價(jià)格更為便宜，2017、2018、2019 年各栓劑規(guī)格全國中標(biāo)價(jià)格均顯著低于口服溶液劑，2018 年各栓劑全國中標(biāo)價(jià)格顯著低于干混懸劑，且栓劑屬于醫(yī)保乙類[11-12]。栓劑適用于兒童或進(jìn)食困難患者，而且可避免首過效應(yīng)，減少不良反應(yīng)，且起效快。郭春彥等[13]指出，根據(jù)兒童用藥特點(diǎn)，新生兒應(yīng)首選栓劑；嬰幼兒首選滴劑和糖漿劑。盧夢(mèng)情等[14]對(duì)比《國家基本藥物目錄（2018 年版）》（NEML）以及《世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》（WHO EMLc）發(fā)現(xiàn)，WHO EMLc 中，對(duì)乙酰氨基酚劑型除口服溶液劑、干混懸劑、混懸液外，還收錄有對(duì)乙酰氨基酚栓劑，便于兒童使用。綜上，從臨床使用便利性、生產(chǎn)供應(yīng)及價(jià)格等角度綜合考慮，建議將對(duì)乙酰氨基酚栓劑列入基藥目錄。

表5 對(duì)乙酰氨基酚不同劑型的可及性[中標(biāo)價(jià)（元）]

（2）對(duì)乙酰氨基酚滴劑：由表4 可知，在對(duì)乙酰氨基酚已上市的24 種劑型中，對(duì)乙酰氨基酚滴劑的批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)有9 個(gè)，排第7 位。在河南省掛網(wǎng)目錄上，供應(yīng)廠家數(shù)僅次于排在第一、第二的片劑和口服溶液劑，這與臨床使用情況的調(diào)查結(jié)果相一致。從這兩個(gè)結(jié)果可以看出，滴劑具有較強(qiáng)的市場(chǎng)供應(yīng)能力，其應(yīng)用也較為廣泛。

由表5 可知，對(duì)乙酰氨基酚滴劑平均每克只比口服溶液貴1 元左右，價(jià)格相對(duì)合理，而且屬于醫(yī)保乙類[11-12]。從全國中標(biāo)價(jià)格來看，除2017 年外，對(duì)乙酰氨基酚滴劑中標(biāo)價(jià)格均顯著低于口服溶液劑。王曉玲等[15]通過對(duì)國外兒童用藥劑型規(guī)格現(xiàn)狀進(jìn)行分析時(shí)指出，兒童用藥輔料一般應(yīng)采用其可接受的添加劑，以保障兒童用藥的順應(yīng)性。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)乙酰氨基酚滴劑一般是水果香味澄清液體，配有滴管，劑量準(zhǔn)確，使用方便、簡(jiǎn)單。從臨床使用便利性、生產(chǎn)供應(yīng)及價(jià)格等角度綜合考慮，建議將對(duì)乙酰氨基酚滴劑列入基藥目錄。

（3）對(duì)乙酰氨基酚片 0.3 g：如表 7 所示，對(duì)乙酰氨基酚片0.3 g 是批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)最多的規(guī)格，而2018 年版國家基藥目錄收錄的是0.5 g。在河南省掛網(wǎng)目錄中，0.3 g 和0.5 g 的對(duì)乙酰氨基酚片分別有16 和27 個(gè)廠家供應(yīng)，可見0.3 g 也是臨床常用劑量，其價(jià)格相對(duì)合理。

表6 部分省份對(duì)乙酰氨基酚中標(biāo)價(jià)格（元）

表7 對(duì)乙酰氨基酚片不同規(guī)格的可及性[中標(biāo)價(jià)（元）]

從表7 可以看出，除了0.5 g 和0.3 g 片劑之外，對(duì)乙酰氨基酚還存在0.1 g 的規(guī)格。但由于片劑在臨床使用中并不適合于兒童，已被口服液體劑型所取代，因此，本課題組不推薦其進(jìn)入基藥目錄。

2.2.2 布洛芬

布洛芬為解熱鎮(zhèn)痛類非甾體抗炎藥，是世界衛(wèi)生組織和美國FDA 唯一共同推薦的兒童退燒藥，是公認(rèn)的兒童首選抗炎藥，適用于6 個(gè)月以上兒童和成人[16]?，F(xiàn)已上市的適合兒童使用的布洛芬劑型中，不僅有2018 年版基藥目錄中的顆粒劑和混懸液，還有非基藥劑型糖漿劑、栓劑、口腔崩解片、混懸滴劑和口服溶液、干混懸劑等?，F(xiàn)將已上市的布洛芬所有劑型情況匯總?cè)缦拢ū?）。

根據(jù)調(diào)查并向臨床醫(yī)生咨詢表8 中布洛芬各劑型臨床使用情況，發(fā)現(xiàn)除了基藥收錄的顆粒劑和混懸液比較適用于兒童外，非基藥劑型如混懸滴劑、糖漿劑、口服液和干混懸劑同樣適合兒童使用。但結(jié)合表9 數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這些劑型的批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)相對(duì)較少且價(jià)格較高，因此認(rèn)為這些非基藥劑型可及性不高。

表8 布洛芬已上市劑型統(tǒng)計(jì)

在臨床使用中，基藥劑型中的片劑、膠囊、緩釋片和緩釋膠囊等劑型適合普通成人患者，顆粒劑和混懸劑適用于兒童和吞咽困難的患者。曹勇[17]曾指出，布洛芬混懸液口感較好，患兒易于接受，這一結(jié)果表明，在遴選布洛芬劑型進(jìn)入基藥目錄時(shí)，已考慮到其作為世界公認(rèn)的兒童退燒藥，其主要針對(duì)人群的特點(diǎn)。因此可以認(rèn)為基藥目錄已考慮不同患者情況將劑型涵蓋完全，根據(jù)表8 中數(shù)據(jù)可以看出：在布洛芬現(xiàn)已上市的23 種劑型中，6 種基藥劑型的批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)和掛網(wǎng)企業(yè)數(shù)均占據(jù)前6 位，說明布洛芬的基藥劑型市場(chǎng)供應(yīng)能力強(qiáng)，體現(xiàn)了臨床首選，保障了藥品的供應(yīng)，有利于醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療等政策的推進(jìn)。結(jié)合表9 中數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，基藥劑型的價(jià)格明顯低于非基藥劑型，而且均被納入醫(yī)保范圍，有效降低了患者負(fù)擔(dān)。以上分析可以看出，基藥中布洛芬藥品不僅劑型涵蓋全面，而且與醫(yī)保有效銜接，讓病患有藥可用、用得起藥。

表9 布洛芬不同劑型的可及性 [中標(biāo)價(jià)（元）]

2018 年版基藥目錄進(jìn)一步規(guī)范了劑型、規(guī)格，體現(xiàn)了臨床首選，并考慮了特殊人群，部分藥品劑型、規(guī)格的收錄仍有待商榷，建議基藥目錄收錄藥品劑型及規(guī)格的遴選應(yīng)從藥品的批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)、各省醫(yī)藥采購平臺(tái)掛網(wǎng)企業(yè)數(shù)、價(jià)格以及特殊人群的臨床需要等方面予以綜合評(píng)價(jià)。