劉 夢，代 誠，李賓中

0引言

隨著用眼頻率的增加，人們對視覺質(zhì)量的要求越來越高，對于白內(nèi)障手術(shù)也在復(fù)明之外有了更多的功能性需求。多焦點(diǎn)人工晶狀體是20世紀(jì)80年代首次應(yīng)用于臨床，基于光的折射或衍射、使物體的光線經(jīng)過人工晶狀體產(chǎn)生2個(gè)或多個(gè)焦點(diǎn)，能夠提高白內(nèi)障患者術(shù)后裸眼遠(yuǎn)、中、近視力的精準(zhǔn)性、滿足患者全程視力需求的人工晶狀體[1-3]。與單焦點(diǎn)人工晶狀體相比，多焦點(diǎn)人工晶狀體在近視力、擬調(diào)節(jié)力、日常生活用眼等方面有明顯優(yōu)勢[4-5]，但其與單焦點(diǎn)人工晶狀體客觀視覺質(zhì)量進(jìn)行評估對比的結(jié)論尚未統(tǒng)一。雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)客觀視覺質(zhì)量的評價(jià)基于雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(Objective Quality Analysis System Ⅱ,OQAS Ⅱ)可操作性及重復(fù)性良好，能夠客觀、準(zhǔn)確地綜合量化像差、散射、衍射對視網(wǎng)膜成像影響的全部信息，是目前評估客觀視覺質(zhì)量的主要手段[6-7]。因此，本文通過檢索所有利用OQASⅡ評估多焦點(diǎn)與單焦點(diǎn)人工晶狀體客觀視覺質(zhì)量的文獻(xiàn)，旨在探究多焦點(diǎn)人工晶狀體客觀視覺質(zhì)量的情況，為臨床人工晶狀體的選擇和應(yīng)用提供參考。

1對象和方法

1.1對象

1.1.1納入研究類型包含多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后客觀視覺質(zhì)量評估的隨機(jī)病例對照試驗(yàn)和非隨機(jī)病例對照試驗(yàn)，無論是否前瞻性與使用盲法。

1.1.2納入研究對象標(biāo)準(zhǔn)(1)納入年齡相關(guān)性白內(nèi)障人工晶狀體置換植入多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者；(2)排除眼部其他器質(zhì)性病變患者，如角膜疾病 (圓錐角膜及角膜瘢痕)等相關(guān)眼表疾病、青光眼、視網(wǎng)膜病變，糖尿病、結(jié)締組織疾病等全身病患者；(3)排除術(shù)中發(fā)生后囊破裂、玻璃體脫出、懸韌帶斷裂等并發(fā)癥者；術(shù)后發(fā)生IOL傾斜及偏位、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥者；術(shù)后檢查不配合者。

1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組植入多焦點(diǎn)人工晶狀體，對照組植入單焦點(diǎn)人工晶狀體。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)果包括客觀散射指數(shù)(object scatter index, OSI)，調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off,MTF cut off)，斯特列爾比(strehl ratio,SR)，模擬100%對比度視力(100% contrast visual acuity，OV100%)、模擬20%對比度視力(20% contrast visual acuity，OV20%)、模擬9%對比度視力(9% contrast visual acuity，OV9%)。

1.1.5排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)(1)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn); (2)未公開發(fā)表文獻(xiàn); (3) 數(shù)據(jù)報(bào)道有誤或不完整的文獻(xiàn)。

1.2方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、Sinomed、邁特思創(chuàng)、萬方數(shù)據(jù)庫，搜集與多焦點(diǎn)人工晶狀體客觀視覺質(zhì)量評估相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫至2019-12-31，以主題詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為：多焦點(diǎn)人工晶體；多焦點(diǎn)人工晶狀體；三焦點(diǎn)人工晶體；三焦點(diǎn)人工晶狀體；視覺質(zhì)量。在PubMed中的英文檢索式為：((((("multifocal intraocular lenses"[MeSH Terms] OR (multifocal intraocular lens[Text Word] OR multifocal intraocular lenses[Text Word])) OR (intraocular lens[All Fields] OR intraocular lense[All Fields] OR intraocular lenses[All Fields]) AND, Multifocal[Text Word]) OR (multifocal iol[Text Word] OR multifocal iols[Text Word])) OR (accommodating intraocular lens[Text Word] OR accommodating intraocular lenses[Text Word])) OR (intraocular lens[All Fields] OR intraocular lense[All Fields] OR intraocular lenses[All Fields]) AND, Accommodating[Text Word]) OR (accommodating iol[Text Word] OR accommodating iols[Text Word])。

1.2.1文獻(xiàn)篩選及資料提取由兩名評價(jià)者獨(dú)立按照預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，利用Endnote管理檢索所得文獻(xiàn)。首先排除重復(fù)文獻(xiàn)，然后閱讀所獲文獻(xiàn)的題目及摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。在篩選文獻(xiàn)過程中，如有不一致，通過協(xié)商解決或與第三者討論解決。提取的信息主要包括: 作者、國家、發(fā)表語種、時(shí)間、年齡、納入樣本量、研究類型、評價(jià)指標(biāo)(OSI、MTF cut off、SR, OV100%、OV20%、OV9%等)。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)根據(jù)Cochrane手冊，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 Stata16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料的效應(yīng)值指標(biāo)為均數(shù)差(mean difference,MD)及其95% 置信區(qū)間(confidence interval，CI)。首先對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為= 0.05)，采用I2評價(jià)異質(zhì)性的大小。若納入文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(即P≥0.05，I2<50%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析; 反之使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究結(jié)果間合并效應(yīng)值的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量以Z值表示，根據(jù)Z值得到對應(yīng)P值。逐一剔除相關(guān)文獻(xiàn)以進(jìn)行敏感性分析，并對所有納入文獻(xiàn)通過Egger及Begg方法檢測發(fā)表偏倚，并用漏斗圖體現(xiàn)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢出相關(guān)文獻(xiàn)105篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 18篇，剔除數(shù)據(jù)資料不全的文章，最終納入8 篇文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)均為臨床病例對照試驗(yàn)。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果。

2.2納入研究的基本特征符合納入標(biāo)準(zhǔn)的8篇文獻(xiàn)中，共包括受試者432例567眼，其中植入多焦點(diǎn)人工晶狀體的試驗(yàn)組217例272眼，植入單焦點(diǎn)人工晶狀體的觀察組215例295眼，見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

2.3納入研究的質(zhì)量評價(jià)納入的8篇文獻(xiàn)均為前瞻性非隨機(jī)對照試驗(yàn)，且均未采用盲法。評價(jià)分?jǐn)?shù)越低，質(zhì)量越高，見表2。其中的其他偏倚的認(rèn)定原因有：(1)未明確植入晶狀體類型可能存在偏倚；(2)試驗(yàn)組與對照組年齡差異；(3)數(shù)據(jù)資料(結(jié)局指標(biāo))不全。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OSI評估的Meta分析共8篇文獻(xiàn)[8-15]比較了兩組的OSI。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=81.3%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生結(jié)論性改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。Meta分析結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)人工晶狀體OSI高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.66,95%CI(0.42～0.90),P<0.05]，見圖2。

圖2 多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OSI評估的Meta分析森林圖。

2.4.2多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體MTF cut off評估的Meta分析共8篇文獻(xiàn)[8-15]比較了兩組的MTF cut off。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=96.98%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生結(jié)論性改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。Meta分析結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)人工晶狀體MTF cut off與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.94,95%CI(-5.58～1.70),P=0.30]，見圖3。

圖3 多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體MTF cut off評估的Meta分析森林圖。

2.4.3多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體SR評估的Meta分析共7篇文獻(xiàn)[8-11, 13-15]比較了兩組的SR。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=85.24%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生結(jié)論性改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。Meta分析結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)人工晶狀體SR與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.00,95%CI(-0.02～0.02),P=0.87]，見圖4。

圖4 多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體SR評估的Meta分析森林圖。

2.4.4多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OV100%評估的Meta分析共5篇文獻(xiàn)[8-10, 13, 15]比較了兩組的OV100%。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=80.81%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生結(jié)論性改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。Meta分析結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)人工晶狀體OV100%與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.02,95%CI(-0.14～0.11),P=0.76]，見圖5。

圖5 多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OV100%評估的Meta分析森林圖。

2.4.5多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OV20%評估的Meta分析共5篇文獻(xiàn)[8-10, 13, 15]比較了兩組的OV20%。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=82.91%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生結(jié)論性改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。Meta分析結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)人工晶狀體OV20%與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.03,95%CI(-0.14～0.08),P=0.60]，見圖6。

圖6 多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OV20%評估的Meta分析森林圖。

2.4.6多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OV9%評估的Meta分析共5篇文獻(xiàn)[8-10, 13, 15]比較了兩組的OV9%。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=85.96%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生結(jié)論性改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。Meta分析結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)人工晶狀體OV9%與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.01,95%CI(-0.09～0.07),P=0.82]，見圖7。

圖7 多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體OV9%評估的Meta分析森林圖。

2.4.7敏感性分析對所有評價(jià)指標(biāo)涉及納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感分析，逐一剔除納入研究后統(tǒng)計(jì)結(jié)果均為未發(fā)生結(jié)論性改變，見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.4.8偏倚分析基于兩組OSI指數(shù)比較的漏斗圖(圖8)，顯示可能存在發(fā)表偏倚，采用Egger及Begg檢驗(yàn)對發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測，其中Egger檢驗(yàn)結(jié)果表明P=0.7266，Begg檢驗(yàn)結(jié)果表明P=0.3865，表示無明顯發(fā)表偏倚。

圖8 基于兩組OSI的漏斗圖。

3討論

視覺質(zhì)量受散射、像差、對比敏感度等因素的影響，相關(guān)指數(shù)異常伴隨視力下降、視物模糊，從而導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降[16-17]。散射是光在不均勻性的介質(zhì)中傳播，導(dǎo)致與理論直線傳播軌道偏離，由衍射、折射和反射相結(jié)合的現(xiàn)象，其超強(qiáng)的動態(tài)性以及不穩(wěn)定性增加了測定和評估的難度，因此眼內(nèi)散射的評估是視覺科學(xué)中一直在進(jìn)行的課題[18-19]。近年來，隨著臨床對OQAS系統(tǒng)的進(jìn)一步應(yīng)用，散射作為影響視覺質(zhì)量重要的獨(dú)立因素受到廣泛關(guān)注，其OSI甚至可決定白內(nèi)障手術(shù)時(shí)期及適宜性，能夠有效地輔助醫(yī)療診治及判斷[20-21]?；陔p通道的OQASⅡ系統(tǒng)能夠測量眼內(nèi)散射和光學(xué)像差對人眼光學(xué)成像產(chǎn)生的綜合影響，其應(yīng)用填補(bǔ)了客觀視覺質(zhì)量評估的空白，相關(guān)指標(biāo)也能良好地反映客觀視覺質(zhì)量的情況[19，22-23]。

多焦點(diǎn)人工晶狀體能夠提高患者的裸眼近視力，提升患者用眼滿意度，并且能夠大大降低術(shù)后戴鏡率，但越來越多的對比研究發(fā)現(xiàn)，多焦點(diǎn)人工晶狀體產(chǎn)生的眩光及暈圈感可能會不同程度地降低人眼的視覺質(zhì)量[24-25]。Altemir-Gomez等[26]的研究中發(fā)現(xiàn)，單焦點(diǎn)人工晶狀體的遠(yuǎn)焦點(diǎn)處的光學(xué)質(zhì)量優(yōu)于多焦點(diǎn)人工晶狀體。Ye等[27]的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，植入多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者比植入單焦點(diǎn)人工晶狀體的患者更易出現(xiàn)眩光及暈圈感等視覺干擾現(xiàn)象。本文中，雖然多焦點(diǎn)人工晶狀體客觀視覺質(zhì)量參數(shù)中MTF cut off, SR, OV100%, OV20%, OV9%與單焦點(diǎn)人工晶狀體的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其OSI與單焦點(diǎn)人工晶狀體比較有明顯差異，可以認(rèn)為多焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后客觀散射的增加可能會導(dǎo)致視覺質(zhì)量出現(xiàn)不同程度的下降。基于文章結(jié)論我們也應(yīng)該思考，多焦點(diǎn)人工晶狀體以犧牲部分視覺質(zhì)量而提高中近距離視力這一應(yīng)用是否對每一個(gè)患者均適用且有效。多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后存在的異常光學(xué)現(xiàn)象會對視覺質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響，其與單焦點(diǎn)人工晶狀體的優(yōu)劣之爭伴隨整個(gè)多焦點(diǎn)人工晶狀體的發(fā)展，嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證，做到既不盲目擴(kuò)大應(yīng)用指征、也不一味排斥是每個(gè)眼科醫(yī)師必須具備的能力[28]。避免視覺干擾產(chǎn)生或者在視覺質(zhì)量降低可接受范圍內(nèi)應(yīng)用,這應(yīng)該作為指導(dǎo)多焦點(diǎn)人工晶狀體臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)之一。

本研究的局限性：(1) 納入文獻(xiàn)篇數(shù)較少，均為前瞻性非隨機(jī)試驗(yàn)，異質(zhì)性較大，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊；(2)本研究僅檢索中英文數(shù)據(jù)庫，可能存在偏倚；(3)由于不同研究對象植入多焦點(diǎn)人工晶狀體類型并不統(tǒng)一，可能是異質(zhì)性的來源；(4) 納入研究均為術(shù)后療效，長期隨訪結(jié)果并未描述；(5)本文僅研究客觀視覺質(zhì)量，關(guān)于主觀視覺質(zhì)量評估并未涉及。綜上所述，由于人工晶狀體的特殊性，隨機(jī)試驗(yàn)開展困難，針對多焦點(diǎn)人工晶狀體視覺質(zhì)量的評估還需要大樣本高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)評估。