許辰陽 李緒燕 王曉光△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495）

流行性出血熱（EHF）是一種因流行性出血熱病毒（漢坦病毒）感染所致急性傳染性疾病，以鼠類為主要傳染源，我國是全球高發(fā)國家之一，約占全球患病總數(shù)的90%[1]。EHH具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、流行范圍廣及死亡率高等特點，腎臟是其主要靶器官，故本病又被稱為腎綜合征出血熱（HFRS）[2]。本病早期往往缺乏典型表現(xiàn)，僅32.4%患者存在典型癥狀，故就診時往往已出現(xiàn)明顯腎損傷甚至繼發(fā)其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥（腦水腫、中毒性腦病、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征等），風(fēng)險性較高[3]。臨床治療EHF所致急性腎功能衰竭（ARF）多在基礎(chǔ)治療的同時開展血液透析治療，但仍存在循環(huán)不穩(wěn)定及大量液體清除困難等缺陷。本研究采用自擬瀉下通瘀湯治療本病，并檢測了腎功能指標(biāo)、腎損傷標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)等變化，探討其對患者早期腎功能保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）EHF西醫(yī)診斷參照《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 278-2008）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查診斷，經(jīng)尿或血清HFRS特性抗體-IgM呈陽性。2）FR符合KDIGO指南[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，腎功能在48 h內(nèi)急劇衰減，血肌酐（Scr）升高至0.3 mg/dL或50%，尿量＜0.5 mL（kg·h）且持續(xù)＞6 h。3）EHF分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 278-2008）分為輕型、中型、重型、危重型與非典型5種。4）中醫(yī)診斷及辨證參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定，屬于瘀熱蘊(yùn)結(jié)證。5）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲，＜75歲；無意識障礙或精神障礙；患者或其家屬均悉知研究內(nèi)容且表示自愿參與，研究前簽署知情同意書。6）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往慢性腎臟疾病者；EHF臨床分型為危重型或伴發(fā)其他臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；處于妊娠期、哺乳期等特殊時期患者；精神疾病等難以遵循醫(yī)囑者；過敏性體質(zhì)或既往多藥過敏史者。

1.2 臨床資料 本研究在獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)后開展。入選82例EHF-ARF患者為2015年1月至2019年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院住院治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組41例，男性25例，女性16例；年齡20～74歲，平均（45.02±6.96）歲；發(fā)病至就診時間（2.37±0.55）d；臨床分型為輕型20例，中型15例，重型分別為6例。對照組41例，男性29例，女性12例；年齡23～75歲，平均（44.47±6.82）歲；發(fā)病至就診時間（2.26±0.51）d；臨床分型為輕型23例，中型13例，重型5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采取常規(guī)西醫(yī)治療，根據(jù)病情予擴(kuò)容、利尿、營養(yǎng)支持、抗感染、抗休克、保護(hù)腎功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。同時采取標(biāo)準(zhǔn)化血液透析治療，血流量150～200 mL/min，透析液流量300～400 mL/min，第1日透析時間2 h，第2日透析時間2～3 h，癥狀改善不明顯者隔天再行1次透析，時間3～4 h。如病情進(jìn)入多尿期，改為每周2次、每次4 h規(guī)律性血液透析直至腎功能恢復(fù)正常。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用自擬瀉下通瘀湯治療，組方：白茅根及生地黃各30 g，生大黃、豬苓、麥冬及白花蛇舌草各15 g，芒硝、懷牛膝、桃仁、澤瀉、枳實各10 g，丹參9 g，炒白術(shù)及甘草各6 g。隨癥加減：瘀熱在下者，加牡丹皮及赤芍各10 g；水邪犯者，加桑白皮及葶藶子各10g；血尿者，加石韋15 g及黑山梔10 g；陰傷明顯者，加元參15 g。藥后大便日行6～7次，小便增多且呃逆消除后，去芒硝，加車前子15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、中、晚各1次溫服。如嘔吐明顯不能經(jīng)口服藥，則每日予以鼻飼或灌腸給藥2次，連續(xù)用藥14 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效：參照《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 278-2008）及相關(guān)專家共識[6]，痊愈：用藥3 d內(nèi)尿量恢復(fù)正常，24 h尿量≥1 500 mL，臨床癥狀及體征消失，用藥5 d內(nèi)異常指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：治療3 d內(nèi)尿量恢復(fù)正常，24 h尿量≥1 500 mL，臨床癥狀及體征明顯改善，治療5 d內(nèi)異常指標(biāo)大部分恢復(fù)正?；蛎黠@改善；有效：治療5 d內(nèi)尿量恢復(fù)正常，24 h尿量≥1 500 mL，臨床癥狀及體征有所改善，治療7 d內(nèi)各項異常指標(biāo)有一定程度的改善；無效：用藥5 d后病情未得到緩解。2）中醫(yī)證候療效參照文獻(xiàn)[7]執(zhí)行。痊愈：少尿或尿閉、尿血、尿中夾膜狀物、少腹脹滿拒按、身熱、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅絳或絳紫等證候消失，證候積分降低率≥95%；顯效：中醫(yī)證候明顯改善，證候積分降低率70%～94%；有效：中醫(yī)證候有所改善，證候積分降低率30%～69%；無效：中醫(yī)證候未緩解甚至較用藥前有所加重，積分降低率不足30%或較用藥前升高。

1.5 觀察指標(biāo) 1）分別于用藥前及用藥14 d后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中證候分級定量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，分為無、輕、中、重度4級，以0～3分評價，得分越高提示癥狀越重。采用急性生理與慢性健康評估系統(tǒng)（APACHEⅡ）評價病情變化，得分越高則病情越嚴(yán)重。2）腎功能指標(biāo)：分別于用藥前及用藥14 d后，晨取空腹靜脈血并留取尿液標(biāo)本待測，血液標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min，分離血清置于-20℃冰箱中保存待測。晨尿標(biāo)本以3 000 r/min離心15 min，留取上清液置于-80℃保存待測。采用全自動生化分析儀測定Scr、血尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2-MG）。2）腎損傷標(biāo)志物：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清胱抑素C（Cysc）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）水平，采用ELISA法測定尿上清液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、腎損傷分子1（KIM-1）水平。3）血清炎性因子：采用ELISA法檢測白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）。

1.6 安全性評價 觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，檢查血尿便常規(guī)、肝功能、心電圖等變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。療效等級等計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較均采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性數(shù)據(jù)比較經(jīng)t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[n（%）]

2.3 兩組臨床癥狀復(fù)常時間比較 見表3。觀察組患者的發(fā)熱期、少尿期持續(xù)時間、BUN及Scr水平復(fù)常時間均短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床癥狀復(fù)常時間比較（d，±s）

表3 兩組臨床癥狀復(fù)常時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 41 41發(fā)熱期持續(xù)時間2.12±0.55△2.89±0.74少尿期持續(xù)時間3.09±1.19△5.18±1.34 BUN復(fù)常時間7.21±1.34△8.05±1.77 SCr復(fù)常時間8.52±2.04△12.23±3.14

2.4 兩組治療前后證候評分及APACHEⅡ評分比較 見表4。用藥7、14 d后，兩組的證候評分及APACHEⅡ評分均獲得改善，且觀察組2個時間點評分均低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表4 兩組中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）APACHEⅡ評分15.87±3.32 5.23±1.17*△3.06±0.85*△15.64±3.21 8.87±2.14*5.12±1.03*時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d中醫(yī)證候評分19.21±6.12 9.26±3.32*△4.09±1.03*△18.85±5.72 12.64±3.71*6.12±1.14*

2.5 兩組治療前后實驗室指標(biāo)表達(dá)水平比較 見表5。兩組用藥前腎功能、腎損傷標(biāo)志物及炎癥指標(biāo)表達(dá)水平基線值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；用藥14 d后，各項指標(biāo)均獲得明顯降低，且降低幅度以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后實驗室指標(biāo)表達(dá)水平比較（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后Scr（μmol/L）280.13±40.25 106.96±23.12*△278.06±37.94 154.33±30.05*BUN（mmol/L）39.21±6.14 16.12±4.03*△38.48±5.97 19.33±3.16*β2-MG（mg/L）5.02±1.14 2.26±0.85*△4.95±1.02 3.15±0.97*Cysc（mg/L）3.96±0.93 1.25±0.46*△3.91±0.91 1.83±0.52*RBP（mg/L）185.96±52.26 56.19±15.94*△180.49±50.16 97.75±23.17*NGAL（μg/mL）98.33±10.21 22.18±3.14*△96.15±9.17 41.06±8.25*KIM-1（μg/mL）4.82±1.01 1.02±0.65*△4.79±0.96 1.59±0.74*CRP（mg/L）27.94±5.52 6.29±2.01*△26.85±5.34 8.07±2.26*IL-6（ng/L）42.36±8.95 15.74±3.32*△41.89±8.24 21.69±4.33*TNF-α（ng/L）80.69±12.59 22.49±6.01*△78.95±11.36 40.12±8.23*

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組均無低血壓性休克、死亡病例。觀察組2例惡心嘔吐，1例輕度腹瀉，不良反應(yīng)率為7.32%；對照組1例惡心，不良反應(yīng)率為2.44%。組間不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

ARF是EHF的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致EHF死亡的首要原因，死亡率可達(dá)2%～28%[8]。EHF導(dǎo)致ARF的主要原因為有效循環(huán)血量降低，引起腎缺血-再灌注損傷，出現(xiàn)腎小球濾過率下降、缺血性腎小管變性或壞死，同時存在血管腔內(nèi)微血栓形成。另一方面，病毒感染導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答異常，進(jìn)而引起多種細(xì)胞因子異常釋放，導(dǎo)致腎損傷加重[9]。目前，西醫(yī)臨床仍以抗病毒藥物、血液透析等為主治療EHF-ARF，但仍存在諸多局限。

中醫(yī)認(rèn)為，EHF所致ARF屬“關(guān)格”“癃閉”等范疇。因外感瘟邪疫毒，瘟邪疫毒內(nèi)蘊(yùn)而化火，生成熱毒，血熱相搏則致血熱、血瘀，遂成瘀毒，毒熱與血瘀互結(jié)則水津不歸，致水毒內(nèi)停。同時，熱毒深入血分，傷絡(luò)而致瘀阻，致邪毒彌漫三焦，結(jié)于膀胱而陰津耗傷，腎陰耗傷則氣化無權(quán)，致水道不暢，形成少尿甚至尿閉之癥。三毒貫穿疾病始末，少尿期以瘀毒和水毒更甚，并可形成熱、瘀、毒、虛并存的“三實一虛”之癥。因此，治療當(dāng)取瀉下熱毒、涼血通瘀為主，并兼顧滋陰利水之法，以瀉下瘀熱，養(yǎng)陰生津、通利二便?；谏鲜稣J(rèn)識，本研究參照“瀉下通瘀”法[10]治療EHF少尿期，自擬瀉下逐瘀方進(jìn)行治療。方中生大黃有涼血解毒、瀉下通便之功；桃仁潤腸通便、活血祛瘀，二者配伍瀉下與通瘀并濟(jì)，起到瀉下熱毒、破積導(dǎo)滯之功，可清解血分熱毒，促進(jìn)熱結(jié)、瘀毒排泄。臣以芒硝清火消腫、潤燥軟堅、瀉下通便；白花蛇舌草利尿除濕、消痛散結(jié)、清熱解毒；枳實通利腑氣；懷牛膝利尿通淋、活血逐瘀；丹參涼血消癰、活血祛瘀，共助君藥以增效，并兼活血祛瘀、利尿通淋之功。佐入炒白術(shù)燥濕利水、健脾益氣；麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血；澤瀉、豬苓清熱利濕瀉濁，并可防補(bǔ)益類藥物壅滯；白茅根清熱生津、涼血止血、利尿通淋，并可借懷牛膝為使引導(dǎo)瘀、熱下行。甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃有抗炎、抗病毒、利尿等作用，并可抑制體蛋白分解而下調(diào)BUN水平，加速毒素的排泄，從而保護(hù)腎臟組織并促進(jìn)受損腎組織的修復(fù)[11]。白茅根、芒硝、枳實、生地黃均具有利尿作用，且可降低毛細(xì)血管通透性、改善腎臟血液循環(huán)、抑制血栓形成等；豬苓、麥冬具有抗炎、抗菌、利尿、調(diào)節(jié)免疫等作用，且麥冬可調(diào)節(jié)胃腸功能[12]。牛膝、桃仁、丹參等活血化瘀類中藥具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、改善腎小球過濾率等作用，有利于保護(hù)腎小球基底膜及血管壁，促進(jìn)鈉離子排泄和抑制鈣離子內(nèi)流等，從而發(fā)揮增加尿量等作用[13-14]。全方以攻下祛瘀藥物為主，配以滋陰利水藥物，共奏瀉下熱毒、攻逐腑實、祛瘀涼血之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組加用瀉下通瘀湯治療后，中醫(yī)證候積分及APACHEⅡ評分下降速度及幅度均優(yōu)于對照組，發(fā)熱期、少尿期持續(xù)時間及BUN、Scr復(fù)常時間均較對照組明顯縮短。觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效均較對照組明顯提高?？梢姙a下通瘀湯用于EHF-ARF的治療更有利于疾病的控制，改善臨床癥狀及體征，從而縮短病程，降低病情進(jìn)展風(fēng)險。腎功能監(jiān)測亦顯示，治療2周后，觀察組的Scr、BUN、β2-MG水平均明顯低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步提示應(yīng)用瀉下通瘀湯可能更有利于腎功能的保護(hù)。半胱氨酸蛋白酶抑制劑CysC因分子量較低，能夠自由透過腎小球濾過膜，幾乎不受腎小管重吸收作用的影響，且不受腎外因素（如年齡、性別、炎癥等）的干擾，較Scr而言能夠更為客觀地反映腎功能狀態(tài)[15]。RBP由肝細(xì)胞所合成，可自由透過腎小球，90%以上由近曲小血管重吸收，發(fā)生腎損傷后其血清水平可急劇升高，也是較為敏感的腎損傷標(biāo)志物[16]。NGAL是一種較新穎的腎損傷標(biāo)志物，在中毒、缺血等損傷因素作用下由腎小管近端腎小管上皮細(xì)胞分泌。EHF-ARF由于腎小管上皮細(xì)胞損傷時往往伴有大量中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致NGAL表達(dá)異常分泌，腎小球?qū)GAL的重吸收障礙可導(dǎo)致尿液中含量急劇升高[17]。KIM-1屬于1型跨膜糖蛋白分子，在腎缺血或腎損傷情況下，可由近端腎小管細(xì)胞大量分泌并經(jīng)尿液排出，故檢測尿KIM-1含量可間接評估腎損傷情況[18-19]。本研究中，兩組治療后血清CysC、RBP及尿NGAL、KIM-1水平均降低，而觀察組降低更為明顯（P＜0.05），與趙俊等[20]報道基本相符。提示瀉下通瘀湯更有利于保護(hù)腎功能，促進(jìn)腎損傷的修復(fù)。研究還顯示，兩組治療后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。上述3種炎性細(xì)胞因子均被證實與EHF的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，往往其水平越高提示病情嚴(yán)重的可能性越大。其中，TNF-α是炎癥細(xì)胞因子網(wǎng)的核心，可介導(dǎo)IL-6等細(xì)胞因子的釋放而加重炎癥反應(yīng)及炎癥損傷[21]。由此可見，瀉下通瘀湯的應(yīng)用能夠拮抗內(nèi)毒素及其所誘導(dǎo)的單核-巨噬細(xì)胞激活產(chǎn)生的內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，保護(hù)應(yīng)激狀態(tài)下的腎臟并促進(jìn)受損功能修復(fù)。

綜上所述，瀉下通瘀湯用于治療EHF所致ARF能夠改善臨床癥狀及體征，促進(jìn)病情康復(fù)，下調(diào)CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子及NGAL、KIM-1等腎損傷標(biāo)志物，保護(hù)腎功能并促進(jìn)損傷腎組織的修復(fù)，從而提高臨床療效，可作為急性腎損傷急救領(lǐng)域的新嘗試。