陳望龍 馮淑蘭 劉偉明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腰椎間盤(pán)突出癥是指各種原因引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。既往有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腰椎間盤(pán)突出癥男性發(fā)病率約1.9%～7.6%，女性約2.2%～5.0%[1]。隨著生活節(jié)奏加快，生活習(xí)慣改變，該病發(fā)病率和患病率不斷升高，且有低齡化趨勢(shì)。常因姿勢(shì)不當(dāng)、突然負(fù)重等因素，增加髓核突出，加重神經(jīng)根機(jī)械性壓迫，引起腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作，導(dǎo)致腰部劇烈疼痛、活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代針灸疾病譜顯示腰椎間盤(pán)突出癥是針灸優(yōu)勢(shì)病種之一[2]。灸法是針灸重要組成部分，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的作用，常用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療。既往研究已證實(shí)灸法的臨床有效性[3]，尤其是熱敏灸[4]。穴位敏化狀態(tài)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，人體穴位存在靜息和敏化兩種狀態(tài)，灸治過(guò)程分別會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)灸感和熱敏灸感[5]。為探討灸治同一組穴位，不同灸感的療效差異，本研究設(shè)計(jì)前瞻性列隊(duì)研究，為保證基線的平衡，避免研究偏倚，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件傾向性評(píng)分匹配法（PSM）的功能，對(duì)受試者基線資料進(jìn)行匹配，以均衡組間協(xié)變量影響[6]。在真實(shí)世界觀察對(duì)比熱敏灸感與傳統(tǒng)灸感治療急性期腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腰椎間盤(pán)突出癥》[7]有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病程1～7 d；年齡18～65歲，性別不限；患者簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由強(qiáng)直性脊柱炎、腎結(jié)石等其他疾病導(dǎo)致的腰痛者；伴有骨折、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等情況者；意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙者；伴有心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；有明確手術(shù)指征者或既往有脊柱手術(shù)史者。

1.2 臨床資料 選取2018年5月至2019年8月于本院就診的急性期腰椎間盤(pán)突出癥的患者共195例，對(duì)同一穴組進(jìn)行灸感探查，根據(jù)熱敏灸感的有無(wú)，將研究對(duì)象初步篩選熱敏灸感139例，傳統(tǒng)灸感組56例。均衡前，兩組年齡、性別、病程等基線資料分布不均衡。為保證基線的平衡，避免研究偏倚，采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件PSM功能對(duì)兩組患者進(jìn)行匹配，匹配后共有34對(duì)受試者，兩組年齡、性別、病程等基線資料分布均衡。見(jiàn)表1。

表1 兩組匹配前后基線資料比較（±s）

表1 兩組匹配前后基線資料比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間n 女治療組對(duì)照組VAS評(píng)分（分）7.48±2.26△7.54±2.16 7.62±2.38 7.50±2.20匹配前匹配后匹配前匹配后139 34 56 34性別（n）男82 20 35 19 57 14 21 15年齡（歲）45.35±6.36△44.45±5.46 48.29±6.40 44.64±5.38病程（年）4.64±1.47△4.25±1.43 4.74±1.58 4.53±1.50

1.3 治療方法 灸感探查：保持治療室溫度在25～30℃，患者取俯臥位，暴露相應(yīng)探查部位，選擇湖北蘄艾28 mm×150 mm艾灸。根據(jù)《熱敏灸實(shí)用讀本》[8]中灸感探查技術(shù)進(jìn)行探查，選擇患側(cè)腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、委中、阿是穴。將點(diǎn)燃的艾灸對(duì)準(zhǔn)穴位距離皮膚2～3 cm進(jìn)行溫和灸，當(dāng)患者出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、非熱感覺(jué)等腧穴熱敏現(xiàn)象。出現(xiàn)上述至少一種熱敏灸感，納入治療組，即熱敏灸感組。僅出現(xiàn)局部溫?zé)岣?，納入對(duì)照組，即傳統(tǒng)灸感組。兩組均予以常用骨科常規(guī)治療，口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072），每次100 mg，每日1次。甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812]，每次0.5 mg，每日3次。腰部持續(xù)牽引，牽引力為體質(zhì)量的25%～50%，約20～60 kg，每次30 min，每日2次。在此基礎(chǔ)上，治療組在具有熱敏灸感的穴位進(jìn)行熱敏灸，直至熱敏灸感消失。對(duì)照組選擇患側(cè)腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、委中、阿是穴進(jìn)行溫和灸，每次20 min。兩組每天灸治1次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。VAS評(píng)分[9]評(píng)價(jià)兩組治療前后疼痛評(píng)分。分值0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。JOA評(píng)分根據(jù)文獻(xiàn)[10]評(píng)價(jià)兩組治療前后腰椎功能，包括癥狀、體征、日常活動(dòng)等方面行評(píng)定，分值0～29分，分值越高表示腰部功能越好。采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)兩組治療前后TNF-α和IL-6水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前兩組VAS、JOA評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS、JOA評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），兩組比較，治療組改善更加明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分7.54±2.16 2.56±1.24*△7.50±2.20 4.27±1.56*JOA評(píng)分16.37±1.85 24.62±3.44*△17.68±2.14 20.86±3.62*

2.2 兩組治療前后IL-6、TNF-α比較 見(jiàn)表3。治療前兩組IL-6、TNF-α對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組的IL-6、TNF-α均較治療前明顯降低（P＜0.05），兩組比較，治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）133.24±9.65 47.48±5.63*△130.26±9.39 86.54±6.84*IL-6（μg/L）255.59±8.38 95.64±6.68*△254.37±9.06 128.54±7.82*

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床引起腰痛的常見(jiàn)原因，常伴下肢酸痛、麻木等不適。常在負(fù)重過(guò)度、姿勢(shì)不當(dāng)?shù)惹闆r下，引起髓核突出位置改變，加重神經(jīng)根刺激，引起急性發(fā)作，表現(xiàn)為腰部的劇烈疼痛、活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，影響生活質(zhì)量。目前對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要認(rèn)為與神經(jīng)機(jī)械壓迫、炎性化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)、神經(jīng)根粘連等機(jī)制有關(guān)[11]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)已不能滿意地解釋腰椎間盤(pán)突出癥所有臨床癥狀及病理現(xiàn)象，致炎學(xué)說(shuō)逐漸成為神經(jīng)根性疼痛的主要原因[12]。對(duì)于其炎性，化學(xué)性刺激學(xué)說(shuō)認(rèn)為炎癥刺激是腰椎間盤(pán)突出癥主要的生理病理基礎(chǔ)，神經(jīng)根組織機(jī)械性壓迫可產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，炎癥因子由受損的椎間盤(pán)組織釋放，炎癥介質(zhì)刺激敏感神經(jīng)傳入纖維，刺激相應(yīng)神經(jīng)根，即使髓核無(wú)直接壓迫刺激神經(jīng)根，也可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛[13]。既往有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[14]，自體髓核組織注入犬硬膜外，可見(jiàn)鏡下脂肪水腫，纖維蛋白沉積，炎性組織沉積，可見(jiàn)髓核組織可引起炎性反應(yīng)。腫瘤壞死因子在炎性化學(xué)性刺激中研究最多，既往報(bào)道稱(chēng)[15]，腫瘤壞死因子濃度與腰椎間盤(pán)突出程度、纖維環(huán)破裂程度呈正相關(guān)，且在腰椎間盤(pán)突出伴有下肢放射痛的患者中硬膜外腫瘤壞死因子濃度高于其他類(lèi)型的腰痛。說(shuō)明腫瘤壞死因子在腰椎間盤(pán)突出放射性疼痛中的重要作用。免疫炎癥反應(yīng)目前研究較為廣泛，認(rèn)為正常椎間盤(pán)組織周?chē)鷰缀跖c血液系統(tǒng)隔絕，較少參與免疫反應(yīng)，而突出的椎間盤(pán)組織與免疫反應(yīng)有密切的關(guān)系。白介素是人體重要的促炎因子，促進(jìn)髓核中炎癥介質(zhì)的合成，參與細(xì)胞外基質(zhì)代謝的失衡，促進(jìn)椎間盤(pán)細(xì)胞凋亡，加速了椎間盤(pán)的退變、突出[16]，可見(jiàn)白介素介導(dǎo)的炎性免疫反應(yīng)與腰椎間盤(pán)突出的退變過(guò)程密切相關(guān)。因此，本研究選用血清TNF-α和IL-6作為觀測(cè)指標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有其優(yōu)勢(shì)，艾灸療法是其重要組成部分，腰椎間盤(pán)突出癥是其適應(yīng)病譜之一[17]，其有效性得到臨床醫(yī)生的證實(shí)和肯定[18]。既往對(duì)于灸法應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的臨床報(bào)道較多，但對(duì)于不同灸法干預(yù)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床報(bào)道較少。為探討熱敏灸感與傳統(tǒng)灸感治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，采用前觀察性的前瞻性列隊(duì)研究，觀察自然分組情況下干預(yù)效應(yīng)的因果關(guān)系[19]。為避免研究偏倚，采用傾向性評(píng)分，其優(yōu)勢(shì)在于將兩組間傾向性評(píng)分相近的患者相匹配，均衡組間協(xié)變量，使研究結(jié)果更加真實(shí)、可靠[20]。

艾灸以艾葉為灸材，艾葉具純陽(yáng)之性，善行血中之氣，氣中之滯，《本草綱目》記載“服之則走三陰而逐一切寒濕，轉(zhuǎn)肅殺之氣為融和；灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪”。艾灸療法具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血等功效。目前認(rèn)為艾灸通過(guò)艾葉燃燒過(guò)程，給機(jī)體熱、光、煙等刺激，將物理信息轉(zhuǎn)化為生物信息，通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑激發(fā)了機(jī)體自身的內(nèi)源性修復(fù)作用和內(nèi)源性保護(hù)作用[21]。灸法常用于痛癥的治療，其鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制包括影響神經(jīng)通路、激發(fā)神經(jīng)化學(xué)機(jī)制、調(diào)節(jié)機(jī)體分子水平、調(diào)節(jié)外周炎癥因子[22]。其中調(diào)節(jié)外周炎癥因子發(fā)揮抗炎作用是艾灸發(fā)揮溫通效應(yīng)的作用機(jī)制[23]。既往有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，艾灸刺激腰神經(jīng)根受壓模型大鼠，能抑制局部炎癥因子分泌[24]。既往有關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，艾灸療法能夠抑制IL-6、TNF-α等炎性因子表達(dá)[25]。熱敏灸屬灸法范疇，是腧穴敏化理論指導(dǎo)下的一種新灸療法，近幾年逐漸受到主流醫(yī)學(xué)的重視[26]。熱敏灸不僅著眼于灸法的溫通作用，更在于強(qiáng)調(diào)艾灸透達(dá)，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，產(chǎn)生“小刺激，大反應(yīng)”，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，達(dá)氣至病所，所謂“灸之要，氣至而有效”[27]。艾灸的灸效與灸時(shí)存在相關(guān)性，灸時(shí)與灸感存在3個(gè)時(shí)相變化，即經(jīng)氣激發(fā)潛伏期、經(jīng)氣傳導(dǎo)期、經(jīng)氣消退期[28]。傳統(tǒng)灸法灸治時(shí)間相對(duì)固定，而熱敏灸灸治時(shí)間不固定，其量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以“熱敏灸感消失為度”，突破固有觀念，體現(xiàn)熱敏灸治療的標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化。此外，熱敏灸講究“辨敏施灸”，灸治前探查敏化穴進(jìn)行灸治，傳統(tǒng)灸法主要基于穴位的選擇，不要求熱敏穴的探查?！把ㄎ幻艋笔菬崦艟睦碚摵诵?，其認(rèn)為穴位作為體表反應(yīng)點(diǎn)，存在敏化和靜息兩種狀態(tài)，類(lèi)似“開(kāi)、關(guān)”狀態(tài)。處在敏化狀態(tài)的穴位在外界刺激下，更易產(chǎn)生經(jīng)氣的激發(fā)、傳導(dǎo)。觀察組的穴位處于“開(kāi)”的狀態(tài)，對(duì)外界的刺激更敏感，刺激腧穴激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能，可提高灸法療效。

本研究調(diào)查顯示，兩組年齡、性別、病程、VAS評(píng)分等基線資料分布不均衡，經(jīng)匹配后達(dá)到均衡（P＞0.05）。治療后，兩組間VAS評(píng)分、TNF-α、IL-6水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組JOA評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明灸治同一組穴位，熱敏灸治療急性期腰椎間盤(pán)突出癥療效優(yōu)于對(duì)照組。