陳秀麗 許一吟 李敏清

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 440100）

隨著我國老齡化程度的加深，老年髖部骨折發(fā)病人數(shù)逐年上升，主要表現(xiàn)為皮下出血、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重的影響。臨床中一般采取手術(shù)方式治療，但肢體腫脹、皮膚壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)稍高，尤其以肢體腫脹更為常見，為患者帶來較大痛苦[1-3]。許多學(xué)者均對(duì)髖部骨折術(shù)后肢體腫脹的干預(yù)方案進(jìn)行研究，提出了包括護(hù)理與治療多種方案[4-5]。消腫止痛膏為本院自制藥劑，可活血祛瘀，消腫止痛，清熱解毒，將膏體放于敷料貼上實(shí)施穴位貼敷能夠起到循經(jīng)消腫脹的作用，結(jié)合艾灸可更好地消除術(shù)后腫脹情況。筆者對(duì)本院髖部骨折術(shù)后肢體腫脹患者實(shí)施消腫止痛貼穴位貼敷結(jié)合艾灸護(hù)理獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入本院髖部骨折術(shù)后肢體腫脹患者共120例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組與觀察組，各60例。其中對(duì)照組男性33例，女性27例；年齡50～75歲，平均（64.89±6.41）歲；骨折類型：股骨頸骨折45例，股骨大轉(zhuǎn)子間骨折5例，股骨頭骨折10例；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，股骨頭置換術(shù)28例。觀察組男性36例，女性24例；年齡50～73歲，平均（64.79±6.56）歲；骨折類型：股骨頸骨折46例，股骨大轉(zhuǎn)子間骨折4例，股骨頭骨折10例；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34例，股骨頭置換術(shù)26例。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療適應(yīng)證；2）年齡60～85歲；3）髖部骨折術(shù)后且肢體腫脹明顯；4）患者對(duì)本研究知情同意且配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者術(shù)前存在患肢重度以上靜脈曲張或經(jīng)超聲檢查存在肌間靜脈血栓或深靜脈栓塞者；2）患者存在術(shù)前有凝血功能障礙性疾??；3）合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)性疾病，且術(shù)前已存在非骨折性肢體水腫；4）存在難以糾正的低蛋白現(xiàn)象；5）患者存在皮膚破損、炎癥及相關(guān)藥物過敏史；6）有意識(shí)障礙、精神分裂者。

1.3 護(hù)理方法 兩組均給予對(duì)癥護(hù)理，術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，實(shí)施切口護(hù)理，藥物護(hù)理，生活護(hù)理，心理護(hù)理，健康宣教護(hù)理等。1）患肢抬高30°；2）術(shù)后第1周飲食以消腫利水、活血祛瘀等飲食為主，術(shù)后第2周使用補(bǔ)脾益胃，補(bǔ)益氣血食物，每日進(jìn)水量≥1 500 mL；3）評(píng)估患者目前運(yùn)動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鍛煉方法：直腿抬高運(yùn)動(dòng)、股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等；4）穩(wěn)定患者情緒，引導(dǎo)患者正確處理情緒，積極鼓勵(lì)患者；5）術(shù)后使用下肢墊、硬質(zhì)枕頭、氣墊床預(yù)防下肢腫脹及壓力性損傷。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予穴位貼敷聯(lián)合艾灸護(hù)理，1）穴位艾灸法：選擇雙側(cè)血海穴、中瀆穴、地機(jī)穴、太沖穴，使用艾條進(jìn)行回旋灸，于患者皮膚1.5～3.0 cm處進(jìn)行順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，每次15 min，每日1次，無間斷。2）消腫止痛膏貼敷：使用本院中醫(yī)科自制消腫止痛膏（大黃、升麻、姜黃、梔子、白及、三七、桃仁、乳香、沒藥、紅花、甘草、冰片），將藥膏放入面積7 cm×7 cm，內(nèi)圈直徑2.5 cm的空白穴位貼，于每日早晨9∶00貼于血海穴、中瀆穴、地機(jī)穴、太沖穴，每次貼敷時(shí)間＜12 h，至夜間睡前揭去。腫脹明顯處使用外圈12 cm×16 cm，內(nèi)圈6 cm×9 cm的大空白貼敷貼，方法同上。敷貼每日1次?；颊呷绯霈F(xiàn)過敏、皮損等情況則終止干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)后肢體腫脹程度。術(shù)后當(dāng)天用手術(shù)標(biāo)志筆標(biāo)出患側(cè)及健側(cè)測(cè)量的部位，兩組均于術(shù)后當(dāng)天開始在患肢最腫脹處測(cè)量肢體的周徑，同時(shí)在健側(cè)肢體的同一水平面測(cè)量肢體的周徑。此后，每天7∶00用皮尺通過標(biāo)記點(diǎn)分別測(cè)量患肢與健肢周徑，兩者之差即為腫脹度（cm）。每天定時(shí)定點(diǎn)測(cè)量并記錄，連續(xù)7 d，分別記錄術(shù)后1、3、7 d數(shù)據(jù)。2）疼痛評(píng)分：分別于術(shù)后1、3、7 d進(jìn)行數(shù)字模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，總分10分，分值越高則疼痛程度越重。3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)后1、7 d檢測(cè)患者膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GP Ⅱb/Ⅲa）、GMP-140、D-二聚體水平。）血流速度：于術(shù)前、術(shù)后d采取多普勒超聲檢測(cè)患者的患肢股總靜脈、股深靜脈血流速度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：患肢腫脹完全消退，患肢與健肢的周徑完全相同，或大腿的周徑縮小3 cm以上，或皮紋出現(xiàn)，但無張力性水泡者；有效：大腿的周徑縮小1.5 cm以下；無效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腫脹程度與疼痛程度比較 見表1。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 d的腫脹度與疼痛評(píng)分均無明顯差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組的腫脹度與疼痛評(píng)分均得到優(yōu)化，但觀察組指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組干預(yù)前后腫脹程度及疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后腫脹程度及疼痛評(píng)分比較（±s）

與本組術(shù)后1 d時(shí)比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d腫脹度（cm）3.58±0.34 2.79±0.24*△2.14±0.87*△3.56±0.39 3.01±0.21*2.68±0.71*疼痛評(píng)分（分）7.68±1.21 5.19±0.64*△3.26±0.44△7.73±1.24 5.89±0.54*4.06±0.38*

2.2 兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 d的血小板活化GPⅡb/Ⅲa與GMP-140指標(biāo)水平無明顯差異，D-二聚體水平無明顯差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者上述指標(biāo)均得到優(yōu)化（P＜0.05），但觀察組指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間GP Ⅱb/Ⅲa（%）GMP-140（%）D-二聚體（mg/mL）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d 28.74±3.11 19.22±3.15*△29.02±3.46 23.42±2.86*19.34±2.46 9.03±2.34*△19.59±2.58 12.45±2.44*1 567.59±234.26 625.59±132.45*△1 579.59±239.68 861.55±133.24*

2.3 兩組腫脹消退效果比較 見表3。干預(yù)后，干預(yù)后觀察組的干預(yù)總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組腫脹消退效果比較（n）

3 討 論

骨折后，早期機(jī)體創(chuàng)傷，局部內(nèi)出血、血循環(huán)障礙等均會(huì)造成肢體不同程度的腫脹，髖關(guān)節(jié)手術(shù)的再次創(chuàng)傷也可引起局部的炎癥及術(shù)中血清蛋白的丟失，加重機(jī)體腫脹的形成[7]。同時(shí)，術(shù)后患者由于患肢疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)功能受損、自主活動(dòng)減少、肌肉自主收縮的減少等影響靜脈回流，均可加劇患肢的腫脹甚至出現(xiàn)張力性水泡[8-9]。肢體腫脹明顯不但影響患者早期下地功能活動(dòng)，而且可壓迫細(xì)靜脈，增加了血流的阻力，導(dǎo)致血流速度減慢，甚至血流停止，從而增加下肢靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。許多學(xué)者均對(duì)如何降低術(shù)后腫脹程度進(jìn)行過干預(yù)，如桃紅四物湯、消腫止痛方外敷、冰消散外敷等均獲得滿意效果[13-15]。髖部骨折后患者下肢經(jīng)絡(luò)損傷，瘀血內(nèi)停，水液疏布不暢，形成局部腫脹。而髖部骨折術(shù)對(duì)局部組織進(jìn)行解剖，造成局部組織損傷，水液通道受損不暢，氣血虛虧，水液不行，故而形成水腫之癥，因此對(duì)髖部骨折術(shù)后肢體腫脹患者須以活血通絡(luò)、祛瘀生新，消腫止痛為主要原則，使用活血通絡(luò)之法以應(yīng)。

回旋灸為懸起灸的一種，將艾條燃著的一端于特定部位上方進(jìn)行回旋運(yùn)動(dòng)，給予患者較大范圍的溫?zé)岽碳?，適用于病損表淺而面積大者，水腫為皮之水腫，病位較淺表，故選用回旋灸。而選取血海穴以運(yùn)化脾血，中瀆穴梳理水濕，地機(jī)穴滲散脾土水濕，太沖穴燥濕運(yùn)水，血海穴為治療血瘀證的常用經(jīng)穴，中渚穴與太沖穴主四肢浮腫，地機(jī)穴主治急癥與痛癥，上四穴以回旋灸與消腫止痛膏貼敷可取得溫通、消腫、鎮(zhèn)痛效果。穴位貼中使用大黃、乳香、沒藥、桃仁、紅花等藥材，可行氣活血、祛瘀、消腫止痛，中藥外敷能夠使藥性通達(dá)透竅，藥力可直達(dá)病位，穴位貼敷能通過吸收機(jī)體及環(huán)境的生物波而產(chǎn)生“生物共振”效應(yīng)從而激發(fā)局部細(xì)胞的生物活性，刺激患肢局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)與局部組織的營養(yǎng)代謝水平，不僅有利于局部炎癥的吸收，且也利于藥物的局部滲透與吸收。結(jié)果顯示，觀察組患者的患肢腫脹程度及疼痛程度均低于對(duì)照組（P＜0.05），臨床療效更佳，該結(jié)果與溫惠芬等[16]的研究具有相似之處，均通過艾灸與穴位貼法獲得滿意髖關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹干預(yù)效果。

從本次研究來看，觀察組患者的血小板活化GPⅡb/Ⅲa與GMP-140及D-二聚體水平均低于對(duì)照組，提示穴位艾灸與穴位貼敷法具有一定對(duì)抗術(shù)后高凝狀態(tài)的作用。術(shù)后患者可因創(chuàng)傷與疼痛應(yīng)激而血小板活化，強(qiáng)化血小板凝聚功能，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，GPⅡb/Ⅲa與GMP-140為血小板活化指標(biāo)，D-二聚體則為交聯(lián)蛋白降解中的特異性產(chǎn)物之一，反應(yīng)機(jī)體高凝狀態(tài)的標(biāo)志物之一。穴位艾灸與穴位貼敷法能夠活血化瘀、消腫止痛、對(duì)抗炎癥，從而使手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛應(yīng)激帶來的血小板活化程度減輕，進(jìn)而改善GPⅡb/Ⅲa與GMP-140及D-二聚體水平。在孫芳芳等[17]研究中對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹患者使用血府逐瘀湯改善了其GPⅡb/Ⅲa與GMP-140及D-二聚體水平，表明活血化瘀藥在髖關(guān)節(jié)術(shù)后肢體腫脹患者高凝狀態(tài)改善中具有一定價(jià)值。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合艾灸護(hù)理能夠改善髖部骨折術(shù)后肢體腫脹患者的腫脹與疼痛癥狀，減輕其血液高凝狀態(tài)，優(yōu)化臨床康復(fù)效果。