上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科 （上海 200011）

內(nèi)容提要：對(duì)運(yùn)行中的血透設(shè)備容易發(fā)生的報(bào)警進(jìn)行總結(jié)與分析，分層討論報(bào)警發(fā)生的原因?qū)嵸|(zhì)，探索應(yīng)急處理的可行性與風(fēng)險(xiǎn)控制。以期針對(duì)血液透析設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的一些簡(jiǎn)單的報(bào)警及時(shí)應(yīng)急干預(yù)處理，減少由于設(shè)備報(bào)警處置不當(dāng)導(dǎo)致的設(shè)備故障或者患者非計(jì)劃性下機(jī)，并做到風(fēng)險(xiǎn)控制。預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)能降低血透設(shè)備故障率，卻無法杜絕設(shè)備在治療過程中產(chǎn)生報(bào)警或者發(fā)生故障。設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，研發(fā)相關(guān)教學(xué)軟件，幫助治療護(hù)士理解報(bào)警的內(nèi)容。工程師利用設(shè)備維修的大量經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，層次化評(píng)估應(yīng)急處理的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)結(jié)合教學(xué)軟件，幫助正確應(yīng)對(duì)治療時(shí)的報(bào)警，避免由于報(bào)警處置不當(dāng)導(dǎo)致的非計(jì)劃性下機(jī)，幫助患者得到更好的臨床治療。

血液透析設(shè)備自檢能檢查出大多數(shù)故障，但依然無法完全避免在治療中的報(bào)警，若一味遇到報(bào)警都直接選擇非計(jì)劃性下機(jī)而中斷治療，對(duì)透析患者體液的控制及相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生將造成潛在的風(fēng)險(xiǎn)。本文對(duì)運(yùn)行中的血透設(shè)備容易發(fā)生的報(bào)警進(jìn)行總結(jié)與分析，分層討論報(bào)警發(fā)生的原因?qū)嵸|(zhì)，探索應(yīng)急處理的可行性與風(fēng)險(xiǎn)控制。

1.血透室設(shè)備的使用情況

血液凈化是指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的[1]。由于中國(guó)醫(yī)保的不斷完善，血液透析（血液凈化）覆蓋率越來越廣泛，需要接受或者能夠承擔(dān)血液透析治療的患者越來越多，血液透析室的運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)荷越來越大，設(shè)備經(jīng)常運(yùn)轉(zhuǎn)在滿負(fù)荷，甚至是超負(fù)荷狀態(tài)，很容易產(chǎn)生相關(guān)的故障[2]。

2.血液透析設(shè)備的維修、維護(hù)

血液透析設(shè)備的維修、維護(hù)包括：事后維修、日常巡視、預(yù)防性維修等。近幾年大力提倡預(yù)防性維修，降低了設(shè)備故障率，但也無法杜絕治療中設(shè)備故障的發(fā)生。有研究表明，血液透析設(shè)備在自檢過程中只能檢測(cè)出約90%的故障，而若在治療時(shí)產(chǎn)生報(bào)警，需要護(hù)師或者技師立即進(jìn)行查看與干預(yù)，及早解決[3]。

平時(shí)較多關(guān)注自檢故障代碼的維修，但同時(shí)，也需要關(guān)注設(shè)備在治療過程中產(chǎn)生的報(bào)警。近年來，越來越注意到血液透析治療中，非計(jì)劃性下機(jī)對(duì)患者造成的生理和心理上的危害，并逐步開始把避免患者非計(jì)劃性下機(jī)作為一項(xiàng)很高的質(zhì)量要求看待[4]。若缺乏相關(guān)知識(shí)與足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，就極有可能使用錯(cuò)誤的方法解決問題，顯然會(huì)產(chǎn)生不良后果，會(huì)造成被迫的非計(jì)劃性下機(jī)，甚至對(duì)患者的治療產(chǎn)生不良影響。

3.治療時(shí)報(bào)警提示與應(yīng)急處理的探索

3.1 血液透析設(shè)備治療中應(yīng)急處理的可行性

在血液透析治療過程中的應(yīng)急處理早已經(jīng)在血透日常工作中展開，比如最常見的空氣報(bào)警（Air Alarm）問題，會(huì)檢查靜脈壺內(nèi)是否有氣泡，排除氣泡后按“reset”鍵繼續(xù)治療。

廠商會(huì)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行設(shè)備使用培訓(xùn)，但時(shí)間較短，且每一位操作者（護(hù)士或者技師與醫(yī)師）所掌握的程度不同，時(shí)間一久容易忘記。其次，廠商配套的使用手冊(cè)過于冗長(zhǎng)，攜帶與查找不便，且限于翻譯內(nèi)容，很多回答較籠統(tǒng)簡(jiǎn)單，實(shí)際使用中對(duì)臨床工作幫助有限。而有些公司的維修手冊(cè)不對(duì)外公開，且相關(guān)專業(yè)性很強(qiáng)，設(shè)備維修較多，真正的治療中的緊急處理很少，并不適合所有醫(yī)務(wù)人員快速學(xué)習(xí)查看。

以上的缺陷與不便，往往會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員在工作中根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)在進(jìn)行應(yīng)急處理，在不了解報(bào)警原因的前提下，有些干預(yù)措施可能達(dá)不到效果，更甚至?xí)斐梢恍╋L(fēng)險(xiǎn)。

3.2 血透治療中應(yīng)急處理的規(guī)范化

基于上文指出在應(yīng)急處理時(shí)可能會(huì)造成的風(fēng)險(xiǎn)，通過專門成立應(yīng)急處理風(fēng)險(xiǎn)控制小組，組員包括了三甲醫(yī)院血透專職醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、資深血透護(hù)士、血透專職工程師、設(shè)備廠方工程師等，并查閱大量文獻(xiàn)與資料，對(duì)血透設(shè)備治療過程中的應(yīng)急處理進(jìn)行了相對(duì)的規(guī)范化分類與風(fēng)險(xiǎn)控制，給出了一些配套解決方案。

3.2.1 案例一

威高日機(jī)裝DBB27C血液透析設(shè)備，自檢通過，在治療過程中突然產(chǎn)生報(bào)警“血液泵蓋門”，此時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，而血泵蓋門完好的覆蓋在血泵之上。如無法進(jìn)行干預(yù)，會(huì)造成凝血風(fēng)險(xiǎn)。為避免風(fēng)險(xiǎn)，只能提前非計(jì)劃性下機(jī)。

在線應(yīng)急處理：檢查發(fā)現(xiàn)血泵門上的磁石傳感器丟落，立即換上掉落的或者備用的新磁石傳感器，即刻解決問題，不用進(jìn)行強(qiáng)制下機(jī)回血。整個(gè)過程非常迅速，且由于是外部機(jī)械問題，恢復(fù)的過程不接觸管路內(nèi)部任何液體，對(duì)無菌操作也沒有特殊要求。

3.2.2 案例二

費(fèi)森尤斯4008S ONLINEPLUS血液透析濾過設(shè)備，自檢通過，上機(jī)治療一段時(shí)間后，電導(dǎo)度報(bào)警，主界面上顯示emptying program，這種情況發(fā)生較少，很容易誤認(rèn)為模式選擇錯(cuò)誤或是機(jī)器程序發(fā)生故障，但是，專業(yè)的工程師能夠想到，該系列機(jī)器旁路有三個(gè)隱藏的位置傳感器，當(dāng)下機(jī)需要進(jìn)行膜外液體排空時(shí)，會(huì)進(jìn)入emptying program程序。若旁路感應(yīng)傳感器機(jī)械失效，就會(huì)進(jìn)入錯(cuò)誤的模式。

表1.血透設(shè)備報(bào)警應(yīng)急干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

在線應(yīng)急處理：手動(dòng)把旁路的位置傳感器撥到正確的位置，機(jī)器立刻正確恢復(fù)到治療模式，安全有效，患者不用非計(jì)劃性下機(jī)，恢復(fù)的過程不接觸內(nèi)部任何液體，對(duì)無菌操作也沒有特殊要求，等到治療正常結(jié)束后，可以進(jìn)行徹底拆卸維修，更換相應(yīng)的彈簧與卡簧。

3.3 應(yīng)急處理的風(fēng)險(xiǎn)控制

有文章將設(shè)備可靠性分析與RPN風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)等概念，應(yīng)用到血液透析設(shè)備的維修中，從而減少事后損失，提高系統(tǒng)的安全性[5]。血液透析治療時(shí)應(yīng)急處理雖然不屬于維修，但鑒于其重要性與效果顯著性，更應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析與控制。上文3個(gè)案例只是冰山一角，通過大量的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與文獻(xiàn)總結(jié)，綜合考慮設(shè)備報(bào)警的原理、可理解性、干預(yù)難度、后果的嚴(yán)重度、感控是否有要求等方面，應(yīng)急處理風(fēng)險(xiǎn)控制小組設(shè)計(jì)了報(bào)警應(yīng)急干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估表（見表1），對(duì)血透治療時(shí)的應(yīng)急處理進(jìn)行分類控制。

如表1所示，根據(jù)不同的報(bào)警情況進(jìn)行不一樣的處理，并使用不同的顏色進(jìn)行標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員在遇到機(jī)器報(bào)警時(shí)，可以先使用血透設(shè)備報(bào)警應(yīng)急干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。首先，能減少個(gè)人經(jīng)驗(yàn)誤判而產(chǎn)生不良后果。其次，能避免一刀切式思想，凡是遇到報(bào)警就給患者進(jìn)行回血下機(jī)，臨床上遇到很多報(bào)警的產(chǎn)生并不是設(shè)備故障，也可能是外部操作的問題，正確的應(yīng)急干預(yù)，能夠減少不必要的非計(jì)劃性下機(jī)。最后，要注意到，在評(píng)估報(bào)警風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，為了保護(hù)患者的安全，必須立刻下機(jī)。

圖1.血液透析應(yīng)急處理教學(xué)軟件開機(jī)界面

圖2.血液透析應(yīng)急處理軟件功能選擇界面

4.設(shè)計(jì)圖文一體教學(xué)軟件

編譯軟件，幫助技師、護(hù)士理解報(bào)警產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急干預(yù)的方法。使用C#語(yǔ)言進(jìn)行軟件編譯，自行研發(fā)制作成圖文一體的教學(xué)軟件。如圖1～4所示。

在該教學(xué)軟件中，以表1血透設(shè)備報(bào)警應(yīng)急干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為基礎(chǔ)，把報(bào)警處理分成血路、水路、電路三個(gè)部分，通過大量的圖片、文字、指示，并以不同的顏色直接顯示該報(bào)警及應(yīng)急處理的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，幫助所有醫(yī)護(hù)人員正確理解與重視血液透析治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，起到了很實(shí)用的教學(xué)成果。

圖3.空氣報(bào)警功能展示

5.小結(jié)

血液透析專職工程師可以嘗試?yán)米约荷瞄L(zhǎng)的交叉專業(yè)知識(shí)，做一些創(chuàng)新來幫助臨床的工作。使用自主設(shè)計(jì)編寫的血透治療報(bào)警應(yīng)急處理教學(xué)軟件，幫助醫(yī)護(hù)人員更方便地理解設(shè)備報(bào)警的原理，避免錯(cuò)誤的或一刀切方式的處置治療過程中的報(bào)警。在線應(yīng)急方法雖然不是維修，但可以作為大規(guī)模的預(yù)防性維修、以及事后維修的一種補(bǔ)充，能減少不必要的非計(jì)劃性下機(jī)，幫助避免患者的病情進(jìn)一步惡化，減少日趨嚴(yán)重的醫(yī)患之間的矛盾。