周 彬，周亞苗

（1.血液凈化中心，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病約占終末期腎衰竭患者總數(shù)的13.5%[1]，隨著血液透析人數(shù)日漸增多，透析過(guò)程中發(fā)生低血糖并發(fā)癥也逐漸增多，部分患者因臨床癥狀不典型可能延誤治療，嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致腦功能不可逆的損傷甚至死亡[2]。因此，護(hù)理人員應(yīng)予以患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以滿(mǎn)足患者的心理和信息支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，以我院45例維持透析6個(gè)月以上的糖尿病尿毒癥患者為例。其中干預(yù)組25例，婚姻狀況：在婚17例，不在婚7例，教育程度初中及以下7例、高中及中專(zhuān)10例；大專(zhuān)6例本科及以上2例；對(duì)照組20例。在婚16例，不在婚4例，教育程度初中及以下5例、高中及中專(zhuān)19例；大專(zhuān)5例本科及以上1例,兩組資料差異小，（P＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組均采用瑞士金寶AK96型血液透析機(jī)、德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)，采用14HF透析器或HF14透析器（膜面積均為1.4㎡），使用碳酸氫鹽無(wú)糖透析液，血流量200～250ml/min，透析液流速500ml/min，溫度為35.5℃～37.5℃，鈉濃度為133～143mmol/L，透析時(shí)均采取透析治療常規(guī)護(hù)理措施；透析前后不進(jìn)行任何靜脈輸液及不服用任何降壓藥，進(jìn)餐前后超濾率相同，每次治療4小時(shí)；兩組患者透析前均給予250ml的牛奶一盒，兩個(gè)蛋白及100g面或谷類(lèi)；透析中食物為兩個(gè)蛋白，100g面包。

對(duì)照組透析當(dāng)天常規(guī)注射胰島素，干預(yù)組研究對(duì)象除接受與對(duì)照組患者相同的治療模式及護(hù)理措施外，還接受如下干預(yù)措施。①患者個(gè)體化一對(duì)一的每月健康宣教，主要是依據(jù)患者的透析情況，重點(diǎn)宣教飲食、運(yùn)動(dòng)及透析過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防，及時(shí)回答患者關(guān)于低血糖、低血壓提出的疑問(wèn)。②發(fā)放健康教育解答手冊(cè)，主要內(nèi)容為透析基礎(chǔ)知識(shí)、血管通路等方面的講解；③發(fā)放記錄血糖、血壓情況記錄表，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與記錄，并告知家屬對(duì)患者的自我監(jiān)測(cè)與記錄進(jìn)行監(jiān)督，每周查閱患者的記錄表，就患者對(duì)疾病及藥物方面知識(shí)的不足給予解釋與指導(dǎo)。④家屬集中宣教和播放影視錄像等，旨在監(jiān)督與支持患者，提高患者的自我管理。獲得患者知情同意后，填寫(xiě)一般資料問(wèn)卷，并在入組干預(yù)一個(gè)月時(shí)分別觀察上機(jī)后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)，3個(gè)時(shí)間段進(jìn)食血糖濃度變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組血糖濃度

透析前對(duì)照組、研究組血糖濃度值分別是（8.8±0.8）mol/L、（9.3±1.1）mol/L，（t=5.142，P=0.031）；透析1小時(shí)（7.2±0.7）mol/L、（8.3±1.0）mol/L，（P=5.621,t=0.021）；透析2小時(shí)（4.7±0.7）mol/L、（5.0±1.0）mol/L（t=5.874，P=0.010）透析3小時(shí)（3.9±0.6）mol/L、（4.6±0.9），（t=7.113，0.006）差異大。

2.2 比較兩組低血糖、低血壓發(fā)生情況

干預(yù)組透析3小時(shí)低血糖發(fā)生次數(shù)41低血壓58次少于對(duì)照組72次、62次差異小，（P＜0.05）。

2.3 比較不同進(jìn)食時(shí)間段對(duì)照組和干預(yù)組血壓值

透析前：對(duì)照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（145±20）mmHg、（148±24）mmHg，舒張壓（80±18）mmHg、（84±19）mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；

透析1小時(shí)：對(duì)照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（134±18）mmHg、（138±20）mmHg，差異大，（t=127.000，P=0.005）；對(duì)照組、干預(yù)組舒張壓：（75±16）mmHg、（76±16）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=149.000，P=0.004）。

透析2小時(shí)：對(duì)照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（128±16）mmHg、（132±17）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=81.667，P=0.004）；對(duì)照組、干預(yù)組舒張壓分別是（69±17）mmHg、（70±18）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=147.000，P=0.003）；

透析3小時(shí)：對(duì)照組、干預(yù)組的收縮壓分別是（116±15）mmHg、（122±16）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=66.111，P=0.004）；對(duì)照組、干預(yù)組舒張壓分別是（67±16）mmHg、（67±17）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t=72.000，P=0.002）；

3 討 論

護(hù)理人員主導(dǎo)的健康宣教降低了患者透析期間低血糖及進(jìn)食引起的低血壓的發(fā)生情況。糖尿病尿毒癥患者透析前和透析過(guò)程中更需要進(jìn)食的原因：有研究顯示[3]使用無(wú)糖透析液，患者于透析期間葡萄糖的丟失為（30±9）g/次，當(dāng)充分透析后，患者對(duì)胰島素的敏感性增加，而胰島素分子量為56KD的酸性蛋白石，屬于大分子物質(zhì)不能通過(guò)透析前濾出體外。

在進(jìn)食量及時(shí)間段相同的情況下，本次研究得出干預(yù)組低血糖及低血糖引起的低血壓的發(fā)生情況均低于對(duì)照組，說(shuō)明在護(hù)理人員健康宣教的干預(yù)下，透析當(dāng)天不注射胰島素或減少胰島素的用量可有效的降低透析過(guò)程中低血糖及低血糖引起的低血壓的發(fā)生。因此，為了減少糖尿病尿毒癥患者在透析中低血糖及低血壓的發(fā)生，可于透析1—2小時(shí)進(jìn)食，低血糖和低血壓的發(fā)生情況明顯減少。透析過(guò)程中進(jìn)食引起血壓下降的機(jī)制于血液從大血管重新分配到內(nèi)臟血管有關(guān)，進(jìn)食會(huì)使胃腸迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，腹腔臟器血管擴(kuò)張，血液于消化系統(tǒng)再分布，進(jìn)而導(dǎo)致有效血容量不足。本次研究得出透析3小時(shí)進(jìn)食，對(duì)照組比干預(yù)組血壓下降更為明顯。因此，對(duì)易發(fā)生低血壓的患者，于透析兩小時(shí)后禁止進(jìn)食，如感到饑餓感可含糖塊。 患者經(jīng)濟(jì)情況較差時(shí)，透析2次/周，當(dāng)透析不充分時(shí)，患者食欲下降，進(jìn)食量較少，透析前已有低血糖傾向，透析過(guò)程中又未及時(shí)進(jìn)食，易反復(fù)發(fā)生低血糖及低血糖引起的低血壓的發(fā)生；研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)老年患者亦多次發(fā)生，對(duì)于此類(lèi)患者可考慮使用含糖透析液；在透析過(guò)程中則需要護(hù)理人員定時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖變化值，如發(fā)生低血糖現(xiàn)象，遵醫(yī)囑及時(shí)給予進(jìn)食，若進(jìn)食不能及早糾正的可給予50%葡萄糖20ml—40ml，大多數(shù)患者癥狀可迅速緩解，也可以減小嚴(yán)重低血糖對(duì)人體的不可逆損傷。因此，患者透析前食欲良好、進(jìn)食良好，透析中合理加餐，則在透析過(guò)程中低血糖的發(fā)生率明顯低于食欲欠佳或未進(jìn)食的患者；透析3小時(shí)進(jìn)食的患者發(fā)生低血糖和低血壓更頻繁，所以應(yīng)倡導(dǎo)患者于透析3小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)食既可以預(yù)防低血糖的發(fā)生也可以降低低血壓的發(fā)生率；透析3小時(shí)進(jìn)食，對(duì)照組比干預(yù)組血壓下降更為明顯。因此，對(duì)易發(fā)生低血壓的患者，于透析兩小時(shí)后禁止進(jìn)食，如感到饑餓感可含糖塊。

筆者認(rèn)為，在使用無(wú)糖透析液時(shí)，糖尿病尿毒癥患者應(yīng)于1—2小時(shí)進(jìn)食，透析當(dāng)天應(yīng)減少或停止注射胰島素；在這過(guò)程中需要護(hù)理人員提高此并發(fā)癥的重視程度，勤巡視、多詢(xún)問(wèn)，及時(shí)做好血糖監(jiān)測(cè)，合理的安排患者進(jìn)食，及時(shí)有效的進(jìn)行健康宣教，使患者逐步掌握血液透析的飲食管理、血糖血壓的控制等相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我管理及家屬的支持度，為治療和護(hù)理工作贏得主動(dòng)性。