萬長蘭，曾茂娟，連風(fēng)，王艷芳，張錫寶

（廣州市皮膚病防治所，廣東廣州，510095）

增殖性皮膚病是一類由內(nèi)、外多種因素引發(fā)的皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮損局部肥厚、粗糙及部分疾病明顯苔蘚化樣改變。部分疾病由于皮膚長期慢性炎癥浸潤，病程長，瘙癢明顯，易反復(fù)發(fā)作[1]。這一類疾病由于角質(zhì)增生、表皮肥厚，對外用藥物吸收能力差，病情慢性反復(fù)，搔抓、摩擦，臨床治愈相對困難。得寶松為新型的長效糖皮質(zhì)類固醇激素，是一種由速效的倍他米松磷酸鈉和長效的二丙酸倍他米松組成的復(fù)合型藥物，具有十分良好的抗炎、止癢、抗過敏、抗增生等作用[2]。在增殖性皮膚病患者中應(yīng)用得寶松皮損內(nèi)注射，是在皮損處表皮內(nèi)多點(diǎn)狀皮損內(nèi)注射或真皮淺層浸潤注射，該給藥方法相對于肌內(nèi)注射治療，直接在注射部位形成“藥池”，使治療快速起效，作用更持久。但該藥注射可引起注射部位感染、局部皮膚萎縮、局部毳毛增多、皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚色素減退斑等[3]。2016年9月至2017年9月本防治所皮膚科對90例增殖性皮膚病患者，給予采用得寶松皮損內(nèi)注射治療，取得較好的效果，現(xiàn)將不良反應(yīng)的護(hù)理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年9月在本防治所皮膚科接受得寶松皮損內(nèi)注射治療的增殖性皮膚病患者90例，其中男51例，女39例，年齡14～68歲，中位數(shù)41.5歲；病程2個月～6年，中位數(shù)24.0年；疾病類型：瘢痕疙瘩13例，慢性苔蘚樣皮炎59例，皮膚淀粉樣變性4例，盤狀紅斑狼瘡1例，囊腫性痤瘡6例，疥瘡結(jié)節(jié)5例，環(huán)狀肉芽腫1例，增殖性天皰瘡1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷和組織學(xué)證實的增殖類皮膚病；②年齡14～70歲；③心、腎等功能正常；④無人格或精神疾患，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下能正確配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；②原發(fā)性單純皰疹；③活動期結(jié)核病、糖尿病、高血壓、潰瘍病、骨質(zhì)疏松、甲狀腺病、血管栓塞等。

1.3 皮損內(nèi)注射方法

采用得寶松注射液與2%利多卡因注射液混勻后皮損內(nèi)注射治療。①皮損內(nèi)注射劑量：增殖性炎癥明顯的皮損 （如本組病例中的慢性苔蘚樣皮炎、皮膚淀粉樣變性、盤狀紅斑狼瘡、囊腫性痤瘡、疥瘡結(jié)節(jié)、環(huán)狀肉芽腫、增殖性天皰瘡），取得寶松注射液1mL加2%利多卡因注射液1mL混合均勻局部注射；明顯增殖的皮損（如本組瘢痕疙瘩），取得寶松注射液1mL加2%利多卡因注射液0.5mL混合均勻局部注射。②給藥方法：將稀釋液直接注射進(jìn)入皮損內(nèi)部及真皮層，對于皮損面積較大采取點(diǎn)狀分布，扇形注射[4]，注射間隔1.5～2.0cm距離；對于瘢痕疙瘩將稀釋液直接注射進(jìn)入皮損內(nèi)部，注射反應(yīng)以皮損出現(xiàn)表面蒼白為宜。③給藥時間及頻率：每4周注射1次，注射次數(shù)不超過4次[5]，本組注射次數(shù)2～4次，治療結(jié)束后4周評價療效及治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：自覺癥狀消失，皮損消退；顯效：自覺癥狀明顯減輕，皮損消退>70%；好轉(zhuǎn)：自覺癥狀略緩解，皮損消退>30%；無效：癥狀與體征無改善[6]。總有效率=（痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)。結(jié)果判定由1名治療護(hù)士和1名醫(yī)生共同完成。

1.5 不良反應(yīng)

包括注射部位感染、局部皮膚萎縮、局部毳毛增多、皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚色素減退斑（皮下組織稀少處糖皮質(zhì)激素封閉容易出現(xiàn)局部色素減退[7]）及皮膚干燥等。

2 結(jié)果

2.1 治療療效

90例患者完成治療，其中痊愈37例（41.1%），顯效45例（50.0%），好轉(zhuǎn)5例（5.6%），無效3例（3.3%），治療總有效率91.1%（82/90）。

2.2 不良反應(yīng)情況

90例患者中1例（占1.1%）患者發(fā)生注射部位感染；3例（占3.3%）患者發(fā)生局部皮膚萎縮；2例（占2.2%）患者發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張；2例（占2.2%）患者發(fā)生皮膚色素減退斑，經(jīng)處理后癥狀緩解。

3 討論

3.1 得寶松皮損內(nèi)注射治療增殖性皮膚病的效果分析

臨床中較為常見的增殖性皮膚病有瘢痕疙瘩、慢性苔蘚樣皮炎、皮膚淀粉樣變性、囊腫性痤瘡、環(huán)狀肉芽腫等。目前，針對皮膚病患者的治療，多采用糖皮質(zhì)激素（如得寶松藥物）治療，極大地改善了患者的不適[8]。其主要藥理作用[2]：①抗炎作用：對炎癥的各個環(huán)節(jié)都有抑制作用，如滲出、變性、增生和細(xì)胞浸潤。②抗過敏作用：抑制吞噬細(xì)胞對抗原物質(zhì)的吞噬，抑制淋巴細(xì)胞的增生反應(yīng)等。③抗毒作用：提高機(jī)體對內(nèi)毒素的耐受力，減輕內(nèi)毒素對機(jī)體的損害。④抗增生作用：抑制成纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原合成；治療以增生為主的慢性炎癥，防止瘢痕形成等?；颊咴诰植孔⑸涞脤毸珊?，可溶解性倍他米松磷酸酯在2～4 h 內(nèi)被人體的皮膚組織吸收，從而產(chǎn)生效果[9]；微溶性的二丙酸倍他米松進(jìn)入人體組織，形成了儲存庫的作用，治療療效可以持續(xù)3～4周[10]。得寶松可對瘙癢、皮炎、濕疹、增生等癥狀進(jìn)行有效控制，產(chǎn)生持續(xù)的治療效果。本組治療結(jié)果顯示，得寶松皮損內(nèi)注射治療增殖性皮膚病總有效率為91.1%，其療效好，但出現(xiàn)注射部位感染、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，是治療過程護(hù)理人員必須關(guān)注的問題。羅丹丹等[8]研究報道，糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用其不良反應(yīng)發(fā)生率為11.47%，若長期使用糖皮質(zhì)激素或用藥存在不合理的現(xiàn)象，不良反應(yīng)的概率就會隨之增加。

3.2 得寶松皮損內(nèi)注射治療增殖性皮膚病的不良反應(yīng)的護(hù)理

3.2.1 注射部位感染的護(hù)理 本組有1例左小腿脛前慢性苔蘚樣皮炎患者。在得寶松皮損內(nèi)第1次注射后3d 發(fā)生注射部位感染。該例患者治療前皮損處均無感染癥狀，符合注射原則，評估引起皮損內(nèi)注射感染的可能原因：糖皮質(zhì)激素注射后帶來的免疫抑制效應(yīng)可能引起感染 （條件感染和繼發(fā)感染）[11]；或因注射部位皮膚粗糙不平、明顯增厚，常規(guī)消毒方法不容易合格有關(guān)。護(hù)理方法：①嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑≥5cm；如皮損存在破潰，穿刺前需消毒≥2次，待涼干后立即注射；皮膚是機(jī)體全身的有效保護(hù)屏障，皮膚表面存在有害或可能有害的暫居菌群和表淺的長居菌群，當(dāng)皮膚受損時，細(xì)菌可乘機(jī)而入，造成局部甚至全身感染。臨床上，大量治療措施，特別是注射類治療項目，都要首先通過皮膚實施，因此皮膚消毒是護(hù)士不可忽視的操作之一[12]。本組治療中采用先順時針再逆時針消毒的方法，同時增加凹陷隱匿部位的消毒次數(shù)，進(jìn)行重點(diǎn)消毒。研究報道[13]，采用先順時針，再逆時針消毒的方法，比傳統(tǒng)的兩遍都是順時針消毒方法消毒更徹底，提高消毒效果，減少感染的可能性。②嚴(yán)禁在皮膚破潰有感染癥狀的部位進(jìn)行注射。③嚴(yán)格按療程、劑量進(jìn)行注射，勿過多注射。該例皮膚感染患者，給予莫匹羅星軟膏外涂，2次/d，連續(xù)使用1周，癥狀緩解，感染控制。

3.2.2 局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張的護(hù)理 本組有2例手腕部慢性苔蘚樣皮炎患者及1例面部瘢痕疙瘩患者。在得寶松皮損內(nèi)注射4次后發(fā)生局部皮膚萎縮，有1例脛前皮膚淀粉樣變性患者及1例面部痤瘡囊腫患者在得寶松皮損內(nèi)注射4次后發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張。皮膚萎縮指表皮真皮甚至皮下組織也變薄，皮膚蒼白光亮，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，皮下的血管可以清楚地看見，有時出現(xiàn)紫癜和瘀斑[3]。發(fā)生部位常見在面部、皺褶處以及一些較薄嫩處的皮膚，本組不良反應(yīng)出現(xiàn)的部位主要為面部與手背處，與張?zhí)玫碌萚14]報道面部、手背和間擦部位較敏感，易發(fā)生皮膚萎縮一致。其主要受藥效強(qiáng)度、濃度及其穿透能力影響[7]。護(hù)理方法：①依據(jù)患者病情及注射部位范圍合理選擇藥物濃度及劑量。②熟練掌握皮損內(nèi)注射給藥方法：皮損面積較大采取點(diǎn)狀分布扇形注射，注射間隔1.5～2.0cm距離；瘢痕疙瘩將藥物直接注射進(jìn)入皮損內(nèi)部，反應(yīng)以瘢痕疙瘩表面出現(xiàn)蒼白為宜。③部分患者通過停藥皮膚癥狀得到緩解控制，對于癥狀未改善者，以予以強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）治療配合膠原貼敷料[15]，以促進(jìn)膠原重塑，修復(fù)皮膚屏障功能。本組3例患者停藥半年后給予IPL治療后擴(kuò)張血管數(shù)量減少，皮膚屏障修復(fù)；2例患者停藥半年后未行處理，癥狀有所改善。

3.2.3 皮膚色素減退斑的護(hù)理 本組有1例脛前皮膚淀粉樣變性患者及1例足背處慢性苔蘚樣皮炎患者在得寶松皮損內(nèi)注射4次后發(fā)生皮膚色素減退斑。色素減退主要與長期使用或者用藥過量有關(guān)，部分與患者個體素質(zhì)有關(guān)[7]，部分患者停藥后可自我恢復(fù)。護(hù)理方法：①顧安康等[16]報道，對于皮膚色素減退可以給予窄波紫外線（UVB 311nm）治療。②部分患者通過停藥皮膚色素減退斑可逐漸消失。本組2例出現(xiàn)色素減退斑的患者均在停止皮損內(nèi)注射治療半年后色素減退斑逐漸消退。

3.2.4 心理護(hù)理 皮膚病是一典型的頑固性疾病，外在表皮受損、瘙癢、反復(fù)性發(fā)作，患者自身形象受到一定的干擾，容易產(chǎn)生心理壓力。另外，得寶松皮損內(nèi)注射過程中可能產(chǎn)生一定程度的疼痛，對患者心理造成不良影響。疼痛程度與治療過程中需多次重復(fù)注射及病種（皮損質(zhì)地硬，如疤痕類患者注射時疼痛尤為顯著）不同有關(guān)。護(hù)理方法：①對及其家屬患者宣教相關(guān)皮膚病的一些醫(yī)學(xué)常識，幫助其克服對該病的恐懼心理；②在注射過程中，護(hù)士注意傾聽患者的主訴，耐心、細(xì)心地與之交流，給予安慰，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，更好地配合治療，提高患者治療依從性。

4 小結(jié)

綜上所述，得寶松皮損內(nèi)注射技術(shù)治療增殖性皮膚病的療效確切，但治療過程可發(fā)生注射部位感染、局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚色素減退斑等。對其發(fā)生不良反應(yīng)針對原因進(jìn)行治療與護(hù)理，患者均獲得良好的結(jié)局。提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識學(xué)習(xí)，治療過程中除了加強(qiáng)患者心理護(hù)理外，同時還應(yīng)關(guān)注患者不良反應(yīng)情況，及時給予處理，其是減輕患者痛苦，提高患者治療依從性，確?；颊咧委煰熜У闹匾蛩?。