王錄潔，張 麗，張月寧*

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院1.手術麻醉科；2.肝病消化中心，北京 100069）

食管狹窄是食管靜脈曲張硬化術后的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率2.0%～10%[1-2]。球囊擴張術是常用且首選的治療手段[3-4]。肝硬化患者凝血差、免疫力低，門靜脈高壓導致消化道淤血、黏膜防御機制受損，加之殘留曲張靜脈再出血風險，出血、穿孔、感染等并發(fā)癥可能性增加[1-2]。2017年5月～2018年10月，我中心在靜脈麻醉、X線引導、胃鏡直視下成功實施14例硬化后食管狹窄球囊擴張，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組食管狹窄（定義為吞咽困難、鼻胃鏡不能通過；狹窄程度按Stooler分級為Ⅲ級---即僅能進少量流食）14例，男5例、女9例，年齡40～62（48.9±8.7）歲。食管狹窄發(fā)生在硬化術后3～6周（平均治療3.2±0.9次），發(fā)生率2.8%。

狹窄齒側段曲張靜脈基本消失，狹窄處及狹窄至賁門殘留曲張靜脈5例（3.6%，輕度3例、中度1例、重度1例）。狹窄位于距賁門1～4 cm處（2.2±0.4cm），狹窄直徑約4.6±0.4 mm，狹窄長度3.2±0.4 mm。

1.2 治療方法

在靜脈麻醉、X線（C型臂）引導[5]、胃鏡直視下，自直徑6 mm開始、依次遞增1 mm、逐漸擴張直至15 mm[3]（視擴張效果、患者反應情況間隔1周，分2次---6～10 mm第一次、10～15 mm第二次，或3次---6～10 mm第一次、8～12 mm第二次、10～15 mm第三次），每一直徑維持5～15 min[3,6]。擴張3、6、12個月（此后每年）評估，若再次狹窄則再行擴張。

1.3 治療結果

球囊擴張共38次。初次擴張2.4±0.3次/例后全部達到治療目的，Stooler分級變?yōu)?級（即能進各種飲食）。隨訪3月～2年，2例在3月后再狹窄而需第二療程擴張；1例因反復再狹窄共行4療程治療。

1.4 并發(fā)癥及防治

出血最為常見。術前30 min肌注1KU+靜注1KU血凝酶。黏膜撕裂造成者，局部噴灑血凝酶2～4 KU或凝血酶2000～5000 IU[7]，擴張球囊本身也有壓迫止血作用。未發(fā)生殘留曲張靜脈出血。術后發(fā)熱4例（28.6%）：2例擴張后4 h左右出現(xiàn)一過性發(fā)熱；1例需使用抗生素；1例在第二次擴張后高熱、寒戰(zhàn)，呼吸困難、血氧下降，胸部CT左肺下葉實變，給予聯(lián)合抗感染治療10天后緩解。

2 護 理

2.1 評估與訪視，加強心理支持

術前訪視包括內(nèi)鏡室和手術室護士兩方面的工作。制定每例患者的具體護理計劃和護理重點內(nèi)容。

2.2 操作配合要點

2.2.1 術前準備

CRE?固定導絲球囊擴張導管及Alliance? II一體式擴張系統(tǒng)。50/50碘造影劑與生理鹽水混合液擴張，不推薦術前常規(guī)碘過敏試驗。不推薦常規(guī)氣管插管、不推薦預防性使用抗生素。術前給予丁溴東莨菪堿20 mg。

2.2.2 術中監(jiān)護與配合

熟悉壓力計上直徑與壓力的對應關系，特別是在維持階段要隨時觀察壓力值變化。注入碘造影劑/生理鹽水混合液時要精確，操作穩(wěn)定而緩慢。術中間斷使用X線，了解狹窄環(huán)擴張程度，以指導擴張直徑及遞增速度。

2.3 術后監(jiān)護與并發(fā)癥觀察處理

術后臥床至少12 h，禁食水24 h，監(jiān)測生命體征及病情變化（術后并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、感染等，多發(fā)生在術后12 h內(nèi)[2-5]）。抑酸、保護黏膜藥物至少8周。

3 小 結

球囊擴張是治療食管狹窄的有效手段，在X線、靜脈麻醉下可安全、高效實施。肝硬化患者凝血、免疫功能差，術前應充分評估做好準備。術中應密切監(jiān)護心電、血壓、血氧，做好措施防止誤吸；密切配合操作醫(yī)生，熟悉壓力直徑關系，注入造影劑/生理鹽水混合液時務求緩慢而精確。術后嚴密監(jiān)護與觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染、出血等并發(fā)癥。