鄭小菲 莫安春 朱娟芳 王素蘋 杜雅晶 姚永治

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，鄭州 450052；

2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，成都 610041

在上頜后牙區(qū)，缺牙后牙槽骨吸收以及上頜竇氣化導(dǎo)致骨高度不足，限制了牙種植體的使用[1]。Tatum[2]首次提出側(cè)壁開窗式上頜竇底提升技術(shù)，用來解決上頜后牙區(qū)骨高度不足的問題。1994年，Summers[3]提出經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)。相比較于側(cè)壁開窗法，經(jīng)牙槽嵴頂竇底提升術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短等優(yōu)點。另外，此技術(shù)因保留了上頜竇外側(cè)壁的完整性，因而保證了術(shù)后豐富的成骨細(xì)胞和充足的血供來源。

上頜竇底提升術(shù)的操作程序和成骨效果與上頜竇解剖學(xué)特征有關(guān)。成功的操作過程依賴于術(shù)前對上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的仔細(xì)評估[4]。上頜竇黏膜異常、竇內(nèi)分割、竇底形態(tài)不規(guī)則等解剖特征增加了手術(shù)的復(fù)雜程度，降低了上頜竇底提升的成功率[5]。

兩種上頜竇底提升技術(shù)盡管入路和方法不同，但目的都是為了獲得骨移植材料和種植體的容納空間。骨移植材料的整合和改建需要來自天然骨組織的充足血供和成骨細(xì)胞。上頜竇側(cè)壁、竇底及竇黏膜是上頜竇抬升后與骨移植材料接觸的潛在成骨表面，而且上頜竇內(nèi)外側(cè)骨壁是成骨細(xì)胞和血供的重要來源[6-7]。因此，上頜竇形態(tài)和體積對提升效果具有重要作用，影響術(shù)后骨移植材料的改建，而有關(guān)上頜竇的三維解剖特征對上頜竇底提升術(shù)后成骨效果的研究尚不充分。

本課題組前期研究[8]表明，上頜竇頰腭側(cè)骨壁之間的距離對經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后骨改建具有重要影響。此后有其他學(xué)者[6,9-10]相繼報道，與前期研究結(jié)果相一致。然而，目前有關(guān)上頜竇角度對上頜竇底提升術(shù)成骨效果的影響尚未見報道。本研究基于錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），隨訪觀察患者行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后骨移植材料的變化，通過對解剖數(shù)據(jù)的測量和指標(biāo)參數(shù)的統(tǒng)計學(xué)分析，旨在評估上頜竇寬度、上頜竇角度和剩余骨高度對經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后骨移植材料穩(wěn)定性的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究選擇2015—2018年于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植修復(fù)科行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)并同期種植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例資料完善，使用自體骨屑與Bio-Oss人工骨粉混合物，術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后6個月行CBCT檢查。所有患者簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一名醫(yī)生執(zhí)行。手術(shù)流程如下：氯己定含漱3 min，行阿替卡因局部浸潤麻醉，設(shè)計嵴頂切口，手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行定位，系列擴孔鉆備洞至距上頜竇底1 mm，骨鑿輕輕敲擊使竇底連同竇黏膜一起提升，采取鼻腔鼓氣實驗檢查竇黏膜完整性。放置Bio-Oss人工骨粉與自體骨屑混合物，植入種植體，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理及愈合期 術(shù)后當(dāng)天拍攝CBCT。種植術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，口服抗生素3～5 d，使用氯己定含漱液1周，10 d后拆線。術(shù)后6個月復(fù)診，拍攝CBCT，進(jìn)行二期手術(shù)。軟組織成型2周后進(jìn)行種植上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。

1.2.3 影像學(xué)測量 每位患者在術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后6個月進(jìn)行影像學(xué)檢測。使用CBCT（森田公司，日本）掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：電壓80 kV、電流4.5 mA、掃描時間23.0 s、掃描厚度0.125 mm。分析軟件測量精度至0.01 mm。

測量指標(biāo)包括：1）剩余骨高度（竇嵴距）：缺牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底之間的垂直距離。2）上頜竇寬度：在CBCT冠狀面上，上頜竇底向上5 mm處的上頜竇頰腭側(cè)壁之間的水平距離。3）上頜竇角度：自上頜竇底向上10 mm處做一水平線，頰腭側(cè)竇壁骨板之間的夾角。4）種植體突入上頜竇內(nèi)長度：種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)的長度，取頰腭側(cè)平均值。5）種植體根端骨高度：種植體根方至新竇底之間骨替代材料的高度，取頰腭側(cè)平均值。6）上頜竇提升高度：種植體突入上頜竇內(nèi)長度與種植體根端骨高度之和。7）根端骨吸收量：術(shù)后6個月與術(shù)后當(dāng)天種植體根端骨高度之差。8）邊緣骨吸收：種植體冠方邊緣至牙槽嵴頂之間的距離，術(shù)后6個月與術(shù)后當(dāng)天測量值之差。

所有測量指標(biāo)均在CBCT冠狀面上進(jìn)行，其中剩余骨高度、上頜竇寬度、上頜竇角度在術(shù)前CBCT上測量（圖1），其他指標(biāo)在術(shù)后影像片上進(jìn)行測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)值用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。利用Pearson相關(guān)檢驗對上頜竇寬度和骨移植材料吸收量之間關(guān)系、上頜竇角度與根端骨吸收量之間關(guān)系、竇嵴距與根端骨吸收量之間關(guān)系進(jìn)行相關(guān)分析。然后根據(jù)竇嵴距進(jìn)行分組，分為2～5 mm和5～8 mm組，進(jìn)行各組內(nèi)上頜竇解剖因素（上頜竇寬度、上頜竇角度）與根端骨吸收量之間的相關(guān)性檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象資料

本研究共納入42例患者，共計60個上頜竇底提升位點。其中男性25例，女性17例，年齡范圍28～63歲，平均年齡48歲。植入的60顆種植體有51顆位于磨牙區(qū)（16牙位17顆，17牙位9顆，26牙位14顆，27牙位11顆），9顆位于前磨牙區(qū)（15牙位6顆，25牙位3顆）。研究中使用兩種種植系統(tǒng)：44顆Bicon（百康公司，美國），16顆ITI（BL）（士卓曼公司，瑞士）。種植體特征分布見表1。

圖1 術(shù)前CBCT影像上的測量指標(biāo)Fig 1 The investigated parameters measured on preoperative CBCT

表1 種植體特征Tab 1 Implant characteristics

所有病例在術(shù)中未出現(xiàn)竇黏膜穿孔、破裂等并發(fā)癥，患者術(shù)后無明顯疼痛、腫脹等不適反應(yīng)。6個月后，所有種植體均完成骨結(jié)合，軟組織愈合良好。種植體成功率100%。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)測量

剩余骨高度為（4.46±1.55） mm，變化范圍為2.05～7.65 mm；上頜竇寬度為（13.86±2.71） mm，變化范圍為7.7～21.28 mm；上頜竇角度為78.09°±10.27°，變化幅度為48.19°～105.26°。術(shù)后即刻種植體突入上頜竇內(nèi)長度為（3.11±1.28） mm，種植體根端骨高度為（2.95±1.17） mm。術(shù)后6個月時種植體根端骨高度為（1.42±1.18） mm；上頜竇提升高度由術(shù)后的（6.06±1.70） mm降低為（4.53±1.67） mm；種植體根端骨吸收量為（1.52±0.65） mm，邊緣骨吸收為（0.41±0.83） mm。

2.3 相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，上頜竇寬度與根端骨吸收量之間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.364，P＜0.01。同樣的，上頜竇角度與根端骨吸收量之間具有明顯正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.347，P＜0.01。而剩余骨高度與根端骨吸收量之間無相關(guān)性（P＞0.05）。在2～5 mm組和5～8 mm組內(nèi)上頜竇寬度、上頜竇角度與根端骨吸收量之間仍然存在正相關(guān)關(guān)系（表2）。

表2 基于竇嵴距分類進(jìn)行上頜竇寬度、上頜竇角度與種植體根端骨吸收量之間的Pearson相關(guān)性分析Tab 2 Pearson’s correlation test of sinus width, sinus angle and graft bone resorption based on the classi fication of residual bone height

圖2 上頜竇寬度與種植體根端骨吸收量之間相關(guān)關(guān)系的散點圖分布Fig 2 Scatter diagrams illustrating the distribution of graft bone resorption relative to sinus width

圖3 上頜竇角度與種植體根端骨吸收量之間相關(guān)關(guān)系的散點圖分布Fig 3 Scatter diagrams illustrating the distribution of graft bone resorption relative to sinus angle

3 討論

經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升技術(shù)目前已成為一種可獲得預(yù)期效果的骨增量方式，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點。有關(guān)上頜竇解剖因素對經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)效果的研究尚不充分。本研究評價了剩余骨高度、上頜竇寬度和上頜竇角度3種解剖因素對經(jīng)牙槽嵴頂技術(shù)骨移植材料穩(wěn)定性的影響。

剩余骨高度是決定上頜竇底提升術(shù)式的重要影響因素之一。1996年的上頜竇共識性會議提出5～7 mm的剩余骨高度是實施經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)并實現(xiàn)可預(yù)期效果的重要前提[11]?，F(xiàn)如今，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，有學(xué)者[12-13]報道在剩余骨高度不足5 mm情況下，也可以進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂技術(shù)并獲得良好的垂直骨增量效果。此外，竇嵴距直接影響種植體初期穩(wěn)定性，決定上頜竇底提升術(shù)后是否同期植入種植體。在進(jìn)行上頜竇底提升同時需要放置骨移植材料，骨移植材料的整合改建需要天然骨組織提供充足的血供和遷移的成骨細(xì)胞。有學(xué)者[14]通過組織學(xué)檢測研究了竇嵴距對竇底提升術(shù)后骨移植材料成熟程度的影響，結(jié)果顯示竇嵴距與骨移植材料的成熟率之間無相關(guān)性。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)竇嵴距對竇腔內(nèi)骨改建的影響。

上頜竇寬度是上頜竇重要的解剖因素之一，對上頜竇底提升技術(shù)的操作和成骨具有重要影響。首先，上頜竇寬度決定上頜竇底提升術(shù)式的選擇。當(dāng)行側(cè)壁開窗技術(shù)時，上頜竇寬度影響竇黏膜的剝離距離和范圍，決定手術(shù)操作的難易程度。上頜竇寬度過大過小時均不適用內(nèi)翻式外提升術(shù)，上頜竇寬度過小時，內(nèi)翻操作困難；上頜竇過寬時，種植體不能與內(nèi)翻的骨片接觸，無法支撐骨材料[15]。其次，上頜竇寬度影響新骨的形成。當(dāng)行側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)時，在較寬的上頜竇內(nèi)，骨材料的成熟受到抑制，新骨所占比例小[16]；上頜竇腔體積越大，骨移植材料愈合時間越久[17]。最后，上頜竇寬度可以指導(dǎo)移植骨材料的選擇。在窄的上頜竇內(nèi)，更多的移植骨材料與骨壁接觸，有利于新骨形成，可以選用具有骨引導(dǎo)的骨替代材料；在較寬的上頜竇內(nèi)則需要選用具有骨形成作用的自體骨，以便獲得更好的成骨效果[18]。本研究結(jié)果表明，上頜竇寬度與種植體根端骨吸收量之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。上頜竇頰腭側(cè)骨壁之間距離越寬，竇腔內(nèi)骨移植材料吸收量越多。

上頜竇頰腭側(cè)骨壁在竇底形成的夾角，即上頜竇角度，直接影響上頜竇黏膜剝離和提升過程的操作便利性[19]。上頜竇角度越尖銳，操作過程越困難，同時在竇黏膜剝離和提升過程中發(fā)生膜穿孔的可能性增加[20]。上頜竇頰腭側(cè)骨壁之間的角度與兩骨壁之間的距離直接相關(guān)。上頜竇角度越尖銳，竇腔的水平距離越窄，頰腭側(cè)骨壁也越陡峭。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上頜竇角度與種植體根端骨吸收之間也呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，說明上頜竇頰腭側(cè)骨壁之間的角度越大，植骨材料吸收量越多。

對于本研究結(jié)果中出現(xiàn)的上頜竇寬度和角度與骨愈合過程中種植體周圍骨吸收之間的相關(guān)關(guān)系，其原因可以從以下3點進(jìn)行分析。首先，上頜竇的寬度和角度直接影響成骨過程中血液供應(yīng)和成骨細(xì)胞遷移。在窄的上頜竇內(nèi)，由于頰腭側(cè)骨壁之間角度小、水平距離短，骨材料可以更容易獲得來自內(nèi)外側(cè)骨壁的充足血供，成骨細(xì)胞遷移所需時間更短，因此成骨速度加快，骨吸收量相對少。其次，上頜竇的寬度和角度影響竇黏膜張力。當(dāng)提升相同高度時，寬的上頜竇內(nèi)膜張力更大，壓迫骨材料發(fā)生吸收。最后，不同體積的竇腔所形成的骨壁支撐效果不同。在窄的上頜竇腔內(nèi)，兩側(cè)骨壁可以牢固地支撐骨移植材料，使得骨材料不易發(fā)生塌陷，更好地維持原有骨量。

CBCT在較低的輻射劑量下創(chuàng)建三維視圖，可以用來評估上頜竇解剖形態(tài)，提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)測量和診斷信息[5]。研究[21]表明，骨材料的最大吸收量發(fā)生在前6個月，之后骨吸收穩(wěn)定。因此，本研究利用CBCT進(jìn)行了數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)測量，并以術(shù)后6個月的骨改建量作為評價指標(biāo)。

綜上所述，在進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)時，本研究結(jié)果可以為骨移植材料的選用及用量提供依據(jù)。對于窄的上頜竇，可以少用或不用骨材料；而對于具有較寬距離或較大角度的竇腔則需要放置更多的植骨材料以達(dá)到理想的成骨效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。