周小勇 申捷

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生,造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1],突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援是指對(duì)突發(fā)公共事件導(dǎo)致的人員傷亡、健康危害的醫(yī)療衛(wèi)生救援工作,其中醫(yī)學(xué)救援是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生救援的一部分,強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)急救援中應(yīng)擔(dān)負(fù)的職責(zé)與任務(wù)[2-4]。在具體處置過程中,應(yīng)急管理是應(yīng)對(duì)緊急事態(tài)所進(jìn)行的決策、計(jì)劃、組織、指揮、控制等活動(dòng),因此顯得尤為重要[5]。由于群體傷的復(fù)雜性往往超出救護(hù)機(jī)構(gòu)正常的急救處置能力,因此醫(yī)院的衛(wèi)生資源無法滿足成批突發(fā)傷病員的急救需要,容易出現(xiàn)組織協(xié)調(diào)性差、應(yīng)對(duì)不及時(shí)等各種忙亂現(xiàn)象,甚至影響其他常規(guī)醫(yī)療工作[6]。因此,如何積極有效救護(hù)突發(fā)公共事件中的群體傷病員、提升醫(yī)院整體急救應(yīng)對(duì)能力已成為重要的急診研究課題[7]。

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院地處上海國際化工城,有著應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急救援40余年的管理和處置經(jīng)驗(yàn),是上海市化學(xué)傷害事故定點(diǎn)救治醫(yī)院,負(fù)責(zé)華東地區(qū)數(shù)千家各型化工企業(yè)化學(xué)傷害事故的救治工作。是上海市公共衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科核化救治中心、上海市急性中毒救治技術(shù)培訓(xùn)中心、復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,擁有核化傷害快速檢測(cè)與毒理分析技術(shù)支持平臺(tái)、先進(jìn)救援裝備以及國內(nèi)設(shè)備最為先進(jìn)和配備最為完善的高壓氧艙。借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),采取規(guī)?；⒁惑w化、實(shí)戰(zhàn)化的方式,在臨床救治的管理和具體實(shí)施方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。

現(xiàn)結(jié)合我院在2017年處置的236例光氣吸入患者院內(nèi)救治的管理與實(shí)施實(shí)例,將我院應(yīng)對(duì)群體性突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理模式現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料:2017年5月3日,上海金山區(qū)中石化工建設(shè)有限公司在檢修管路時(shí)發(fā)生光氣泄露事故。截止5月7日,我院在事故發(fā)生4天內(nèi)共接診236例患者,其中5月4日接診9例患者,5月5日接診174例,5月6日接診10例,5月7日接診43例。236例患者中,男性232例,女性4例,年齡:20～59歲。傷情均為光氣吸入反應(yīng),所有患者得到有效救治。

2.救治實(shí)施情況:(1) 一鍵式觸發(fā)響應(yīng)機(jī)制:5月4日上午9:43,第一批9名患者自行來院就診,預(yù)檢臺(tái)護(hù)士詢問病情、職業(yè)暴露情況,初步了解并統(tǒng)計(jì)人數(shù)后,符合群體突發(fā)事件啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn),立即同步報(bào)告至科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、應(yīng)急辦,并同時(shí)按照我院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案》啟動(dòng)相關(guān)流程,醫(yī)務(wù)部立即組織職業(yè)病防治科、急診科開展診療救治工作,根據(jù)接診情況,當(dāng)日下午匯總接診?？漆t(yī)師意見:考慮化學(xué)物吸入可能,預(yù)判存在后續(xù)大批量患者來診,需做好隨時(shí)接診準(zhǔn)備。(2)高效統(tǒng)一的應(yīng)急指揮體系:根據(jù)初步研判,預(yù)計(jì)來診患者人數(shù)>100人,立即啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急預(yù)案,成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理小組,由院長(zhǎng)任管理小組組長(zhǎng),相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人任組員。同時(shí)成立工作小組,由應(yīng)急辦主任擔(dān)任工作小組組長(zhǎng),相關(guān)科主任擔(dān)任組員。實(shí)行“院級(jí)-職能科室-臨床”三級(jí)指揮管理系統(tǒng)。根據(jù)院外突發(fā)事件環(huán)境、上級(jí)管理部門要求、院內(nèi)接診患者具體病情綜合協(xié)調(diào),及時(shí)下達(dá)相關(guān)的救護(hù)指令,指示院內(nèi)應(yīng)急救援隊(duì)成員AB角待命,全面負(fù)責(zé)救治工作的組織和管理。(3)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急救治流程:在實(shí)施救治過程中,從院前銜接、預(yù)檢評(píng)估、分類標(biāo)識(shí)、傷員分區(qū)、分級(jí)護(hù)理、按需救治、分流轉(zhuǎn)移,到設(shè)備儀器準(zhǔn)備、藥品血制品準(zhǔn)備、檢查路徑規(guī)劃、床位預(yù)先騰空、心理支持跟蹤等每一環(huán)節(jié)均遵照SOP要求,流程落實(shí)到崗、工作落實(shí)到組、責(zé)任落實(shí)到人、規(guī)范實(shí)施救治,保障了236例患者均得到規(guī)范有效救治。(4)一體化院內(nèi)聯(lián)動(dòng)機(jī)制:在處理5.4群體性突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí),院內(nèi)實(shí)行一體化聯(lián)動(dòng)機(jī)制,啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后,由應(yīng)急管理小組將信息同步至后勤管理科、保衛(wèi)部門、床位調(diào)配辦公室、人力資源部、宣傳科等相應(yīng)部門,具體實(shí)施物資保障、秩序維護(hù)、床位準(zhǔn)備、人員調(diào)配、通訊支持、信息發(fā)布、媒體接待等工作。由于一體化聯(lián)動(dòng)合作,本次事件并未對(duì)院內(nèi)日常醫(yī)療工作造成明顯影響,同時(shí)由于及時(shí)主動(dòng)信息干預(yù),亦未造成輿論壓力和民眾恐慌等現(xiàn)象。

二、結(jié)果

236例患者診斷包括吸入性化學(xué)性肺損傷、化學(xué)性肺炎、光氣吸入反應(yīng)、急性肺損傷(ALI)。均予以影像學(xué)檢查、血生化監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治龅容o助檢查以充分評(píng)估化學(xué)物(光氣)吸入后的損傷程度,并給予有效救治。其中4例低氧患者進(jìn)入搶救室救治,迅速進(jìn)行胸部CT檢查、床邊動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约懊}氧監(jiān)測(cè)等評(píng)估后,予以去除衣物、清洗表面皮膚毛發(fā)、沖洗眼部后,給予早期高壓氧艙氧療、早期少量短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,4例患者癥狀均得到有效緩解,臨床治愈4例并于36 h后出院隨訪。18名患者進(jìn)入急診留觀病區(qū)救治,予以擦洗表面皮膚及毛發(fā),并行眼部沖洗后,給予面罩吸氧并監(jiān)測(cè)脈氧變化,18名患者上呼吸道及眼部癥狀在24 h內(nèi)陸續(xù)緩解,臨床治愈18例并囑出院隨訪。2例患者沖洗眼部后在急診臨時(shí)觀察區(qū)觀察,同時(shí)予以鼻導(dǎo)管吸氧監(jiān)測(cè)脈氧變化,于12 h后癥狀緩解無不適,以臨床治愈病例囑出院隨訪。

討論:1.夯實(shí)基礎(chǔ),建立健全應(yīng)急管理和處置體系。醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要防治機(jī)構(gòu)和感知部門,是事件中受害者就醫(yī)的首要場(chǎng)所,也是全過程參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理的單位,醫(yī)院應(yīng)對(duì)能力的高低直接影響著整個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的成敗,完善的突發(fā)應(yīng)急管理和處置體系對(duì)于有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障人民群眾生命健康安全乃至國家安全和社會(huì)穩(wěn)定均具有重要意義[8-9]。歐美國家不但有比較完備的公共安全管理應(yīng)急處置法律法規(guī)體系,還有非常具體的應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、機(jī)制等,比較熟練地將標(biāo)準(zhǔn)化管理模式應(yīng)用于突發(fā)衛(wèi)生事件所致的群體傷救護(hù)管理[10]。我國在應(yīng)急救治的管理、處置方面起步較晚,缺乏統(tǒng)一規(guī)范和管理。

2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào),建立健全聯(lián)動(dòng)合作和管理體系。為了更好地準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件,醫(yī)院之間應(yīng)通過各種途徑加強(qiáng)溝通、配合和協(xié)調(diào),優(yōu)化分配資源,統(tǒng)籌安排應(yīng)急計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)各種應(yīng)急信息的共享,可以避免出現(xiàn)各部門之間溝通不暢、條塊分割等弊端。為了保證傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)的有效救治,我們借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[11],結(jié)合自身地域特點(diǎn),實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一管理,使得大規(guī)模群體事件處置總體安全有效,管理清晰有序。

3.明確職責(zé),建立健全應(yīng)急醫(yī)療救治體系。應(yīng)急醫(yī)療救治體系的建設(shè)應(yīng)包括應(yīng)急制度建設(shè)、應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生保健專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)院應(yīng)急設(shè)施建設(shè)和專業(yè)設(shè)備的裝配、醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)急管理系統(tǒng)建設(shè)。明確各部門職責(zé)要求,做好各級(jí)別響應(yīng)和準(zhǔn)備工作,有效提高應(yīng)急救援能力水平。

4.未雨綢繆,建立健全實(shí)戰(zhàn)演練體系。我院針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件定期開展集中培訓(xùn)、桌面推演、雙盲式實(shí)戰(zhàn)演練等工作,主要參照中國疾病預(yù)防控制中心于2013 年編制了衛(wèi)生應(yīng)急演練技術(shù)指南[9],建立整套演練流程,包括評(píng)估、安排、實(shí)施、數(shù)據(jù)采集和分析、總結(jié)報(bào)告等。實(shí)戰(zhàn)演練可以有效檢驗(yàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案實(shí)施效果,是檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)和保持衛(wèi)生應(yīng)急能力的一個(gè)重要手段[12]。

5.科學(xué)謀劃,建立健全監(jiān)控和預(yù)警體系。構(gòu)建及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)控及預(yù)警系統(tǒng),突發(fā)公共衛(wèi)生事件是一種小概率、高危害事件,既有事件發(fā)生的不可確定性又有事件先兆的可監(jiān)測(cè)性特點(diǎn),及早識(shí)別突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生、迅速采取有效反應(yīng)以降低事件造成的損失是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)的主要目標(biāo)之一[13]。我國應(yīng)在現(xiàn)有監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合本國本地區(qū)的實(shí)際情況,有計(jì)劃、有重點(diǎn)、分步驟地構(gòu)建適合區(qū)域特點(diǎn)的、敏感的、高效的預(yù)警系統(tǒng)。

6.精心部署,建立健全交互式銜接體系。通過建立院前院內(nèi)交互聯(lián)絡(luò)系統(tǒng),以信息報(bào)送、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況、院前救治概況、病情數(shù)據(jù)等形式,我院能實(shí)現(xiàn)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置過程中的院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接,這不僅為群體性事件中的危重患者搶救爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間,而且能夠科學(xué)、有效、合理地利用醫(yī)療資源。我國急救體系尚處于起步階段,應(yīng)該借鑒國外經(jīng)驗(yàn)[14],在符合實(shí)際的基礎(chǔ)上,統(tǒng)一和規(guī)范院前院內(nèi)急救的無縫隙銜接流程。