胡金枝 袁肖肖 陳晨 李燕寧

2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus,2019-nCoV)傳染性強(qiáng),潛伏期長(zhǎng),傳染源主要是冠狀病毒病2019(corona virus disease 2019,COVID-19)患者。其主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播,人群對(duì)COVID-19普遍易感[2]。截止2020年5月7日,全球COVID-19患者確診人數(shù)累計(jì)高達(dá)370萬(wàn)余人,在黨中央的領(lǐng)導(dǎo)下,各部門(mén)落實(shí)嚴(yán)防嚴(yán)控,我國(guó)疫情防控目前已經(jīng)取得顯著效果,多數(shù)省(區(qū)、市)連續(xù)多日無(wú)新增確診患者,但防疫工作形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

化療是乳腺癌重要的治療措施。由于化療藥物常引起骨髓抑制、胃腸道功能紊亂等,常導(dǎo)致自身免疫低下,一旦感染COVID-19易發(fā)展為危重患者。一項(xiàng)對(duì)全國(guó)575家醫(yī)院感染COVID-19的癌癥患者的臨床特征分析報(bào)告顯示[3],確診COVID-19且具有癌癥病史患者中,乳腺癌患者占17%。受疫情的影響,多地采取了“封城”、“封路”等措施,使乳腺癌患者化療的持續(xù)性受到很大影響,而中斷化療或延期化療,會(huì)影響乳腺癌患者生存率。對(duì)34 097例乳腺癌患者的Meta分析發(fā)現(xiàn),輔助化療每延期4周,患者生存率下降15%[4]。雖然目前尚無(wú)臨床研究報(bào)道新輔助化療中斷對(duì)乳腺癌患者的不良影響。有研究發(fā)現(xiàn)[5],6個(gè)療程的阿霉素或紫杉醇新輔助與4個(gè)療程化療相比,病理完全緩解率(pathologic complete response,pCR)的比例更高,提示化療方案的完整實(shí)施對(duì)于抗腫瘤效果至關(guān)重要。術(shù)后放療建議在完成末次輔助化療后開(kāi)始,因此對(duì)于需放療患者,化療不能按時(shí)進(jìn)行會(huì)影響放療。因此,在當(dāng)前抗疫復(fù)工背景下,如何讓乳腺癌患者得到及時(shí)、安全、有效的診療,是醫(yī)務(wù)人員需要思考的問(wèn)題。

解放軍第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科根據(jù)乳腺癌診治相關(guān)指南和原則[6],優(yōu)化疫情期間乳腺癌化療患者的管理,提出“一站式”管理理念。所謂“一站式”,實(shí)質(zhì)就是服務(wù)的集成、整合。即在保證療效的同時(shí),為患者提供充足的醫(yī)療信息和資源,讓患者享受到一次性完成或一步到位的便捷服務(wù),提高就診效率,減少患者及家屬在院診療時(shí)間,減少患者暴露和感染的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)緩解疫情期間患者在醫(yī)院的恐慌情緒。從COVID-19疫情暴發(fā)至2020年5月7日,解放軍第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科收治乳腺癌化療患者共656例,未出現(xiàn)人員感染?，F(xiàn)將科室在患者住院期間“一站式”管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。

一、門(mén)診工作

1.網(wǎng)絡(luò)復(fù)診預(yù)約

為減少患者來(lái)院就診的風(fēng)險(xiǎn),患者復(fù)診可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)、電話(huà)等途徑,門(mén)診工作人員根據(jù)各地區(qū)疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)合理安排患者來(lái)院復(fù)診。乳腺癌化療期間需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能等,患者遵從醫(yī)囑就近選擇可滿(mǎn)足需求且門(mén)診量少的醫(yī)院,將結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話(huà)告知醫(yī)師,醫(yī)師指導(dǎo)患者具體診療方案。

2.規(guī)范門(mén)診篩查

門(mén)診護(hù)士按科室制定的疫情期間化療患者“一站式”門(mén)診篩查流程(圖1),根據(jù)臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史,嚴(yán)格篩查疑似患者[2]。

3.乳腺癌發(fā)熱、咳嗽患者的鑒別

(1)粒細(xì)胞減少癥引起的發(fā)熱

乳腺癌化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少是化療常見(jiàn)的不良反應(yīng),重者可導(dǎo)致粒細(xì)胞減少性發(fā)熱(febrile neutropenia,FN)甚至出現(xiàn)致死性感染[7]。建議患者及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī),根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步判斷發(fā)熱原因。若為粒細(xì)胞減少引起的發(fā)熱,及時(shí)安排住院降低感染的風(fēng)險(xiǎn),并采取相應(yīng)的治療隔離措施,包括采取一患一室,保持室內(nèi)空氣流通,房間按時(shí)紫外線(xiàn)消毒,1次/(6～8)h。患者及家屬佩戴并按時(shí)更換口罩,住院期間不得更換陪人,嚴(yán)禁探視,避免交叉感染。密切監(jiān)測(cè)體溫,可采取物理降溫或藥物降溫。給予升白藥物,定期復(fù)查血常規(guī),根據(jù)病情的危險(xiǎn)程度,必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[7]。

(2)腫瘤性或藥物性發(fā)熱

據(jù)報(bào)道,部分腫瘤性疾病會(huì)引起患者發(fā)熱[8]。惡性腫瘤患者的代謝旺盛,基礎(chǔ)體溫也會(huì)升高[9]。而靶向藥物、雙磷酸鹽等會(huì)引起患者機(jī)體發(fā)熱的藥物等,也需要仔細(xì)甄別,根據(jù)發(fā)熱原因選擇相應(yīng)的處理策略。

(3)肺轉(zhuǎn)移癌引起的咳嗽

流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,乳腺癌患者中,20%～50%的患者可于5年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肺部為乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位[10]。梁春燕等[11]研究表明乳腺癌術(shù)后首發(fā)肺轉(zhuǎn)移的高峰期為術(shù)后1～3年。咳嗽為肺轉(zhuǎn)移癌常見(jiàn)癥狀。患者可檢查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)記物、咽拭子核酸、特異IgM、IgG抗體、胸部CT,根據(jù)檢查結(jié)果區(qū)分是否感染COVID-19。

4.化療給藥裝置的維護(hù)

乳腺癌患者常規(guī)化療給藥裝置一般為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)和輸液港。PICC需7 d維護(hù)一次,而輸液港具有并發(fā)癥少、維護(hù)周期長(zhǎng)、攜帶方便、舒適度高等特點(diǎn)[12]。給藥裝置的維護(hù)是疫情期間一項(xiàng)重要的工作。為降低患者反復(fù)就診帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn),可對(duì)患者家屬進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后自行維護(hù)PICC,或建議患者就近選擇能滿(mǎn)足要求且就診人數(shù)較少的醫(yī)院維護(hù)。如需在本院維護(hù)或有疑問(wèn),可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和電話(huà)預(yù)約或咨詢(xún)。完善篩查后,護(hù)士分區(qū)、分級(jí)有序收治?？剖野才艑?zhuān)人、專(zhuān)室負(fù)責(zé)PICC和輸液港的維護(hù),為患者提供“一站式”服務(wù)。PICC和輸液港的維護(hù)應(yīng)使用專(zhuān)用護(hù)理包,遵循“一人一用一包”原則[13]。護(hù)理人員全程佩戴帽子、口罩、手套,穿防護(hù)服戴護(hù)目鏡。要準(zhǔn)確記錄管路情況,告知患者帶管期間注意事項(xiàng)及疫情防護(hù)知識(shí),按時(shí)維護(hù)。

圖1 乳腺癌化療患者門(mén)診篩查流程

二、病區(qū)管理

1.患者管理

患者和家屬進(jìn)入病區(qū)后,所有人員均需佩戴口罩,有專(zhuān)職護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬用快速手消毒劑消毒雙手,同時(shí)測(cè)量體溫。護(hù)士登記患者基本信息,專(zhuān)職護(hù)士用手機(jī)進(jìn)行疫情查詢(xún),根據(jù)疫情分區(qū)分級(jí)表查詢(xún)患者所屬地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別,根據(jù)不同類(lèi)別安排床單元。每日測(cè)量體溫4次,體溫測(cè)量連續(xù)兩次≥37.3℃,立即請(qǐng)發(fā)熱門(mén)診會(huì)診。查明體溫升高原因,待體溫正常后再進(jìn)行下一步治療。體溫正?；颊哂韶?zé)任護(hù)士帶至病房,進(jìn)行入院及COVID-19疫情防控知識(shí)的宣教。住院期間不允許患者長(zhǎng)時(shí)間室外逗留,嚴(yán)禁外來(lái)人員探視,嚴(yán)禁患者外出?？剖遗c相關(guān)職能科室加強(qiáng)溝通,減少患者用藥等待時(shí)間,盡可能縮短患者住院時(shí)間。另外,住院期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要,指導(dǎo)患者個(gè)性化飲食,一項(xiàng)個(gè)性化飲食調(diào)護(hù)對(duì)乳腺癌化療患者的影響研究表明,個(gè)性化飲食調(diào)護(hù)可減少乳腺癌化療患者的不良反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量[14]。乳腺癌患者治療期間,常使患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[15]。因此,疫情期間需注重加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo),使患者保持戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.陪護(hù)管理

住院期間執(zhí)行一患一陪護(hù)制,不得更換陪護(hù),陪護(hù)需如實(shí)填寫(xiě)《住院患者及陪護(hù)信息篩查表》,4次/d測(cè)量體溫,并記錄在《患者陪護(hù)體溫檢測(cè)表》中。陪護(hù)完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白),根據(jù)檢查結(jié)果篩查有無(wú)COVID-19感染,確診為非疑似/感染患者,責(zé)任護(hù)士向陪護(hù)發(fā)放陪護(hù)證,并告知減少外出,必要外出時(shí),需憑借身份證和陪護(hù)證出入。

3.病房管理

疫情期間,住院普通病房實(shí)行分區(qū)分級(jí)管理,設(shè)置“相對(duì)隔離區(qū)”,根據(jù)患者流行病學(xué)調(diào)查及篩查情況合理安排。住院期間盡可能滿(mǎn)足一患一間,病房所有房間2次/d開(kāi)窗通風(fēng),兩個(gè)病床之間距離≥1.5 m,1次/d用紫外線(xiàn)消毒,疫情防控期間,合理使用消毒劑,遵循“五加強(qiáng)七不宜”,真正做到切斷傳播途徑,控制傳染病流行[16]。地面及物體表面用可用1 000 mg/L的含氯制劑或二氧化氫擦拭2次/d,不耐腐蝕的物體使用75%乙醇擦拭消毒。患者出院后,病房進(jìn)行終末消毒,被服統(tǒng)一清洗消毒,有特殊感染患者(如乙肝),放入專(zhuān)用黃色垃圾袋,由洗衣房回收。床單用臭氧消毒機(jī)進(jìn)行消毒,房間用含氯消毒劑或二氧化氯進(jìn)行噴灑,所有患者接觸到的物體表面用1 000 mg/L的含氯制劑擦拭。

三、工作人員防護(hù)

科室醫(yī)務(wù)人員,根據(jù)感染相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),使用相應(yīng)的防護(hù)用品(圖2)。加強(qiáng)疫情相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),進(jìn)入病區(qū)自覺(jué)監(jiān)測(cè)體溫,2次/d,上班期間全程佩戴口罩,加強(qiáng)手部衛(wèi)生。工作、就餐、休息時(shí)減少人員聚集,在保證科室工作有序進(jìn)行的前提下,科室實(shí)行彈性排班,盡可能降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 按地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)科室病房分配及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

四、出院宣教

患者出院時(shí)要做好宣教工作,2周內(nèi)回訪(fǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)或電話(huà)隨訪(fǎng),進(jìn)行健康狀況監(jiān)測(cè)。告知患者及家屬居家隔離,注意開(kāi)窗通風(fēng),正確佩戴口罩,每天監(jiān)測(cè)體溫,做好手部衛(wèi)生,避免外出活動(dòng)。指導(dǎo)患者個(gè)性化飲食,減少化療副作用,提高生活質(zhì)量[15]。在身體允許的情況下,在家進(jìn)行適當(dāng)鍛煉,保證睡眠,增強(qiáng)免疫力。如有不適,可電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系主管醫(yī)師。

乳腺癌化療患者的治療,在疫情時(shí)期受到了較大的影響,如何使患者獲得及時(shí)、有效的診治是醫(yī)護(hù)需要面對(duì)的問(wèn)題,一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)秉持“早發(fā)現(xiàn)、早上報(bào)”、“預(yù)防為主,遵從指導(dǎo)”的原則,在保證工作人員和患者安全的前提下,最大程度的降低疫情對(duì)乳腺癌化療患者的影響。乳腺癌化療患者的“一站式”管理措施,提高了患者診治的效率和復(fù)診的依從性,降低了患者反復(fù)來(lái)院就診感染風(fēng)險(xiǎn)。其中的網(wǎng)絡(luò)復(fù)診預(yù)約指導(dǎo)等診療模式,也可運(yùn)用到疫情結(jié)束后的常規(guī)醫(yī)療管理工作中。