陶粉華 李國民

2019年12月以來發(fā)生的不明原因肺炎疫情逐漸加重并演變?yōu)橐粓龉残l(wèi)生安全事件,并引起社會(huì)各方面的重視。2020年2月11日,國際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒研究小組發(fā)表論文手稿,認(rèn)為新型冠狀病毒是嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)的姊妹病毒,將其正式命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)[1]。同日,世界衛(wèi)生組織宣布將2019-nCoV感染的肺炎正式定名為冠狀病毒病2019(coronavirus disease 2019,COVID-19)。2019-nCoV是一種已知可導(dǎo)致人類呼吸系統(tǒng)感染的冠狀病毒。鐘南山團(tuán)隊(duì)對(duì)其感染者臨床特征的研究表明,該病毒的潛伏期中位數(shù)是3 d,最短為0 d,最長可達(dá)24 d。從目前的資料來看,與重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)相比較,COVID-19的致死率較低,但傳染性更強(qiáng)。值得特別關(guān)注的是,SARS和MERS都曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)流行,并造成十分嚴(yán)重的后果,甚至直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和普通住院患者的死亡[2]。近期,來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一篇最新的回顧性臨床研究同樣指出,由醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的COVID-19并不少見,占所報(bào)道病例的41.3%(57/138),其中醫(yī)護(hù)人員感染40例(29%),住院患者感染17例(12.3%)[3]。在突發(fā)公共事件中,會(huì)造成相關(guān)人員出現(xiàn)不同程度的心理危機(jī)[4]。所以,心理干預(yù)在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件所致的心理失衡時(shí)意義重大[5]。作為一名骨傷科醫(yī)護(hù)工作者,除了熟悉COVID-19病毒的防治知識(shí),認(rèn)真思考如何在疫情籠罩之下安全有效地開展臨床醫(yī)護(hù)工作以外,還得在患者面對(duì)創(chuàng)傷和疫情,出現(xiàn)一定程度的心理應(yīng)激時(shí),妥善處置,以避免其產(chǎn)生創(chuàng)傷后心理應(yīng)急障礙,幫助患者更早更好地康復(fù)。

COVID-19作為一種人類未知的病毒感染性疾病,已經(jīng)被納入中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病,并按照甲類傳染病的預(yù)防控制措施管理[6]。2019年12月以來,COVID-19患者數(shù)快速攀升,湖北省武漢市出現(xiàn)多起確診患者[7-8]。作為一次突發(fā)公共事件,在此疫情期間,人們普遍處于心理危機(jī)狀態(tài),許多發(fā)生骨傷的患者也存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。筆者對(duì)疫情期間江蘇大學(xué)附屬金壇區(qū)人民醫(yī)院骨科的在崗醫(yī)護(hù)人員和收治患者的防護(hù)與臨床診療情況進(jìn)行匯總分析,總結(jié)疫情期間應(yīng)急防護(hù)措施及體會(huì)。

一、一般資料

選取2019年1月22日至2019年4月22日江蘇大學(xué)附屬金壇區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的195例患者(其中接受手術(shù)治療患者158例,手術(shù)次數(shù)235次),以及2020年1月22日至4月22日,江蘇大學(xué)附屬金壇區(qū)人民醫(yī)院骨科的實(shí)際在崗醫(yī)護(hù)人員46人和收治的168例患者(接受手術(shù)治療患者136例,手術(shù)次數(shù)250次)為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析與對(duì)照研究。

疫情期間患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有納入觀察人員多次體溫正常,無發(fā)熱、咳嗽史,無疫區(qū)居留及到訪史。(2)胸部CT無肺部感染滲出病灶。(3)入院前核酸采樣檢測(cè)結(jié)果均陰性(非手術(shù)患者、陪護(hù)人員采集咽拭子,手術(shù)患者采集咽拭子和肛拭子)。(4)急診收住院患者及陪護(hù)人員完成胸部CT及核酸采樣后收入綜合病房,待檢測(cè)結(jié)果均陰性,并由醫(yī)院COVID-19診斷專家組核定后轉(zhuǎn)入骨科。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫異常,存在發(fā)熱、咳嗽。(2)疫區(qū)居留及到訪史。(3)胸部CT有肺部感染滲出病灶。(4)入院前核酸采樣檢測(cè)結(jié)果陽性 。

非疫情期間患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)多次體溫正常,無發(fā)熱、咳嗽史。(2)胸部CT無肺部感染滲出病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫異常,存在發(fā)熱、咳嗽。(2)傳染病接觸史。(3)胸部CT有肺部感染滲出病灶。

疫情期間在崗醫(yī)護(hù)人員的納入標(biāo)準(zhǔn): (1)無發(fā)熱、咳嗽史。(2)無疫區(qū)居留及到訪史。(3)胸部CT無肺部感染滲出病灶。(4)上崗前核酸采樣檢測(cè)結(jié)果均陰性(均采集咽拭子及肛拭子)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫異常,存在發(fā)熱、咳嗽。(2)疫區(qū)居留及到訪史。(3)胸部CT有肺部感染滲出病灶。(4)上崗前核酸采樣檢測(cè)結(jié)果陽性 。

非疫情期間醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無發(fā)熱、咳嗽史。(2)無疫區(qū)居留及到訪史。(3)胸部CT無肺部感染滲出病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫異常,存在發(fā)熱、咳嗽。(2)胸部CT有肺部感染滲出病灶。

本研究采取的措施,均按照醫(yī)院COVID-19疫情期間防范指南執(zhí)行,并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,獲得患者及家屬的知情同意并嚴(yán)格配合。

二、方法

(一)患者分組

以2019年1月22日至2019年4月22日收治的患者為對(duì)照組,2020年1月22日至4月22日收治的患者為觀察組。兩組患者年齡、性別、骨折部位等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例(%)]

(二)診療過程中醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員是阻擊COVID-19及開展各項(xiàng)醫(yī)療工作的主力軍,是最寶貴的資源。在疫情期間,醫(yī)院組織醫(yī)護(hù)人員集中進(jìn)行了心理輔導(dǎo)和個(gè)人防護(hù)知識(shí)培訓(xùn),并根據(jù)醫(yī)院COVID-19疫情防控專家組相關(guān)指導(dǎo)建議和骨傷科疾病診療過程中不同操作的要求,設(shè)計(jì)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)以及對(duì)應(yīng)的自我防護(hù)措施。

1.一般風(fēng)險(xiǎn):與患者沒有直接身體接觸的醫(yī)療項(xiàng)目,如門診的預(yù)約、導(dǎo)診、體溫測(cè)量、病史采集以及一般門診查房。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施:穿醫(yī)護(hù)工作服、戴一次性手套和一次性醫(yī)用口罩、嚴(yán)格而標(biāo)準(zhǔn)地執(zhí)行手部衛(wèi)生。

2.一類風(fēng)險(xiǎn):與患者有體表或傷口接觸的醫(yī)療項(xiàng)目,如骨傷部位查體、術(shù)后傷口敷料更換、引流管的拔除等。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施:一級(jí)防護(hù),即在戴醫(yī)用外科口罩、工作帽以及嚴(yán)格而標(biāo)準(zhǔn)的手部衛(wèi)生后,還需注意加戴護(hù)目鏡、乳膠醫(yī)用手套等。

3.二類風(fēng)險(xiǎn):對(duì)已基本排除COVID-19可能但存在潛伏期感染風(fēng)險(xiǎn)的患者行人工植入物植入、氣管插管、傷口引流等操作,有接觸患者的血液、氣道分泌液、體液等可能的情況。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施:手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等醫(yī)護(hù)人員需做二級(jí)防護(hù),即在使用醫(yī)用防護(hù)口罩、工作帽、無菌手套、手部衛(wèi)生及護(hù)目鏡的情況下,盡量避免接觸患者的各種體液。

4.三類風(fēng)險(xiǎn):患者系急診手術(shù)、可疑或確診COVID-19者。建議所有經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行三級(jí)防護(hù),包括:(1)嚴(yán)格按防范要求穿戴醫(yī)用防護(hù)N95口罩、醫(yī)用防護(hù)服、雙層乳膠醫(yī)用手套、護(hù)目鏡及鞋套等,并使用防滲漏的一次性防護(hù)手術(shù)單、衣服等。同時(shí)嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求進(jìn)行防護(hù)裝備的脫卸,即注意盡量少地觸碰到污染面,且脫卸的每一步后均應(yīng)進(jìn)行手部消毒；防護(hù)服、醫(yī)用帽及醫(yī)用口罩等一次性物品不重復(fù)使用；在全部脫卸完成后,再進(jìn)行相應(yīng)的手部衛(wèi)生及消毒。(2)所有手術(shù)均在負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。(3)所有使用的手術(shù)室、醫(yī)療器械、臺(tái)面、醫(yī)療文件等及時(shí)進(jìn)行有效消毒。

COVID-19疫情期間,江蘇大學(xué)附屬金壇區(qū)人民醫(yī)院的手術(shù)操作均在負(fù)壓手術(shù)間完成,同時(shí)考慮到該院為發(fā)熱患者定點(diǎn)收治單位,且COVID-19具有感染潛伏期長、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn),因此,本研究中136例患者(250次手術(shù))均按三類風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行防護(hù)要求。所有患者在術(shù)前均再次核實(shí)COVID-19相關(guān)檢查結(jié)果,并報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長批準(zhǔn)后予以手術(shù)。

(三)患者、陪護(hù)人員的防護(hù)及護(hù)理

對(duì)每個(gè)新入院的患者,在急診進(jìn)行COVID-19核酸檢測(cè)及胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查。檢測(cè)結(jié)果未出來之前,統(tǒng)一收住醫(yī)院安排的綜合病房。

經(jīng)上述篩選檢查,對(duì)基本除外COVID-19后轉(zhuǎn)入科室的患者、家屬及陪護(hù)人員再次進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,明確有無咳嗽、發(fā)熱癥狀,核實(shí)血象、胸部CT及核酸檢查結(jié)果。原則上一個(gè)患者一位陪護(hù)人員,如患者病情特殊需要增加陪護(hù),應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),并完善病毒核酸及胸部CT檢查,結(jié)果均呈陰性后方可核準(zhǔn)進(jìn)入病房陪護(hù)。陪護(hù)人員平時(shí)不允許出入醫(yī)院大門,只允許在醫(yī)院內(nèi)走動(dòng),比如到院內(nèi)食堂買飯,進(jìn)出時(shí)間限定為20 min之內(nèi)。

對(duì)患者及家屬按規(guī)范執(zhí)行日常體溫監(jiān)測(cè):3次/d測(cè)體溫并做好登記。當(dāng)患者體溫≥37.3℃,立即匯報(bào)醫(yī)師,查找發(fā)熱原因,并給予相應(yīng)處理,同時(shí)做好定期復(fù)測(cè)、填表與上報(bào)醫(yī)院防保科等工作；陪護(hù)人員體溫≥37.3℃時(shí),由醫(yī)師聯(lián)系前往發(fā)熱門診就診。

除予以患者正規(guī)治療與護(hù)理外,繼續(xù)宣教強(qiáng)化患者對(duì)COVID-19的防范意識(shí),監(jiān)督檢查行為規(guī)范(如戴口罩、勤洗手、不聚眾聊天、不串病房等)執(zhí)行情況,并為患者提供心理支持,讓患者了解疾病,消除恐懼感,促進(jìn)其早日康復(fù)。

患者在被隔離期間,可能因?qū)σ咔楹筒∏榈膿?dān)心,對(duì)周圍環(huán)境的陌生感,而產(chǎn)生不安全感和突發(fā)公共事件心理危機(jī),為減輕其精神壓力,避免出現(xiàn)痛苦、絕望、麻木、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒反應(yīng),應(yīng)給予如下心理干預(yù)及護(hù)理:(1)心理評(píng)估,建立安全感,給予患者表達(dá)情緒與感觸的機(jī)會(huì),理解其情緒產(chǎn)生的原因。(2)多與患者及家屬交流溝通,詳細(xì)告知COVID-19疫情及防護(hù)相關(guān)知識(shí),使其了解疫情是可防可控的,理解并配合醫(yī)院采取相應(yīng)的防范措施,從而獲得社會(huì)安全感。(3)多方位的護(hù)理與輔導(dǎo),并有意識(shí)強(qiáng)化心理護(hù)理和干預(yù),告知患者的患病情況、將要采取的治療措施、療效及預(yù)后狀況,使患者樹立信心,鼓勵(lì)患者積極配合治療。(4)充分理解患者的文化背景差異和心理需求,與其耐心溝通交流,讓患者體驗(yàn)到共情、支持和鼓勵(lì),直到積極配合。

患者在綜合病房及骨科均一人一單間。室內(nèi)開窗通風(fēng)并紫外線消毒2次/d(每次30 min)；病房里使用中的物品、病區(qū)走廊扶手、門把手,使用500 mg/L的消毒液擦拭2次/d。科室電梯口設(shè)監(jiān)測(cè)崗,限制非本科室人員進(jìn)入。另外,疫情期間所有患者的日常臨床護(hù)理及診療同疫情發(fā)生前的管理模式一致。

(四)觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

四、結(jié)果

觀察組168例患者在住院期間均無胸悶、氣短、咳嗽；6例(3.6%)患者出現(xiàn)發(fā)熱,均經(jīng)胸部CT及核酸檢測(cè),并經(jīng)醫(yī)院專家組鑒定除外COVID-19,出院前均復(fù)查CT結(jié)果正常、核酸陰性。疫情期間,科內(nèi)46名醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院組織下復(fù)查CT及核酸檢測(cè)(咽拭子及肛拭子檢測(cè))均正常,醫(yī)護(hù)人員及患者感染率均為0。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率組間比較 [例(%)]

五、討論

21世紀(jì)以來,公共安全事件和衛(wèi)生事件、局部戰(zhàn)爭和沖突此起彼伏,除了造成直接和即時(shí)的經(jīng)濟(jì)損失與人身傷害外,還繼發(fā)了災(zāi)難后部分受害者的嚴(yán)重心理疾病[9]。我國災(zāi)害護(hù)理起步晚,加上不夠重視,發(fā)展慢,很多醫(yī)院未將之納入必修課程,醫(yī)護(hù)人員接受繼續(xù)教育培訓(xùn)的機(jī)會(huì)有限,目前尚未形成規(guī)范的教育和培訓(xùn)模式,大部分醫(yī)護(hù)人員沒有參與重大公共衛(wèi)生事件的救治經(jīng)驗(yàn)[10-11]。

本次疫情給公眾的工作、生活帶來許多不利影響,但只要臨床一線醫(yī)護(hù)人員在具體工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中將防護(hù)規(guī)范細(xì)致地貫徹落實(shí)到位,并為患者提供有力的心理支持,讓其了解疾病、消除恐懼感,都可以對(duì)醫(yī)護(hù)人員自身安全及患者康復(fù)產(chǎn)生積極影響。本文納入疫情期間收治的168例患者及在崗的46名醫(yī)護(hù)人員均無一人感染,說明團(tuán)隊(duì)在具體工作中實(shí)施的有關(guān)控制措施效果顯著。觀察組出現(xiàn)發(fā)熱的患者稍多,考慮與疫情初期天氣較冷且未開空調(diào),致患者受涼感冒有關(guān),后期在加強(qiáng)防寒保暖措施(如適當(dāng)增加被褥、加電熱毯等)后,患者再無類似情況出現(xiàn)。文中兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明在此特殊時(shí)期,只要醫(yī)護(hù)處置措施得當(dāng),仍然能夠很好地幫助患者恢復(fù)健康。

綜上所述,面對(duì)COVID-19疫情,在臨床診療與護(hù)理工作中,通過細(xì)化工作管理制度規(guī)范、加強(qiáng)人員安全培訓(xùn),進(jìn)行安全防范、強(qiáng)化應(yīng)急管理,能有效防范并降低醫(yī)護(hù)人員及患者的COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者早日康復(fù)。