吳楊 易石堅 李蘭蘭 梁乾坤 吳松燕 肖月

目前,創(chuàng)傷性凝血障礙(trauma-induced coagulopathy, TIC)及凝血病在世界范圍內(nèi)都是診治難題[1-2],25%～35%的創(chuàng)傷患者合并凝血功能障礙。同時,TIC的患者病死是普通創(chuàng)傷患者的4倍[3]。2006年發(fā)起了一項“針對創(chuàng)傷大出血的教育努力”(eductional initiative on critical bleeding in trauma, EICBT)行動,目的就是提高創(chuàng)傷急救人員對TIC及凝血病的認(rèn)知水平和救治能力，為降低病死率,需要在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院時就開始警惕TIC及凝血病的發(fā)生,及時干預(yù)及時診治。然而,盡管近些年來急救醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展,對于TIC及凝血病,國內(nèi)外的專家們?nèi)匀粵]有找到一種簡便、實用、經(jīng)濟(jì)的治療方案,其病死率還是居高不下。國內(nèi)少數(shù)學(xué)者采用復(fù)方氨基酸聯(lián)合大劑量維生素B6治療溴敵隆中毒所導(dǎo)致凝血功能障礙取得了不錯的效果,是救治凝血功能障礙的一種簡便實用、經(jīng)濟(jì)、有效的新療法[4-5]。因此,本研究已建立家兔TIC模型并采用復(fù)方氨基酸聯(lián)合大劑量維生素B6治療,探索該治療方法的效果及作用機(jī)制。

資料與方法

一、材料

1.試劑:維生素B6注射液:0.1 g/支(2 mL),山東新華制藥股份有限公司,批號1903018。復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ):復(fù)方氨基酸注射液,12.5 g總氨基酸(250 mL)(福州海王福藥制藥有限公司,批號190504B41)。復(fù)方氯化鈉注射液:0.9%等滲鹽水(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號B19040506)。

2.儀器:CS2000i自動凝血分析儀(日本Sysmex公司)，XS500i血細(xì)胞分析儀(日本Sysmex)，強(qiáng)生Vitros5600生化分析儀(上海奧森多)。

二、方法

1.實驗動物分組:新西蘭白兔,體重2.0～2.5 kg,青島康大生物科技有限公司提供。按隨機(jī)原則分為對照組(10只兔)、凝血障礙組(30只兔)和凝血障礙治療組(30只兔)。所有白兔置于清潔型動物飼養(yǎng)環(huán)境,自由飲水及攝食。

2.動物模型制作與治療干預(yù):家兔TIC模型制作,將正常兔(2.0～2.5 kg)麻醉后,制備創(chuàng)傷(開腹術(shù))+足動脈放總血量(200 mL)的40%～50%后維持1 h制作創(chuàng)傷失血模型。模型制作完畢后,凝血障礙組家兔經(jīng)耳緣靜脈輸注放血等量生理鹽水,凝血障礙治療組經(jīng)耳緣靜脈輸注復(fù)方氨基酸(110 mL)+維生素B6(1.2 g),對照組不行任何操作。

3.標(biāo)本采集和檢測:造模及治療干預(yù)后12 h、24 h、48 h和72 h定時用2 mL注射器(含3.2%枸櫞酸鈉鹽)于家兔耳緣靜脈采集血液標(biāo)本,測定血常規(guī)、凝血四項、凝血因子II、VII、X、IX、XI,最后行肝臟病理檢測。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者凝血功能結(jié)果

從凝血功能結(jié)果可以看出,凝血障礙治療組、凝血障礙組、對照組三組相比較,凝血障礙治療組活化部分凝血活酶時間(acivated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)低于凝血障礙組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;各組纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)在傷后72 h內(nèi)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、各組患者凝血因子比較

在傷后12 h、24 h測定各組凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性,凝血障礙治療組較凝血障礙組活性更高,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。凝血障礙治療組、凝血障礙組、對照組三組相比較,凝血因子Ⅺ活性在傷后72 h內(nèi)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 凝血障礙治療組、凝血障礙組、對照組,APTT、PT、TT、FIB結(jié)果比較

表2 凝血障礙治療組、凝血障礙組、對照組,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ活性結(jié)果比較

三、各組患者ALT、AST、DBIL、PLT結(jié)果比較

在傷后72 h內(nèi)測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、膽紅素(total bilirubin,TBIL),凝血障礙治療組較凝血障礙組偏低,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),較對照組稍偏高,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。凝血障礙治療組、凝血障礙組、對照組三組比較,血小板(platelet,PLT)在傷后72 h內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

四、肝臟組織病理學(xué)觀察

凝血障礙組(圖1a,b)肝細(xì)胞嚴(yán)重腫脹,呈球形,胞質(zhì)幾乎完全透明,呈氣球樣變;凝血障礙治療組(圖1c)肝細(xì)胞水腫,胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀;對照組(圖1d)部分肝細(xì)胞輕度水腫。

表3 凝血障礙治療組、凝血障礙組、對照組,ALT、AST、DBIL、PLT結(jié)果比較

圖1 三組家兔肝臟組織病理觀察比較

討 論

TIC的發(fā)病機(jī)制暫未完全明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷及灌注不足引起,凝血系統(tǒng)成分參與整個病理生理反應(yīng)過程,同時低體溫、酸中毒、負(fù)氮平衡、炎癥反應(yīng)等因素,會進(jìn)一步加重凝血功能障礙[6-8]。合理、優(yōu)質(zhì)的氨基酸及時補(bǔ)充可以糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)組織損傷。復(fù)方氨基酸能夠為AIC/TIC患者提供豐富的游離氨基酸,通過鳥氨酸循環(huán)將氨等有害物質(zhì)排出體外,使內(nèi)源性凝血途徑迅速得到恢復(fù),具有保護(hù)重要組織臟器、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要功能。同時,復(fù)方氨基酸還含有高濃度的支鏈氨基酸,能全面參與鳥氨酸循環(huán)及三羧酸循環(huán),促使肝細(xì)胞能量的生成,加速肝臟細(xì)胞的自我修復(fù)和再生過程,從而對維護(hù)肝臟的正常生理功能起到重要作用[9-15]。維生素B6全程參與所有氨基酸代謝以及蛋白質(zhì)合成,是各種氨基酸代謝的唯一輔酶,在人體糖原分解、蛋白質(zhì)及脂類代謝過程中具有重要的作用。維生素B6能改善肝臟與機(jī)體的凝血功能,保護(hù)腦組織及神經(jīng)系統(tǒng),同時還包括利尿、解毒,促進(jìn)毒害物質(zhì)排出等功能。因此,大量損耗維生素B6者會出現(xiàn)包括氨基酸代謝的一系列新陳代謝紊亂癥狀。研究表明[16-19],維生素B6促進(jìn)人體各類酶代謝的啟動閾值相當(dāng)高,只有大劑量維生素B6的參與,嚴(yán)重TIC及凝血病患者的生命代謝活動才能被激活。在創(chuàng)傷休克的情況下,復(fù)方氨基酸聯(lián)合大劑量的維生素B6及時補(bǔ)充,能夠快速維持患者的血液循環(huán),將給TIC患者提供重要器官的保護(hù)與支撐。

本實驗通過所建立的家兔TIC模型證實，復(fù)方氨基酸聯(lián)合大劑量維生素B6對TIC的治療效果。肝臟做為影響凝血功能的重要器官,本研究通過凝血功能、凝血因子、肝功能的檢測及肝臟病理學(xué)觀察,比較了不同狀態(tài)下的檢測結(jié)果以及肝細(xì)胞病理的改變,進(jìn)一步證實了本療法的有效性。復(fù)方氨基酸所含有的L-鳥氨酸迅速激活肝細(xì)胞內(nèi)的尿素循環(huán),將機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷下所產(chǎn)生的有害物質(zhì),如二氧化碳和氨等轉(zhuǎn)化為尿素排除體外,及時的清除了大量的有害自由基,降低了其對器官的損害,恢復(fù)了正常的組織代謝。同時,維生素B6作為氨基酸、神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸和谷氨酸等多種氨基酸的輔酶,參加多種生理代謝反應(yīng)[20]。因此,復(fù)方氨基酸與維生素B6聯(lián)合使用能夠快速恢復(fù)肝臟代謝功能,并通過提供大量游離基礎(chǔ)氨基酸與輔酶,促進(jìn)肝臟合成凝血蛋白,迅速恢復(fù)內(nèi)源性凝血途徑。該療法結(jié)合常規(guī)治療,能有效治療創(chuàng)傷休克致凝血障礙的患者。

本研究的結(jié)果初步證明了復(fù)方氨基酸注射液聯(lián)合大劑量維生素B6能顯著縮短創(chuàng)傷后家兔的APTT、PT、TT,提高凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性,改善其凝血功能,有效保護(hù)肝細(xì)胞,其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步實驗驗證。