朱良洲 王琴 謝波 楊雪婷 戴海龍 艾永航

腹主動(dòng)脈瘤是血管外科比較常見(jiàn)的疾病,是由于腹主動(dòng)脈局部擴(kuò)張退化,無(wú)法承受大動(dòng)脈血流沖擊導(dǎo)致瘤壁破裂的一種疾病,破裂者發(fā)生猝死風(fēng)險(xiǎn)極高。 在癥狀性腹主動(dòng)脈瘤明確診斷的患者,可能在2年內(nèi)自然破裂率達(dá)到50%。當(dāng)代社會(huì),腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)逐漸成為危害老年人生命健康的重要疾病。因此,應(yīng)當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷的同時(shí)避免有創(chuàng)檢查,隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的不斷發(fā)展,診斷腹主動(dòng)脈瘤的方法有了更多的選擇:超聲、CT、MRI是當(dāng)前無(wú)創(chuàng)檢查中首選的三個(gè)手段[1]。本文是一位老年女性患者以“腰痛待查”收入院治療,當(dāng)天夜間患者腰痛及右側(cè)臀部疼痛較入院時(shí)明顯加劇,呈撕裂樣疼痛,經(jīng)全腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的診療經(jīng)過(guò)和體會(huì)總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

一、病例資料

患者女性,86歲,因“反復(fù)腰部疼痛4年余,加重6 d”于 2019年10月06日12時(shí)02分經(jīng)門(mén)診以“腰痛待查”收入院?；颊咴V近4年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛,經(jīng)治療后(針灸,拔罐等)好轉(zhuǎn),近6 d來(lái)無(wú)明顯誘因患者感腰部疼痛加重,疼痛呈持續(xù)性,放射至右下肢,伴右側(cè)臀部、雙膝關(guān)節(jié)疼痛,右下肢麻木,活動(dòng)時(shí)尤甚。伴頭昏、頭痛,伴夜間喘息、氣促。右上肢小指疼痛,在外口服藥物治療(具體不詳),上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步治療,于今日來(lái)我科就診,門(mén)診以“腰痛待查”收住院。現(xiàn)癥:腰部疼痛,疼痛呈持續(xù)性放射痛,放射至右下肢及右側(cè)臀部。雙膝關(guān)節(jié)疼痛,右下肢麻木,活動(dòng)時(shí)尤甚。伴頭昏、頭痛,伴夜間喘息、氣促,精神及納眠欠佳,二便調(diào)。既往史:有右尺神經(jīng)炎病史8年余,高血壓病史6年余,未服藥,未監(jiān)測(cè)血壓,自訴外院檢查患心臟病(具體不祥)。 查體:體溫36.3℃,脈搏72次/min,呼吸24次/min,血壓185/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部體征(-)心界不大,心率72次/min,律不齊,可聞及早搏3～5次/min,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹(-)軟。脊柱生理彎曲,L3-S1棘旁酸壓痛,挺腹實(shí)驗(yàn)弱(+),雙下肢不腫。生殖系統(tǒng)未查。舌質(zhì)胖淡,苔白膩,脈弦緊。

初步治療:入院后積極完善相關(guān)檢查,因患者血壓高,給予積極降壓、止痛及支持治療,未給予針灸治療。等待頭顱+胸部+右側(cè)髖關(guān)節(jié)CT檢查結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步明確診斷及治療。予以積極降壓(硝苯地平控釋片30 mg)治療,患者血壓仍未下降,最高值達(dá)195/101 mmHg,繼續(xù)給予琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg口服加強(qiáng)降壓治療,血壓控制仍不理想。于21:50分患者訴腰痛及右側(cè)臀部疼痛較入院時(shí)明顯加劇,呈撕裂樣疼痛,予以口服塞來(lái)昔布膠囊0.2 g后患者癥狀仍未緩解。值班醫(yī)師立即向上級(jí)醫(yī)師及科主任請(qǐng)示匯報(bào),聯(lián)系影像科急查CT片。

輔助檢查:頭顱CT提示:(1)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。(2)老年性腦改變。胸部CT提示:(1)慢支炎并右肺中葉內(nèi)側(cè)段纖維化灶。(2)心臟增大、以左心增大為主,冠脈多發(fā)硬化斑塊形成。右側(cè)髖關(guān)節(jié)CT示:右側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性改變。但影像圖片中顯示髂總動(dòng)脈增寬,高度懷疑血管瘤或畸形。立即予該患者行全腹部CT檢查結(jié)果示:(1)腹主動(dòng)脈下段及左右髂總動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤,最寬處位于腹主動(dòng)脈下端及右側(cè)髂總動(dòng)脈處、腹主動(dòng)脈下端最寬處直徑約4.0 cm,右側(cè)髂總動(dòng)脈最寬處直徑約3.6 cm。(2)腹主動(dòng)脈下段明顯迂曲,大動(dòng)脈硬化。(3)膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。(4)雙側(cè)腹股溝斜疝。見(jiàn)圖1。

處理:結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查資料,考慮患者腰痛及右側(cè)臀部疼痛由腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈瘤引起,因患者年老體弱,腰椎退行性病變等生理因素導(dǎo)致發(fā)病不典型。立即向患者家屬告知患者目前病情危重,隨時(shí)可能出現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤夾層破裂出血致休克死亡、心臟驟停、猝死、卒中、急性心肌梗死、肺栓塞等一系列嚴(yán)重后果。由于本院條件有限,不能進(jìn)一步治療,建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,告知轉(zhuǎn)院途中風(fēng)險(xiǎn)及意外后,經(jīng)家屬反復(fù)商議后決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。至上級(jí)醫(yī)院完善相關(guān)檢查后診斷為腹主動(dòng)脈瘤。

二、討論

腹主動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性病變,它并非“腫瘤”,而是指腹主動(dòng)脈的局限性“瘤形”擴(kuò)張,當(dāng)擴(kuò)張腹主動(dòng)脈的直徑超過(guò)正常值的1.5倍時(shí),即稱(chēng)腹主動(dòng)脈瘤。擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)薄弱,一旦發(fā)生破裂,常常導(dǎo)致患者迅速死亡,是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病。腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生在高齡人群中,男女發(fā)病了率之比為4:1,腎下段腹主動(dòng)脈最易受累。隨著我國(guó)的人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變,該病的發(fā)生率逐年升高[2]。因此，老年人應(yīng)該常規(guī)篩查排外腹主動(dòng)脈瘤,體格檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合:體格檢查常在上腹部可觸及包塊跳動(dòng),且隨著動(dòng)脈瘤直徑增加,其敏感性會(huì)增加,但若腰圍增加會(huì)降低其敏感性[3];常規(guī)患者篩查首選超聲,其特異性及敏感性均達(dá)90%以上,但若需手術(shù)患者需要CT或MRI進(jìn)一步診斷,但常規(guī)篩查對(duì)于小型腹主動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療患者可能會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān),產(chǎn)生焦慮情緒,但對(duì)于需要手術(shù)治療的患者可早發(fā)現(xiàn)、早治療[3]。

腹主動(dòng)脈瘤CT診斷:主要表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈擴(kuò)張,增強(qiáng)掃描,尤其是MPR等多種重建圖像可顯示腹主動(dòng)脈瘤直徑及瘤體遠(yuǎn)近端的范圍;腹主動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為直徑>3 cm,或超過(guò)病變近端主動(dòng)脈管徑的1/3以上;瘤壁鈣化和附壁血栓形成,血栓可為環(huán)形、半月形或新月形;部分腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈或骼總動(dòng)脈等分支;對(duì)于疑有動(dòng)脈瘤破裂而臨床狀況穩(wěn)定的病人,CT為首選檢查,可清楚顯示腹膜后血腫或出血的部位和范圍[4]。

圖1 患者CT影像

彩色多普勒超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)傷的影像診斷方法,可以了解腹主動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)度、直徑及壁的厚度,腔內(nèi)的血栓及血流等情況很有特異性,對(duì)術(shù)后治療觀察、提供敏感、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷檢查方法,在很大程度上可以免于或不做血管造影,臨床體會(huì)認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查有肯定的診斷和實(shí)用價(jià)值[5]。

常見(jiàn)的病因和病理:與正常腹主動(dòng)脈血管壁相比,腹主動(dòng)脈瘤瘤壁的病理特點(diǎn)是血管壁的慢性炎癥反應(yīng)、中層平滑肌細(xì)胞缺失、動(dòng)脈壁硬化性改變和細(xì)胞外基質(zhì)降解。腹主動(dòng)脈瘤的病因仍不清楚,以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是腹主動(dòng)脈瘤形成的主要原因,其他少見(jiàn)病因包括動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結(jié)締組織病等。腹主動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)致病危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、高齡、男性等[2]。高血壓、吸煙是腹主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素,血脂異常、超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸水平與腹主動(dòng)脈瘤具有相關(guān)性(腹主動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素的對(duì)照研究)[6]。

臨床表現(xiàn):腹主動(dòng)脈瘤在早期常無(wú)臨床癥狀,常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動(dòng)脈瘤是一個(gè)向側(cè)面和前后搏動(dòng)的膨脹性腫塊,半數(shù)患者伴有血管雜音。少數(shù)患者有壓迫癥狀,以上腹部飽脹不適為常見(jiàn)。癥狀性腹主動(dòng)脈瘤多提示需要手術(shù)治療,其癥狀主要包括:(1)劇烈腹痛、血壓下降為診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂的典型特征,但典型表現(xiàn)出現(xiàn)的患者只占 30%左右,部分患者因后腹膜的作用瘤體破裂不一定立即出現(xiàn)血壓下降,通常以腹部或腰背部疼痛為主要表現(xiàn)。因腹主動(dòng)脈瘤破裂后血腫可能對(duì)神經(jīng)壓迫刺激,出現(xiàn)坐骨神經(jīng)壓迫癥狀,可能被誤診為腰椎椎病變或股骨頭病變[7-8],對(duì)于出現(xiàn)無(wú)其他疾病可解釋的腰背部、腹部及下肢疼痛,要考慮到是否與內(nèi)臟疾患有關(guān),不能膚淺診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”等疾病。據(jù)有關(guān)報(bào)道,有近一半的此類(lèi)患者不具有典型的腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn),另外還有將腹主動(dòng)脈瘤破裂誤診為腰椎結(jié)核的病例報(bào)道[9],本病例在CT診斷之前我們還高度懷疑右股骨頭壞死。(2)感染性腹主動(dòng)脈瘤也可能被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥,感染性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率極低,術(shù)前診斷率低于50%,存活率低,多由致病微生物感染主動(dòng)脈所致,多數(shù)因主動(dòng)脈瘤體突然破裂導(dǎo)致死亡。其致病微生物大多為葡萄球菌屬、沙門(mén)菌屬,多數(shù)為革蘭陽(yáng)性菌所致,雖少數(shù)為革蘭陰性菌感染所致,但動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率及病死率更高的為革蘭陰性菌感染所致的腹主動(dòng)脈瘤[10];(3)腹主動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)病,其臨床表現(xiàn)多不典型且復(fù)雜多變極易被誤診;部分患者以腹痛、腹瀉、嘔吐或單純劍突下、膽囊區(qū)疼痛等臨床表現(xiàn)就診被誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、急性膽囊炎,后經(jīng)B超診斷腹主動(dòng)脈瘤[11]。

通過(guò)此次病例診治,回顧患者4年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛病史,經(jīng)治療后(針灸,拔罐等)好轉(zhuǎn),患者還是有腰椎病的癥狀體征表現(xiàn),此次發(fā)病近6 d來(lái)無(wú)明顯誘因患者感腰部疼痛加重,疼痛呈持續(xù)性,放射至右下肢,伴右側(cè)臀部、雙膝關(guān)節(jié)疼痛,右下肢麻木,活動(dòng)時(shí)尤甚,也有腰椎病的典型臨床表現(xiàn),但是持續(xù)性加重的疼痛治療不緩解,經(jīng)過(guò)進(jìn)一步診治檢查,合并隱藏著腹主動(dòng)脈瘤,正是由于患者血壓升高引起腹主動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張,壓迫周?chē)窠?jīng)血管組織,導(dǎo)致患者疼痛加重，治療不緩解是問(wèn)題關(guān)鍵所在,從此病例診療來(lái)看,肺病科整體診療思路、能力不斷上升,在急危重癥的診斷治療方面有所進(jìn)步。能做到臨危不亂,及時(shí)排查出急危重癥,由于基層醫(yī)院條件有限及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院診治。同時(shí)影像科同仁在閱片時(shí)能通過(guò)扎實(shí)的臨床解剖基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)細(xì)小而重要的線索,雙方積極配合完成急危重患者的診斷治療及轉(zhuǎn)診,給患者的救治帶來(lái)希望。