曾玲蕓 許玉梅 李毅 鐘進 張春燕 杜海 危亮 彭小冬 舒明躍 劉鐵榜

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)是一種非侵入性的腦部刺激形式,它可以用來改變大腦皮層的興奮度及腦功能鏈接的生理化學(xué)變化,安全性高,臨床耐受性好[1]。大量的研究證實了TMS的有效性[2-4]。最初的研究是基于單脈沖TMS,即一個單一刺激傳遞到一個特定的大腦區(qū)域。此后該技術(shù)逐漸發(fā)展為允許設(shè)備在短時間內(nèi)傳遞多個刺激,即重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)。研究證明,rTMS對皮質(zhì)的興奮性有持久的作用,并且超過了實際刺激的傳遞量。這種刺激能夠調(diào)節(jié)大腦皮層活動,從而引起包括生化反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)和生理功能的改變,自此很快應(yīng)用于可能改善神經(jīng)精神疾病的領(lǐng)域[5-6]。美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)在2008年將TMS首次批準用于治療抑郁癥,隨著研究的進展,目前TMS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于強迫癥、精神分裂癥、焦慮障礙、睡眠障礙、物質(zhì)成癮等精神疾病的治療中[5]。2019年12月發(fā)現(xiàn),至今仍在全球大流行的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)流行規(guī)模大,發(fā)病人數(shù)多,影響巨大而深遠,需要低門檻、快速有效的康復(fù)技術(shù),特別是近10年來國內(nèi)廣泛發(fā)展起來的rTMS加以大規(guī)模應(yīng)對。近年研究表明[7-8],冠狀病毒具有神經(jīng)侵襲能力,親神經(jīng)性和神經(jīng)毒性特點可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及損害,導(dǎo)致急慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神癥狀。目前已觀察到COVID-19患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有:突發(fā)吐詞不清、肢體癱瘓等急性腦血管病癥狀；頭痛；癲癇；意識障礙等顱內(nèi)感染的癥狀；四肢酸痛、無力等肌肉損害的癥狀；少數(shù)患者伴有神經(jīng)痛、感覺異常、大小便障礙等癥狀[9]。全國尚有340余例精神疾病患者發(fā)生COVID-19感染,可能成為此后癥狀加重的誘因。2020年2月18日《柳葉刀·精神病學(xué)》公布了參與疫情防控的醫(yī)務(wù)人員精神心理調(diào)查結(jié)果,抑郁、焦慮、失眠和應(yīng)激癥狀檢出率分別高達50.7%、44.7%、36.1%和73.4%[10]。因此,rTMS在目前衛(wèi)生應(yīng)急條件下對于神經(jīng)精神疾病的治療意義日趨重要。

基于TMS治療操作的便捷性、良好的耐受性及廣泛的適用性,疾病群體對TMS需求量日益增加,相應(yīng)地對治療提供方的場所設(shè)備、人員培訓(xùn)、技術(shù)操作及質(zhì)量管理等方面也提出了更高的要求[11]。國際共識早已指出不規(guī)范的TMS治療不僅不能達到治療作用,更嚴重的是存在潛在損害大腦皮層的功能及誘發(fā)癲癇的風(fēng)險[12]。我國的專家共識也明確提出,醫(yī)師應(yīng)掌握 TMS工作原理和作用機制,并依據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果,設(shè)計個體化治療方案,根據(jù)大腦皮質(zhì)功能解剖體表投影決定刺激部位,再決定刺激模式、強度、頻率、間歇、療程等[13]。其中納入包括TMS模式分類、治療風(fēng)險及評估、安全操作及治療規(guī)范、臨床治療推薦在內(nèi)等核心內(nèi)容,但對設(shè)備的技術(shù)參數(shù)、操作者的培訓(xùn)要求、患者的選擇評估等其他臨床應(yīng)用的重要方面缺乏規(guī)范可行性的標準。

筆者前期調(diào)研發(fā)現(xiàn),深圳市各醫(yī)療機構(gòu)的TMS治療中存在設(shè)備品種繁多、人員培訓(xùn)參差不齊、技術(shù)操作及質(zhì)量管理等方面有諸多不規(guī)范的現(xiàn)象,更缺乏針對TMS治療精神疾病規(guī)范化質(zhì)量評估的指標和方法。深圳市TMS治療精神疾病質(zhì)量評估標準課題小組先查閱國內(nèi)相關(guān)政策、規(guī)定[14-15],中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫中與評價指標體系構(gòu)建相關(guān)的文獻[16-17],參考評價指標體系構(gòu)建的成功案例[18-20],再查閱國內(nèi)外TMS治療精神疾病的相關(guān)書籍[5,11,21-23]、文獻[24-28],應(yīng)用課題組成員頭腦風(fēng)暴和多學(xué)科專家討論法,以Donabedian的“結(jié)構(gòu)一過程一結(jié)果”三維理論體系為基礎(chǔ),結(jié)合資料以及深圳市TMS治療精神疾病的現(xiàn)狀,按照指標的科學(xué)性、客觀性、可操作性等原則,初步擬定了深圳市TMS治療精神疾病質(zhì)量評價指標體系,包括TMS治療精神疾病的質(zhì)量評估要素、權(quán)重、具體指標、檢查方法、評分標準及扣分原因等質(zhì)控體系。通過德爾菲法結(jié)合專家定性訪談[16-18],以匿名方式咨詢相關(guān)技術(shù)專家意見,再召集深圳市精神疾病質(zhì)量控制中心專家進行研討會議,并經(jīng)過多次征詢國內(nèi)及省內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖娮罱K得出反饋結(jié)果。最終形成37個Ⅲ級指標項目組成的《衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病質(zhì)量評估標準》,其中評價具體指標12項Ⅱ級指標,覆蓋6項Ⅰ級指標,包括基礎(chǔ)條件9項,技術(shù)條件12項,人員條件5項,管理7項,質(zhì)量管理3項,加分項目1項,技術(shù)性權(quán)重占50%,評價系統(tǒng)采用100分,附加分10分,按照A級(優(yōu)秀)≥85分；B級(合格)≥70分,<85分；C級(基本合格)≥60分,<70分；D級(不合格)<60分。實施TMS治療精神疾病質(zhì)量評估標準具有較強的可靠性和實用性,以期全面提升深圳市TMS治療精神疾病的診療及評估水平,促進我市精神障礙TMS操作的標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化,保障TMS治療精神疾病患者安全管理。

一、《衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病質(zhì)量評估標準》的構(gòu)建。

(一)組建課題團隊和咨詢專家團隊

本課題團隊由深圳市康寧醫(yī)院物理治療部TMS治療團隊及醫(yī)院質(zhì)量管理團隊構(gòu)成。制定團隊基本情況:精神疾病醫(yī)療人員3名,經(jīng)顱磁治療人員3名,精神疾病質(zhì)量與安全管理的人員2名,衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)人員1名；主任醫(yī)師8名,副主任醫(yī)師1名,副主任護師2名,康復(fù)治療師1名,研究員1名。

咨詢專家遴選標準:其所在機構(gòu)現(xiàn)已運用TMS治療精神疾??；其本人在TMS治療精神疾病中承擔(dān)重要職責(zé)。制定團隊按照專家調(diào)查法的原則反復(fù)篩選及與專家本人的多次溝通,本標準咨詢專家團隊最終納入9位國內(nèi)該領(lǐng)域的專家。咨詢專家團隊專家基本情況:年齡(50.8±9.0)歲；工作(26.1±9.3)年；主任醫(yī)師7名,副主任醫(yī)師1名,教授1名；博士學(xué)歷(88.9%),碩士學(xué)歷(11.1%)；專業(yè)覆蓋精神病學(xué)(66.7%),神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(11.1%),神經(jīng)外科學(xué)(11.1%),神經(jīng)心理學(xué)(11.1%)。

(二)標準草擬

本課題團隊回顧、參考國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料及書籍,自行制作《衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病調(diào)查表》,以深圳市衛(wèi)生健康委員會下文通知、深圳市精神疾病質(zhì)控中心具體實施、各相關(guān)醫(yī)院指定專人負責(zé)、網(wǎng)絡(luò)問卷填報、郵件確認真實性的方式對深圳市相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行全面調(diào)查,發(fā)現(xiàn)存在缺乏質(zhì)量控制標準、相關(guān)配套不規(guī)范、人員培訓(xùn)欠充足、技術(shù)水平有待提高等情況,并根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題草擬《衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病質(zhì)量評估標準》,搭建Ⅲ級指標共42個項目的初步框架。

(三)咨詢問卷

本課題團隊自行設(shè)計《衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病質(zhì)量評估標準》專家咨詢問卷,含說明及正文兩部分。說明部分用以解釋研究的目的、意義、方法等；正文部分請專家對草擬標準的各個項目從重要性、必要性、可實施性、合理性等方面進行評價,并提出相應(yīng)建議。

(四)具體步驟

本研究向咨詢專家團隊進行了2輪咨詢。先采用電子郵件、郵件快遞的方式發(fā)放咨詢問卷,對專家提出的意見和建議進行分析,并尋找相關(guān)客觀證據(jù),由制定團隊討論得出初稿標準；再組織召開咨詢專家團隊現(xiàn)場會議,對每個項目逐條探討、修正、補充,剔除“實施醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、人員專業(yè)背景的限定及工作人員防護、合理收費及外部質(zhì)量控制審核”等項目,形成《衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病質(zhì)量評估標準》Ⅲ級指標37個項目的終稿。

二、《衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病質(zhì)量評估標準》的內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)條件

1.場地、設(shè)備(5分)

專門的TMS治療室≥1間,應(yīng)該配備充足的空間以放置TMS設(shè)備、患者治療過程中使用的舒適座椅以及治療者的工作空間(典型配置包括一張桌子、工作電腦和椅子)、貯藏空間(放置儲備品和TMS相關(guān)物品,包括患者的表格和工作物品)[11,21-23]。

專門的治療椅/床≥1張(木制,至少與患者接觸的部分為非金屬,立體框架設(shè)備提供頭部固定或部分固定功能,框架高度可調(diào)節(jié),以患者舒適為宜)；每臺治療儀間隔≥2 m,每臺治療儀所占面積≥4.5 m2,儀器與墻間隔空間>30 cm[11,21-23]。

溫度:常溫。濕度:10%～80%(無凝露),能保證治療和儀器的正常運行[11,21-23]。

房間具有獨立電源接口,電源線能承受10A或以上的電流,必須連接地線[11,21-23]。

TMS設(shè)備周邊2 m的范圍內(nèi),不放置、使用其他電子設(shè)備[11,21-23]。

治療室入口張貼“強磁場警告”標志,防止佩戴心臟起搏器和(或)電子植入設(shè)備的人員接近[11,14-15,21-23]。

降噪:治療室的墻面需安裝足夠的隔音裝置(加裝額外的隔離門或者加厚門)。同時,由于設(shè)備強烈的間歇性噪音,應(yīng)為治療者和患者均配備耳塞。

2.設(shè)備(10分)

TMS治療儀(“三證”齊全),線圈經(jīng)顱脈沖磁場強度≥1.0 T；刺激頻率為0～30 HZ/50 HZ/100 HZ等連續(xù)可調(diào),而非固定不能調(diào)節(jié)(核心條款)[11,14-15,21-23]。

急救設(shè)備:一張搶救床,標準急救車,配有足夠的復(fù)蘇設(shè)備和藥品；除顫儀；吸痰器；吸氧裝置、呼吸輔助袋或閉式引流器等急救儀器[11,14-15]。

監(jiān)測設(shè)備:多參數(shù)心電監(jiān)護儀,能監(jiān)測心電、氧飽和度、血壓、呼吸；有檢測體溫的設(shè)備；血壓計、聽診器[11,14-15]。

(二)人員條件建議具體內(nèi)容列表

1.資質(zhì)(10分)

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、技師組成的治療團隊,應(yīng)由持有執(zhí)照的醫(yī)師開處方進行TMS,其余受過培訓(xùn)的團隊人員可在醫(yī)師指導(dǎo)下使用TMS[11,14-15]。

團隊中至少有1名中級或以上職稱的醫(yī)務(wù)人員[14-15]。

2.培訓(xùn)(5分)

獨立操作者需經(jīng)過行業(yè)協(xié)會認證的培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)和實踐,或在已經(jīng)開展TMS臨床治療的三甲醫(yī)院培訓(xùn)/進修至少1個月以上(含1個月),并取得培訓(xùn)單位發(fā)放的合格證(核心條款)[11,14-15]。

團隊中有經(jīng)中國藥品醫(yī)療器械臨床試驗管理規(guī)范培訓(xùn)、認證、授權(quán)的人員[14-15]。

有定期或不定期的內(nèi)部/外部培訓(xùn)[14-15]。

(三)技術(shù)條件

1.患者評估和選擇(8分)

進行rTMS治療安全篩查(3分),推薦使用TMS成人安全篩查量表,精神專科診斷、既往治療(近1個月是否做過改良電痙攣治療、其他手術(shù)、藥物等)、目前的癥狀量化評測、必要的檢驗和檢查(建議進行腦電圖檢查等,必要時進行更全面的軀體/神經(jīng)檢查、實驗室檢查或神經(jīng)影像學(xué)檢查)、副反應(yīng)預(yù)測(癲癇、暈厥、聽力損害等)[5,11-13,22-23]。

詳細記錄患者的篩選和評估過程,包括進行訪談患者的人員、TMS應(yīng)答狀況及治療原理的文件、評估工具和量表的記錄。(5分)

2.適應(yīng)證和禁忌證(6分)

按照rTMS臨床操作指南或操作規(guī)范開展治療,符合rTMS治療精神疾病的適應(yīng)證,并排除rTMS治療的禁忌證[5,11-13,22-23]。

3.知情同意(6分)

知情同意[把控癥狀信息、其他治療方案以及不進行治療的可能影響,開具醫(yī)囑的醫(yī)師和治療狀況:治療方法和原理、治療過程和感受(介紹TMS治療持續(xù)時間以及可能經(jīng)歷的刺激體驗)、治療療程、潛在的副作用(頭皮疼痛、頭痛、肌肉或表皮抽搐)與可能不良事件(癲癇等)、教育患者報告情緒的變化(包括情緒惡化)。精神科醫(yī)師應(yīng)例行考慮患者是否有能力同意,對于沒有能力同意的患者或非自愿患者遵從相關(guān)法律法規(guī)],非常規(guī)患者的特殊告知(如孕婦、兒童等)[5,11-13,22-23]。

4.技術(shù)規(guī)范(20分)

首次治療前正確測定患者皮層運動閾值,因腦器質(zhì)性疾病或其他神經(jīng)損害等問題無法測出的除外,當(dāng)因為刺激量的耐受程度、治療區(qū)域的疼痛以及換用影響閾值的藥物需重新確定閾值時,最好詳述原因[5,11-13,22-23]。

操作過程中治療靶點放置符合標準,包括位置、方向(正確進行定位)[5,11-13,22-23]。

根據(jù)治療目的選定刺激部位及刺激強度、頻率、串刺激時間(單串刺激脈沖數(shù))、間隔時間和治療劑量參數(shù)(每日刺激總脈沖數(shù)、每日治療持續(xù)時間、每周治療天數(shù)、急性期治療天數(shù)、鞏固期治療頻率)等,需在安全序列范圍內(nèi)[5,11-13,22-23]。

治療中不移位或移位能得到及時修正[5,11-13,22-23]。

符合臨床治療推薦標準Ⅰ～Ⅳ4個級別內(nèi)容[5,11-13,22-23]。

詳細規(guī)劃患者的隨訪治療方案,由醫(yī)師評估治療結(jié)果和耐受性(1～2周/次),每周進行團隊交流,包括如何處理副作用,尤其是癲癇發(fā)作的治療方案(保護患者氣道及呼吸功能的基本處理、呼叫醫(yī)療援助的人員、聯(lián)絡(luò)緊急醫(yī)療救助的指導(dǎo)以及需要記錄的內(nèi)容)。

應(yīng)急(10分)

有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案和流程,每年至少組織1次應(yīng)急演練(暈厥/癲癇發(fā)作/心跳呼吸驟停等)[11,14-15]。

治療室或治療室附近應(yīng)備有相關(guān)急救設(shè)備:標準急救車,配有足夠的復(fù)蘇設(shè)備和藥品；除顫儀；吸痰器；吸氧裝置、呼吸輔助袋或閉式引流器等急救儀器[11,14-15]。

治療師對應(yīng)急預(yù)案熟練掌握,并具備一定的急救技能,熟悉急救設(shè)備的使用[11,14-15]。

急救設(shè)備完好率100%[11,14-15]。

(四)管理條件

1.制度建設(shè)(10分)

技術(shù)符合法律、法規(guī)、部分規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,符合醫(yī)院診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

建立并落實TMS工作制度。參考文獻14和15中找不到具體的對應(yīng)內(nèi)容,建議進一步豐富內(nèi)容,寫明確,寫清晰[14-15]。建議具體內(nèi)容列表

建立并落實TMS治療師崗位職責(zé)[14-15]。

建立并落實TMS禁忌癥篩查、病情與風(fēng)險評估制度[14-15]。

建立并落實TMS安全核查與治療風(fēng)險評估制度[14-15]。

建立并落實TMS治療操作指引/規(guī)范(包括患者確認簽名)[14-15]。

建立并落實TMS治療室突發(fā)情況處理制度(包括TMS風(fēng)險處置和損害處置預(yù)案)[14-15]。

建立并落實TMS設(shè)備管理制度[14-15]。

(五)質(zhì)量管理

內(nèi)部控制(10分)

質(zhì)控指標:TMS治療知情告知執(zhí)行率100%；TMS治療前準備制度落實執(zhí)行率100%；TMS刺激治療禁忌癥篩查、風(fēng)險評估執(zhí)行率100%；TMS刺激治療的確認簽名執(zhí)行率100%；首次治療的MT測定率100%[14-15]。

定期儀器維護保養(yǎng)并有記錄[14-15]。

不良反應(yīng)或事件處置并有記錄,定期持續(xù)改進[14-15]。

(六)加分項目(10分)

學(xué)術(shù)水平:有治療人員或患者的防護措施；采用導(dǎo)航精準定位等先進技術(shù)；與TMS相關(guān)的論文、會議發(fā)言、課題、科研成果、書籍、專利、繼教項目、帶教培訓(xùn)等[5,11-13,14-15,22-23]。

三、討論

本研究旨在規(guī)范深圳市各醫(yī)療機構(gòu)的TMS治療精神疾病中,使用合格的設(shè)備,強化治療人員的資質(zhì)、規(guī)范技術(shù)操作及質(zhì)量管理等問題,建立深圳市TMS治療精神疾病規(guī)范化質(zhì)量評估的指標和方法。本研究彌補深圳市TMS治療精神疾病質(zhì)量控制標準的空白,完善了對TMS技術(shù)操作的相關(guān)配套的規(guī)范性等。注意本標準地域僅限深圳而非全國,范圍僅限精神疾病而非所有?。怀潭葍H限技術(shù)操作的質(zhì)量控制界限,而非研究的前沿；

基于專家團隊的建議,本標準要求具有可操作性,宜簡不宜繁,減少限制、增加應(yīng)用,結(jié)合實際的臨床需求,可以進一步提高,制定相應(yīng)的質(zhì)控管理操作手冊,形成完善的專家共識或指南等。需要進一步后續(xù)的推廣驗證。

四、結(jié)論

專家組集中反饋提出實施TMS治療精神疾病質(zhì)量評估標準具有較強的可靠性和實用性,為全面提升深圳市TMS治療精神疾病的診療及評估水平,促進精神障礙TMS操作的的標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化,保障TMS治療精神疾病患者安全管理提供相關(guān)標準。

參與標準制定的專家(按姓氏漢語拼音排列):

畢波(518000 廣東深圳,深圳市精神疾病質(zhì)控中心精神科),鄧偉(610041 四川成都,四川大學(xué)華西心理衛(wèi)生中心臨床心理評估與治療中心),郭毅(518000 廣東深圳,深圳市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科),李維平(518037 廣東深圳,深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科),李毅(518020 廣東深圳，深圳市康寧醫(yī)院精神康復(fù)科),李達(310000 浙江杭州，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院研究所),劉鐵榜(518000 廣東深圳,深圳市康寧醫(yī)院精神科),彭小冬(518020 廣東深圳,深圳市康寧醫(yī)院防?？?,戎迪生(518000 廣東深圳,深圳市精神疾病質(zhì)控中心質(zhì)控科),舒明躍(518000 廣東深圳,深圳市康寧醫(yī)院精神科),許玉梅(518020 廣東深圳,深圳市康寧醫(yī)院質(zhì)控科),趙靖平(410000 湖南長沙,中南大學(xué)湘雅二院精神科),周家秀(518038 廣東深圳,深圳市兒童醫(yī)院心理科),曾玲蕓(518020 廣東深圳 深圳市康寧醫(yī)院精神康復(fù)科),鐘進(518020 廣東深圳 深圳市康寧醫(yī)院精神康復(fù)科)。