王 君，鄭曉梅，劉秀麗，崔 丹，劉紅梅，石林亭，田 洋*

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院心外科，吉林 長春 130041；3.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院康復(fù)科，吉林 長春 130041）

急性Stanford A型主動脈夾層年發(fā)病率平均每10萬人中不足5人，國內(nèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高發(fā)于國外，發(fā)病后的死亡率每小時(shí)增加1～2%，一周內(nèi)的死亡率可達(dá)50%[1]，兩周可超過66%，一個(gè)月內(nèi)可達(dá)80%以上。現(xiàn)將一例典型并特殊全程護(hù)理病例進(jìn)行整理總結(jié)，病人系出差乘坐火車途中夜間突發(fā)Stanford A型主動脈夾層伴左股動脈栓塞，先后經(jīng)120急救、兩家醫(yī)院轉(zhuǎn)診、急診室、ICU、心外科接力救助，開辟綠色通道重癥監(jiān)護(hù)，全程33小時(shí)后予以手術(shù)治療，術(shù)后狀態(tài)平穩(wěn)，康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)恢復(fù)健康且回歸工作崗位工作已三年余。護(hù)理與康復(fù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對該病例術(shù)后3年照料護(hù)理并跟蹤隨訪，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，47歲，醫(yī)師，身高1.65米，體重95公斤，嗜煙30年，偶飲酒，既往高血壓病史兩年余，未規(guī)律服用降壓藥，血壓最高145/100 mmHg；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病史20年，心電圖檢查見Q波加深；血小板計(jì)數(shù)385×109/L；腹部彩超提示脂肪肝、膽結(jié)石病史，余未見明顯異常。口服拜阿斯匹林1年余，100 mg/次，1次/日。

1.2 發(fā)病情況

凌晨兩點(diǎn)左右，患者睡眠中心前區(qū)出現(xiàn)一次放電樣竄痛，即刻緩解。幾分鐘后，背部突然出現(xiàn)一陣撕裂樣劇痛，片刻后雖有緩解但背部仍猶如錘擊，胸椎段形成壓迫式疼痛，頭及背部出冷汗，旋即自覺便意墜脹，無法自控。排便后行走過程中，左下肢漸漸軟弱無力、墜脹、疼痛，由內(nèi)向外脹痛，觸碰疼痛加重。左足下垂，無背伸功能。遂采用左下肢抬高，軀干部倒垂體位時(shí)疼痛略有緩解。自行口服拜阿司匹林100毫克，兩片（相隔約十分鐘）；復(fù)方丹參滴丸10余粒，舌下含服。一個(gè)小時(shí)后，由120急救車接往醫(yī)院救治。

1.3 診療經(jīng)過

患者背部劇烈疼痛，急送就診，在急診室經(jīng)生命體征監(jiān)測、心電圖檢查等，初步診斷為“心肌缺血、高血壓病3級高危”，予對癥用藥治療。6小時(shí)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)室，胸痛持續(xù)，左足動脈波動消失，行CTA檢查示主動脈夾層。血壓：190/130 mmHg，控制血壓、心率對癥用藥。晚9時(shí)轉(zhuǎn)入心外科重癥監(jiān)護(hù)室，次日上午8時(shí)在全麻體外循環(huán)下行“升主動脈置換、主動脈弓置換、降主動脈支架置入”手術(shù)治療，術(shù)后于重癥監(jiān)護(hù)4日轉(zhuǎn)入普通病房，恢復(fù)期狀態(tài)逐漸穩(wěn)定，22天病情穩(wěn)定出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 抗感染護(hù)理

（1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸病人前后都需要嚴(yán)格洗手，避免從感染源將病菌帶給易感者；（2）體位護(hù)理：患者無相關(guān)禁忌癥，予以床頭抬高30～45°，減少墜積性肺炎的發(fā)生率[2]；（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理；（4）人工氣道護(hù)理：根據(jù)患者呼吸音等體征適時(shí)按需吸痰；根據(jù)患者身體情況予以機(jī)械胸部震動排痰及拍背聯(lián)合聲門下分泌物間歇引流。（5）保持切口及周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防切口感染。（6）根據(jù)病情盡早逐一拔除體內(nèi)放置的各種管道。

2.2 出入量監(jiān)護(hù)

準(zhǔn)確記錄出入量，維持出入平衡或出量稍大于入量。觀察二便量、形、色、質(zhì)。尿量小于每小時(shí)17 ml時(shí)告知醫(yī)生，關(guān)注電解質(zhì)、腎功能、酸堿平衡指標(biāo)。

2.3 預(yù)防壓瘡護(hù)理

包括術(shù)前實(shí)施針對性的健康教育，提高患者落實(shí)壓瘡預(yù)防措施的依從性；術(shù)中使用硅膠凝膠墊、透明貼、泡沫敷料等防護(hù)墊減輕對受壓部位的壓力以及手術(shù)進(jìn)行超過2 h后，每半小時(shí)抬起患者頭部、足部，變換受力點(diǎn)；術(shù)后定時(shí)翻身、使用氣墊床。

3 康復(fù)期護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

針對患者術(shù)后的焦慮、恐懼、悲觀等心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)，并盡量關(guān)懷、鼓勵(lì)，正確認(rèn)識手術(shù)后身體恢復(fù)狀態(tài)。

3.2 康復(fù)護(hù)理

患者生命體征平穩(wěn)，進(jìn)入普通病房后，即可安排起坐、步行活動鍛煉，每日1～3次適量緩慢步行活動。

康復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練以循序漸進(jìn)為主導(dǎo)原則，有氧訓(xùn)練為主，避免心動過速，忌拎重物。制定步行訓(xùn)練計(jì)劃，每日2次，每個(gè)階段增加2千或3千步數(shù)，初始步速和緩，逐漸加快?；颊?個(gè)月后正常步態(tài)行走并可在6層樓內(nèi)自如上下樓梯。

4 體 會

主動脈夾層形成后，可影響心臟、大腦等全身重要器官的供血，是導(dǎo)致死亡的重要原因。約有65%～75%病人，在急性期（2周內(nèi)）死于心律失常等合并癥。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)每年只有1%的病人能得到有效救治，國外有報(bào)道術(shù)后住院患者病死率25.1%，存活病人中還會有一部分遺存偏癱、截癱、周圍神經(jīng)血管損傷、腎功衰竭等。

主動脈夾層病例報(bào)道在國內(nèi)并非罕見，近10年發(fā)病率保持逐年上升狀態(tài)。該病不止兇險(xiǎn)與救治極難，更重要的多為突發(fā)急重且危及各個(gè)年齡組，具有極高的隱匿性，其特殊性在于健康體檢、常規(guī)檢查、非?？漆t(yī)生等手段很難明確并及時(shí)診斷；預(yù)防困難，多為突發(fā)性、無征兆，很多中青年患者往往發(fā)病前處于“健康”狀態(tài)。臨床中可以警示高血壓病、馬凡氏綜合征、冠狀動脈粥樣硬化的病人要給與早期干預(yù)治療。而其他如“背痛”、“氣短”、“胸痛”等因素往往在初期被誤診、忽略而貽誤救治時(shí)機(jī)；本病治療技術(shù)、條件尚不普及，只有極少的心臟外科與血管外科醫(yī)院及醫(yī)生可以開展手術(shù)治療；該病預(yù)后也非一般認(rèn)識中手術(shù)是疾病“終結(jié)者”，急性腎衰、腦梗死、其他部位的再次出現(xiàn)夾層并再出血等合并癥導(dǎo)致患者致死致殘可出現(xiàn)在手術(shù)過程中及術(shù)后，24 h、48 h、一周、兩周至一個(gè)月，都是危險(xiǎn)及意外的高發(fā)期，而遠(yuǎn)期五年、十年的生存率還需要經(jīng)歷各種考驗(yàn)，所以正確認(rèn)識，積極治療，專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，降壓控制心率，戒除不良嗜好，規(guī)律生活等等，都是術(shù)后健康的基本需要。

與提高醫(yī)療條件及治療水平相比，需要更多的是社會和群眾對該病的關(guān)注、認(rèn)識。探索疾病發(fā)生規(guī)律、特點(diǎn)，包括區(qū)域性、寒冷、過度運(yùn)動、疲勞、肥胖、久嗜煙酒、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等因素對發(fā)病的影響等等。獨(dú)立致病因素之間相互影響、相互關(guān)聯(lián)，高血壓人群中超過40%可伴有左心室肥厚，可以導(dǎo)致冠心病、心律失常、房顫、腦卒中等；長期吸煙是冠狀動脈粥樣硬化的最重要危險(xiǎn)因素之一；肥胖是打鼾的誘因之一[3]，因肥胖引起咽部組織松弛、扁桃體肥大使咽腔狹窄，發(fā)生氣道阻塞而導(dǎo)致的睡眠呼吸暫停綜合征又可以對高血壓病、心肌梗塞、心肌缺氧、中風(fēng)等疾病產(chǎn)生影響。不引人注意的誘因還有包括口腔內(nèi)細(xì)菌感染隨著血液播散對血管壁的危害，以及食用源中飼料喂養(yǎng)的肉食品、化肥與農(nóng)藥對神經(jīng)血管形成的影響等等。

術(shù)后控制高血壓及心率是需要長期服用藥物的，理想的血壓應(yīng)該控制在收縮壓100～120 mmHg，舒張壓60～70 mmHg；理想的心率是在60～70次/分。避免反復(fù)升降波動，高血壓可加大主動脈內(nèi)射血的壓力、對血管內(nèi)膜的損害等。生活中戒煙忌酒、保暖防寒非常必要。穩(wěn)定情緒，避免勞累負(fù)重不能輕視。

當(dāng)血流動力學(xué)受到影響而改變時(shí)，形成強(qiáng)有力的沖擊，造成血管壁的損傷，或沖擊人工組織與血管交界處造成出血。有些病人在術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)下段的血管再次形成新的夾層，有的會因?yàn)檠軆?nèi)膜、血管壁組織損傷等多種原因誘發(fā)不同合并癥。有條件要觀察血氧飽和度，平時(shí)可常監(jiān)測右側(cè)胳膊的血壓，部分病人術(shù)后左側(cè)由于手術(shù)的影響可以略偏低。降低左心室收縮率，以減輕血流波動對主動脈壁的沖擊。

主動脈夾層術(shù)后與心臟疾病康復(fù)應(yīng)該區(qū)別對待?？祻?fù)方案的制定首先要考慮疾病本身特性與治療手段的不同等以下因素：1）主動脈夾層術(shù)后康復(fù)治療首先要嚴(yán)格控制血壓與心率在正常范圍內(nèi)，甚至稍稍偏低，盡量避免異常血流波動對主動脈壁的沖擊；2）考慮開胸術(shù)后胸骨愈合需要一定時(shí)間，避免過度伸展、外展、旋轉(zhuǎn)、局部擠壓等動作，對胸骨的穩(wěn)定作用造成不利影響；3）循序漸進(jìn)為原則，以不引起心慌氣短為宜。因主動脈其他節(jié)段可能產(chǎn)生新的或已存在其他的夾層，過量運(yùn)動會造成新的損傷。體外循環(huán)條件下手術(shù)可以造成多個(gè)器官或周圍血管供血不足，尤其腎臟，早起應(yīng)避免負(fù)重勞累；患者若有結(jié)蹄組織疾病時(shí)其自身血管較脆弱，不能承受覆膜支架支撐[4]；頭端裸支架較尖并與主動脈壁緊密接觸，隨著動脈搏動，若產(chǎn)生摩擦，可以造成新的破口；伴有主動脈瓣二尖瓣化畸形患者應(yīng)限制劇烈運(yùn)動。

臨床中警惕主動脈夾層越來越高的發(fā)病率，極力探索致病因素，預(yù)防大于治療。關(guān)注術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效、癥狀表現(xiàn)、生活方式、生活質(zhì)量的追蹤隨訪十分必要，建立大樣本的數(shù)據(jù)檔案將為本病治療提供更多的方法及依據(jù)。與其抗?fàn)?，我們醫(yī)務(wù)工作者任重而道遠(yuǎn)。