周 偉，侯怡卿，詹維偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。在過(guò)去20 年間其發(fā)病率出現(xiàn)快速增長(zhǎng)[1]，甲狀腺癌目前已位列世界惡性腫瘤發(fā)病率第10 位，世界女性惡性腫瘤發(fā)病率第5 位[1]，中國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率第3 位[2]。目前，臨床醫(yī)師主要依靠甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) （Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS） 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。然而，在被評(píng)估為T(mén)I-RADS 4A 類以上需要進(jìn)行穿刺活檢的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)中，仍有約一半的概率為良性[3]，存在有創(chuàng)診斷過(guò)度的問(wèn)題。

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，一系列新技術(shù)被應(yīng)用到甲狀腺癌的診斷中，對(duì)TI-RADS 進(jìn)行了很好的補(bǔ)充，并在預(yù)測(cè)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、提高甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率和評(píng)估消融療效等方面具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究將就超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）、彈性成像等新技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷、預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的應(yīng)用進(jìn)行論述。

CEUS 及超聲彈性成像在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應(yīng)用

一、CEUS 及超聲彈性成像在觀察甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)特征性表現(xiàn)中的價(jià)值

1.CEUS:CEUS 是通過(guò)向靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑來(lái)顯示目標(biāo)組織的微血管灌注情況，能更真實(shí)地反映甲狀腺結(jié)節(jié)的灌注情況，其可分為定性評(píng)估和定量評(píng)估。定性評(píng)估的觀察指標(biāo)包括病灶邊界、形狀、增強(qiáng)方向、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻性[4]，定量評(píng)估中最常用的指標(biāo)是對(duì)比劑到達(dá)和消退的時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度 （peak intensity,PI）、曲線下面積（area under curve，AUC）。

對(duì)于惡性結(jié)節(jié)，定性評(píng)估指標(biāo)中的增強(qiáng)方向、增強(qiáng)均勻性是研究一致性最高、最有價(jià)值的判斷指標(biāo)，其在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中主要表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)和分布不均勻[4-5]。對(duì)于增強(qiáng)強(qiáng)度，絕大多數(shù)直徑在1 cm 以下的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低增強(qiáng)，直徑在2 cm以上的結(jié)節(jié)則更多表現(xiàn)為高增強(qiáng)[6]。

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS 定量指標(biāo)主要表現(xiàn)為對(duì)比劑“慢進(jìn)快退”，其中“快退”判斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度更高，一致性更好，而“慢進(jìn)”的診斷意義尚存在一定爭(zhēng)議[7]。研究提示惡性結(jié)節(jié)的其他指標(biāo)，如PI 小于正常組織，達(dá)峰時(shí)間可小于正常組織或無(wú)明顯差異等，關(guān)于其實(shí)際意義目前也尚有爭(zhēng)議。近年來(lái)，有學(xué)者通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)周邊區(qū)域進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了一系列新的惡性特征。Zhou 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊腺體PI 比值具有較高的診斷效能，以0.90 為臨界值，診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度達(dá)80.41%，特異度達(dá)80%。Gao 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中央的PI 和AUC 均顯著小于結(jié)節(jié)邊緣，而良性結(jié)節(jié)則相反，說(shuō)明惡性結(jié)節(jié)中央與邊緣間的灌注有明顯差異，這可能是由于腫瘤的快速生長(zhǎng)，容易引起瘤體中央乏血供、壞死導(dǎo)致。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS 表現(xiàn)多為均勻灌注和結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀增強(qiáng),而增強(qiáng)方向、強(qiáng)度、對(duì)比劑進(jìn)入及消退時(shí)間等則與其病理類型有關(guān)。甲狀腺囊腫表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，濾泡狀腺瘤多表現(xiàn)為彌漫性增強(qiáng)、高增強(qiáng)、快進(jìn)慢出；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CEUS 表現(xiàn)多樣，最主要的表現(xiàn)是彌漫性增強(qiáng)、等增強(qiáng)、同進(jìn)早退，可能與出血、壞死、纖維化等病理改變有關(guān)[7]；“木乃伊”結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為低灌注或無(wú)灌注。Peng 等[10]發(fā)現(xiàn)，“木乃伊”結(jié)節(jié)中無(wú)增強(qiáng)、PI＜1 和AUC＜1 更常見(jiàn)，但僅AUC 是“木乃伊”結(jié)節(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.彈性成像：彈性成像是一種評(píng)估組織硬度的新技術(shù)，分為應(yīng)變力彈性成像和剪切波彈性成像，前者為檢測(cè)組織被施加應(yīng)力后發(fā)生的應(yīng)變率，后者使用聲輻射力脈沖激發(fā)組織產(chǎn)生剪切波，并檢測(cè)其傳播速度。彈性成像的評(píng)估方法分為定性法、半定量法和定量法。

定性分析法有Asteria 4 分法、Rago 5 分法，是最經(jīng)典的應(yīng)變力彈性成像的評(píng)分方法。盡管受主觀因素影響較大，但定性分析法因其直觀、便捷的優(yōu)點(diǎn)，目前仍被臨床所應(yīng)用，以Asteria 法3 分和Rago法4 分作為良惡性結(jié)節(jié)的臨界值，診斷靈敏度分別達(dá)94.1%、97%，特異度分別為81%、100%[11-12]。

半定量分析法的常用指標(biāo)之一是應(yīng)變比（strain ratio，SR），該指標(biāo)為結(jié)節(jié)內(nèi)部與參照物的硬度比，從而弱化了主觀因素的影響。其中，參照物一般選擇正常甲狀腺組織或頸前肌群。G?rgülü 等[13]認(rèn)為，以頸前肌群作為參照的診斷效果更好，AUC 達(dá)0.996。一般認(rèn)為，惡性結(jié)節(jié)的SR 顯著高于良性結(jié)節(jié)，但各研究的SR 臨界值各不相同（1.2～4.2）[14]，靈敏度范圍為89%～96%，特異度為70%～94%。

定量評(píng)估法包括檢測(cè)剪切波速度、楊氏模量等，多數(shù)研究認(rèn)為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的剪切波速度和楊氏模量顯著大于良性，但目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的診斷臨界值[14-15]。目前認(rèn)為，彈性成像的診斷效果基本與灰階超聲相當(dāng)，單獨(dú)使用的靈敏度和特異度可達(dá)85%和80%[16]，聯(lián)合灰階超聲診斷可顯著提高診斷效果[17]。但是彈性成像技術(shù)受到諸多因素影響，包括結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化或液化、結(jié)節(jié)大小、位置和操作者經(jīng)驗(yàn)的影響[15]，其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待于進(jìn)一步探索。

二、CEUS 及超聲彈性成像聯(lián)合TI-RADS 在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值

有研究表明，TI-RADS 聯(lián)合CEUS 可顯著提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，尤其是對(duì)TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。該研究以CEUS 的結(jié)果作為升降TI-RADS 級(jí)別的依據(jù)，凡CEUS 有良性表現(xiàn)即將TI-RADS 降一級(jí)，有惡性表現(xiàn)則升一級(jí)，改良后可將診斷準(zhǔn)確率從90%提高到96%[18]。Wang 等[19]提出一種CEUS 的計(jì)分方法，從形狀、強(qiáng)度、對(duì)比劑進(jìn)入時(shí)間、消退時(shí)間、是否有包膜（或是否環(huán)狀強(qiáng)化）和邊界6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，良性征象計(jì)為-1 分，惡性征象+1 分，最終得分越小，越傾向良性，總得分0 分以下者TI-RADS 降一級(jí)，0 分者維持TIRADS 級(jí)別不變，1 分及以上者TI-RADS 升一級(jí)，聯(lián)合使用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC 達(dá)0.95。

季沁等[20]學(xué)者嘗試了不同方式聯(lián)合TI-RADS和彈性成像，認(rèn)為將彈性成像5 分法的分值加TIRADS 分值所得的總分值分為5 級(jí)進(jìn)行診斷的效果最好，以3 級(jí)（總分6～7 分）為界，AUC 達(dá)0.913，Li 等[21]將彈性成像中的聲觸診組織成像（virtual touch tissue image,VTI）定量技術(shù)與TI-RADS 聯(lián)合，以最小剪切波速度（shear wave velocity，SWV）小于2.46 m/s為T(mén)I-RADS 4 類結(jié)節(jié)的降級(jí)依據(jù)，將TI-RADS 診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度從24.6%提升至47.4%，而靈敏度維持在98.6%不變。Jin 等[22]采用與Wang 等[19]類似的賦值方法，將TI-RADS、CEUS、剪切波彈性成像技術(shù)三者聯(lián)合，診斷惡性結(jié)節(jié)的AUC達(dá)0.899，而在另一相似研究中，三者聯(lián)合使用診斷TI-RADS 4A～4B 類結(jié)節(jié)的AUC 達(dá)0.937，可以明顯減少需要進(jìn)行穿刺活檢的結(jié)節(jié)數(shù)量。

總之，超聲新技術(shù)在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷方面對(duì)傳統(tǒng)超聲有一定的補(bǔ)充作用，尤其對(duì)較難鑒別的“木乃伊”結(jié)節(jié)和TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)，使用灰階超聲聯(lián)合CEUS 及彈性成像可明顯提高這類結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)于灰階較易鑒別的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲新技術(shù)的使用價(jià)值有限。超聲新技術(shù)的診斷效果雖值得肯定，但仍存在諸如評(píng)估指標(biāo)不統(tǒng)一、操作者間一致性低等有待解決的問(wèn)題。

CEUS 及彈性成像在預(yù)測(cè)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用

甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者預(yù)后不良的因素之一，決定了甲狀腺癌患者的手術(shù)范圍，因此在術(shù)前診斷和預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有重要意義。目前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要有2 種方法，一是直接觀察淋巴結(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)診斷轉(zhuǎn)移，二是觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)預(yù)測(cè)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

一、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估

超聲檢查是目前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法，其靈敏度為63%，特異度93%?？梢?jiàn)，常規(guī)超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度高，但靈敏度不足，容易遺漏轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而常規(guī)超聲聯(lián)合超聲新技術(shù)可在一定程度上提升其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度。

1.CEUS:淋巴結(jié)的CEUS 表現(xiàn)可從增強(qiáng)方式、強(qiáng)度、均勻性3 個(gè)方面來(lái)評(píng)估。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的典型表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化、向心性增強(qiáng)或混雜型增強(qiáng)，即從皮質(zhì)開(kāi)始向髓質(zhì)增強(qiáng)；非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為離心性均勻性高增強(qiáng)，即從中央的淋巴門(mén)開(kāi)始向外增強(qiáng)[24]。Hong 等[25]分析了319 個(gè)淋巴結(jié)，認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)、不同步的強(qiáng)化、高灌注、不均勻灌注、灌注缺損和周邊環(huán)狀增強(qiáng)。Zhan 等[26]通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，不均勻強(qiáng)化是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最常見(jiàn)的表現(xiàn)，認(rèn)為相對(duì)于淋巴組織，腫瘤組織血供豐富，因此在轉(zhuǎn)移早期，腫瘤細(xì)胞尚未侵占整個(gè)淋巴結(jié)時(shí)，CEUS 表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，在腫瘤細(xì)胞占據(jù)整個(gè)淋巴結(jié)后才表現(xiàn)為高灌注。Chen等[27]評(píng)估了55 個(gè)淋巴結(jié)，認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CEUS特點(diǎn)包括向心性增強(qiáng)、混合型或周邊型強(qiáng)化、對(duì)比劑灌注面積大于灰階面積，其中向心性增強(qiáng)是最有意義的特點(diǎn)，而CEUS 的定量分析指標(biāo)如PI、達(dá)峰時(shí)間等在轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.彈性成像： 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般質(zhì)地較硬，因此可用彈性成像檢測(cè)其硬度，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的指標(biāo)和診斷臨界值。既往研究中，SWV 的評(píng)估指標(biāo)包括病灶內(nèi)的最大楊氏模量值（Emax）、最小楊氏模量值（Emin）、平均楊氏模量值（Emean）和楊氏模量值的標(biāo)準(zhǔn)差（ESD）以及病灶與正常組織的Emean比值等，各研究均認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的SWV 大于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但具有顯著性差異的指標(biāo)和診斷臨界值卻因人而異。Kim 等[28]認(rèn)為Emax、Emin、Emean、ESD 在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)間有顯著差異，且Emax 是診斷準(zhǔn)確率最高的指標(biāo)，以37.5 kPa 為臨界值時(shí)診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.0%。Jung 等[29]則認(rèn)為，Emean 診斷效能最好，以29 kPa 為臨界值時(shí)診斷準(zhǔn)確率達(dá)72.6%。另有一些研究者使用Supersonic 技術(shù)評(píng)估淋巴結(jié)的楊氏模量，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)間的Emax、Emin、Emean、ESD 均存在顯著差異[30]。盡管各研究使用的剪切波成像技術(shù)和診斷指標(biāo)不同，但納入了8 項(xiàng)研究共481 例病例的薈萃分析顯示，聲輻射力脈沖診斷效能與Supersonic 技術(shù)相當(dāng)，平均靈敏度和特異度分別為81%和85%，且不同的評(píng)估指標(biāo)并不會(huì)影響診斷效能[31]。

二、評(píng)估原發(fā)灶預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1.CEUS:通過(guò)原發(fā)灶評(píng)估也能提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在傳統(tǒng)超聲指標(biāo)中，多灶、微鈣化、直徑大于10 mm、包膜外侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較低，加入新的成像技術(shù)可以提高預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。Zhan 等[32]回顧性分析了186 例PTC 患者的CEUS 表現(xiàn)，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，高PI與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，PI 越高提示微血管越豐富，腫瘤越容易轉(zhuǎn)移。Tao 等[33]分析了275 例PTC 患者，實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部PI 大于28.3750、結(jié)節(jié)邊緣區(qū)AUC 小于3.25 是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用這幾個(gè)指標(biāo)建立的回歸方程預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 達(dá)0.727。另外，對(duì)比劑始增時(shí)間與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間也存在一定關(guān)聯(lián)。周萍等[34]發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的結(jié)節(jié)對(duì)比劑始增時(shí)間顯著大于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，Wang 等[35]也得出了相似的結(jié)果，并認(rèn)為對(duì)比劑始增時(shí)間與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)，即始增時(shí)間越長(zhǎng)，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大。包膜外侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。Liu 等[36]發(fā)現(xiàn)，CEUS檢查對(duì)評(píng)估包膜外侵犯有較好的效果。

2.彈性成像：Xu 等[37]比較了助力式彈性、聲輻射力脈沖、灰階超聲的各指標(biāo)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，發(fā)現(xiàn)聲觸診組織成像面積比 （VTI area ratio，VAR）＞1 是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的指標(biāo)；其次是灰階超聲指標(biāo)，如包膜接觸、微鈣化、包膜侵犯和多灶。VAR 與灰階超聲指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 達(dá)0.803，而VTI 分級(jí)、聲觸診組織定量技術(shù)（virtual touch tissue quantification,VTQ）指標(biāo)[病灶的平均橫向SWV 和SWV 范圍]和彈性評(píng)分預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒(méi)有價(jià)值。但近來(lái)有研究者發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)袤w的VTQ 比值可以預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腺體外侵犯，臨界值取1.14 時(shí)，其對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)靈敏度達(dá)100%[38]。

總之，超聲新技術(shù)能彌補(bǔ)常規(guī)超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)靈敏度不足的缺點(diǎn)，可以幫助減少漏診。對(duì)于可疑淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的病灶，臨床可使用常規(guī)超聲聯(lián)合新技術(shù)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，決定是否進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)。但對(duì)于轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，加用超聲新技術(shù)的獲益不大。另外，超聲新技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷也存在指標(biāo)不統(tǒng)一、操作者間差異大等缺點(diǎn)，因此臨床需辨證地看待新技術(shù)的價(jià)值。

CEUS 及彈性成像在介入超聲中的應(yīng)用

一、指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺抽吸活檢

1.CEUS:超聲新技術(shù)在指導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢方面也有一定優(yōu)勢(shì)。研究表明，細(xì)針穿刺抽吸活檢診斷甲狀腺大結(jié)節(jié)的假陰性率比小結(jié)節(jié)更高，一個(gè)主要原因是大結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富，導(dǎo)致涂片中血細(xì)胞過(guò)多，干擾了細(xì)胞學(xué)診斷[39]。使用較細(xì)的穿刺針、非抽吸法可以減少血細(xì)胞污染，提高標(biāo)本的滿意度[40]，因此，可在穿刺前，用CEUS 評(píng)估穿刺部位的血供程度，選擇合適的穿刺方法，從而降低穿刺活檢結(jié)果的假陰性率。另一方面，大結(jié)節(jié)更容易出現(xiàn)液化、壞死，Yuan 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，直徑在2 cm 以上的甲狀腺結(jié)節(jié)中有75%存在灌注缺損[6]，采用CEUS 識(shí)別灌注缺損區(qū)并在穿刺時(shí)避開(kāi)，可提高穿刺活檢結(jié)果的準(zhǔn)確率，降低假陰性率。Li等[42]認(rèn)為，在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)使用CEUS 引導(dǎo)可顯著提高細(xì)針穿刺抽吸檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率，達(dá)82.9%、82.6%，而灰階超聲僅為48.3%和56.5%。

2.彈性成像：超聲彈性成像也可用于指導(dǎo)穿刺活檢。Yildirim 等[43]先對(duì)96 例患者分別使用了彈性成像和傳統(tǒng)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在彈性成像引導(dǎo)下對(duì)質(zhì)地較硬的部位進(jìn)行穿刺，能顯著降低穿刺活檢結(jié)果不確定的比例。隨后一項(xiàng)相似的研究納入了221 例患者，結(jié)果表明，使用彈性成像引導(dǎo)后，細(xì)針穿刺抽吸活檢結(jié)果不確定的百分比從16%降至10%，但是2 種方法間的診斷差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[44]。以上研究說(shuō)明，使用彈性超聲引導(dǎo)穿刺活檢的效果至少與傳統(tǒng)超聲相當(dāng)，至于能否顯著降低穿刺結(jié)果的不確定率，尚需進(jìn)一步研究。

二、評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融的效果

CEUS 可用于評(píng)估惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融范圍，提示消融是否完全，完全消融的區(qū)域表現(xiàn)為無(wú)灌注，而在無(wú)灌注區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)部分灌注區(qū)域則提示結(jié)節(jié)未被徹底消融[45]。還有學(xué)者用CEUS 評(píng)估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)消融后的效果，分別在消融后1 h 和7 d時(shí)計(jì)算灌注缺損區(qū)的體積，評(píng)估消融是否完全覆蓋轉(zhuǎn)移區(qū)域[46]。

對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，CEUS 可有效評(píng)估射頻消融后的體積變化，相比灰階超聲和臨床癥狀評(píng)估法，CEUS 的準(zhǔn)確率及可重復(fù)性均更為出色[47-48]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行射頻消融后的體積變化常決定了患者是否需要二次射頻消融。Jiao 等[49]用CEUS對(duì)105 例良性甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)后的病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)95%的結(jié)節(jié)體積增大發(fā)生于射頻消融術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)，此后結(jié)節(jié)體積增大的情況明顯減少，因此可用消融后第12 個(gè)月的CEUS 結(jié)果判斷患者是否需要再次接受射頻消融治療。

彈性超聲可用于評(píng)估射頻消融前后組織的硬度，射頻消融術(shù)后由于組織壞死、吸收形成肉芽組織，一般都比消融前質(zhì)地更硬[50]。有學(xué)者用彈性成像評(píng)估射頻消融在不同硬度的腺體中對(duì)大結(jié)節(jié)的減容效果，結(jié)果表明，在硬度較高的腺體中射頻消融的效果更好[51]，但目前學(xué)界對(duì)彈性成像在射頻消融中的應(yīng)用研究有限，仍需進(jìn)一步探索。

展 望

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，首選的診斷方法是二維超聲檢查，但該技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷能力有限。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，一系列新技術(shù)被運(yùn)用到甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療中。CEUS、彈性成像等新技術(shù)的臨床應(yīng)用可在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷、預(yù)后評(píng)估和射頻消融術(shù)后評(píng)估中作為灰階超聲的補(bǔ)充。但目前仍需理性看待超聲新技術(shù)的診斷效果，一方面新技術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估指標(biāo)，另一方面操作者差異也給新技術(shù)的診斷效果帶來(lái)較大的不確定性，未來(lái)的技術(shù)革新和更多大樣本量的研究或有助于解決這兩大難題，推動(dòng)超聲新技術(shù)的廣泛應(yīng)用、提升新技術(shù)的臨床價(jià)值。