周 偉，陳易來，詹維偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，據(jù)2018 年世界衛(wèi)生組織報(bào)道，其發(fā)病率約占全世界所有癌癥的3.1%[1]。2019 年國(guó)家癌癥中心開展的中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析顯示，我國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率為14.6/10 萬[2]，且其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，其中多數(shù)為分化型甲狀腺癌 （differentiated thyroid cancer,DTC），最常見的類型為甲狀腺乳頭狀癌（thyroid papillary carcinoma,PTC）。目前PTC 的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%～50%[3-4]，盡管出現(xiàn)這類轉(zhuǎn)移通常并未威脅到患者的生命，但其仍與疾病復(fù)發(fā)及患者的預(yù)后密切相關(guān)[3,5]，因此美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南將具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌歸為中危級(jí)別，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對(duì)確定TNM 分期、制定手術(shù)方案及判斷患者預(yù)后等具有重要意義[4]。目前超聲檢查及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸（ultrasound-guided fine needle aspiration，US-FNA）活檢應(yīng)用廣泛，其診斷準(zhǔn)確率較高，但仍存在局限性，為了明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，越來越多的研究提出應(yīng)用FNA（洗脫液） 中甲狀腺球蛋白 （fine needle aspiration-thyroglobulin，F(xiàn)NA-Tg） 測(cè)定來診斷DTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。該方法對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師的專業(yè)水平依賴性小，操作簡(jiǎn)便，且不造成額外的創(chuàng)傷。在ATA 及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（European Thyroid Association,ETA）等指南中均推薦將FNA-Tg 作為US-FNA 診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效補(bǔ)充手段，特別是應(yīng)用于PTC 術(shù)后隨訪中[4,6-7]。本文將就FNA-Tg 在DTC 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的應(yīng)用價(jià)值、檢測(cè)影響因素以及診斷臨界值等應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行論述。

FNA-Tg 的提出和應(yīng)用

一、其他常規(guī)檢查的局限性

目前診斷DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段有多種，如超聲、核素檢查、CT、MRI 等。其中，超聲檢查經(jīng)濟(jì)、便捷，應(yīng)用廣泛且具備無創(chuàng)、對(duì)人體無輻射的特點(diǎn)，其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度較高，達(dá)95%～97%，但靈敏度偏低，為52%～84%[4]。由于以上這些影像學(xué)手段均不能準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，確診還是需要依靠病理學(xué)檢查，而利用US-FNA 檢查可進(jìn)一步取得細(xì)胞病理學(xué)依據(jù)。US-FNA 診斷DTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的操作簡(jiǎn)單、快捷，其診斷靈敏度為75%～80%，具有較高的準(zhǔn)確率。但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于部分存在囊性變或體積較小的淋巴結(jié)，確診較為困難，細(xì)胞樣本不足和假陰性率分別為5%～20%和6%～8%[8]，且對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有一定的依賴性，故仍存在一定局限性。

二、FNA-Tg 的提出

1992 年，意大利學(xué)者Pacini 等[9]首次提出，用FNA-Tg 檢測(cè)PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其將穿刺細(xì)胞涂片后的針芯用1.0 mL 生理鹽水洗脫，洗脫液用于FNA-Tg 測(cè)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NA-Tg 檢測(cè)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度達(dá)到了100%。然而，當(dāng)時(shí)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度僅為85%[10]。

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是一種相對(duì)分子質(zhì)量接近660 000 的糖蛋白，是由分化良好的甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生的特異分子。健康個(gè)體的血清中可檢測(cè)到少量Tg，其在血清中濃度與甲狀腺體積大小相關(guān)，每克甲狀腺組織的Tg 濃度在0.5～1.0 mg/L，若Tg 在非甲狀腺組織（如淋巴結(jié)）中異常表達(dá)，可作為DTC 轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

三、FNA-Tg 的應(yīng)用及局限性

近年來，有越來越多的研究聚焦于FNA-Tg 檢測(cè)在DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用。目前，該項(xiàng)檢測(cè)在歐美國(guó)家開展較為廣泛，主要用于甲狀腺全切術(shù)后患者頸部可疑淋巴結(jié)的診斷。雖然各研究間的納入患者的狀況、檢測(cè)方法以及診斷臨界值等均存在差異，各研究結(jié)果間難以比較，但結(jié)合多年的研究結(jié)果，F(xiàn)NA-Tg 的診斷效能毋庸置疑。在患者的US-FNA 結(jié)果為陰性、細(xì)胞學(xué)檢查無法診斷或不確定（如淋巴結(jié)囊性變、細(xì)胞取樣不足等）、淋巴結(jié)體積較小以及超聲結(jié)果與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不一致等情況下，以FNA-Tg 檢測(cè)作為輔助診斷的手段能發(fā)揮其特有的優(yōu)勢(shì)[11]。一項(xiàng)包括22 項(xiàng)研究共2 670 個(gè)淋巴結(jié)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NA-Tg 檢測(cè)診斷DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為91%，特異度為94%[11]。

需要注意的是，F(xiàn)NA-Tg 檢查僅能用于DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，其對(duì)其他組織器官及非分化型甲狀腺癌來源（如髓樣癌和未分化癌）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無效，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。另外，還需注意可能存在假陽性的情況，如存在頸部異位甲狀腺組織、淋巴結(jié)內(nèi)的異位甲狀腺組織及中央?yún)^(qū)的殘余甲狀腺組織等。因此，F(xiàn)NA-Tg 檢測(cè)仍無法取代US-FNA，僅能作為一種補(bǔ)充診斷的手段。在具體應(yīng)用時(shí)，臨床提倡將FNA 和FNA-Tg 聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果優(yōu)于單獨(dú)使用FNA 或FNA-Tg，F(xiàn)NA 聯(lián)合FNA-Tg 測(cè)定后，其診斷靈敏度可達(dá)96.8%，特異度達(dá)93.2%[8]。

影響FNA-Tg 檢測(cè)結(jié)果的因素

目前，F(xiàn)NA-Tg 最常見的采集流程是，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行淋巴結(jié)細(xì)針穿刺，充分取材后將所得細(xì)胞用于涂片，用少量生理鹽水沖洗穿刺針，隨后用離心機(jī)分離上清液，用于FNA-Tg 測(cè)定。目前常用的FNA-Tg 檢測(cè)方法主要包括免疫分析法和放射免疫法，前者又包括了免疫化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光免疫法和免疫放射法等，不同檢測(cè)方法間的功能靈敏度和分析靈敏度均存在差異[12]。免疫分析法是目前靈敏度較高的檢測(cè)方法。然而，這一過程可能受到各種因素影響，如血清甲狀腺球蛋白 （serum Tg，sTg） 水平、血清甲狀腺球蛋白抗體（Tg antibody，TgAb）狀態(tài)、血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平、Tg 檢測(cè)方法以及穿刺技術(shù)等，其中sTg、TgAb 以及Tg 檢測(cè)方法被認(rèn)為是主要的影響因素。

一、sTg

sTg 的存在被認(rèn)為對(duì)FNA-Tg 測(cè)定的結(jié)果有重要影響[13]。甲狀腺術(shù)前、甲狀腺非全切術(shù)后或術(shù)后未進(jìn)行131I 治療的患者，均意味著頸部甲狀腺組織存在或殘留，而分化良好的甲狀腺組織是sTg 的主要來源，因而甲狀腺組織存在與否、存在多少均直接影響著sTg 的水平[14]。因FNA-Tg 洗脫液極有可能被血液污染而帶入sTg，故有研究認(rèn)為，采用FNA-Tg 檢測(cè)來診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能在無甲狀腺組織殘留的患者中可能更高[15]。也有少部分學(xué)者認(rèn)為，盡管sTg 會(huì)影響FNA-Tg 的檢測(cè)結(jié)果，但診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的FNA-Tg 臨界值往往極高，因sTg 污染FNA-Tg 洗脫液的百分比僅為0.003%～0.012%[11]，所以并不影響FNA-Tg 檢測(cè)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最終結(jié)果[16]。

二、血清TgAb

對(duì)于血清TgAb 是否會(huì)干擾FNA-Tg 檢測(cè)結(jié)果目前尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者證實(shí)了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)穿刺針洗脫液中的FNA-TgAb 不能被檢出，因?yàn)檗D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)穿刺針洗脫液中的FNA-Tg 水平?？纱笥? 000 μg/L（ng/mL），遠(yuǎn)高于的FNA-TgAb[17]，因此TgAb 對(duì)FNA-Tg 的影響幾乎可以忽略不計(jì)。最近也有學(xué)者對(duì)DTC 合并橋本甲狀腺炎患者的頸部淋巴結(jié)進(jìn)行FNA-Tg 檢查，發(fā)現(xiàn)無論甲狀腺腺體狀態(tài)和TgAb 水平如何，該方法均有獨(dú)立診斷價(jià)值[18]。然而，也有少部分學(xué)者提出了相反的意見，Jo 等[19]發(fā)現(xiàn)，血清中存在TgAb 可能會(huì)降低 （＞10%）FNA-Tg診斷DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和陽性預(yù)測(cè)值，認(rèn)為在血清TgAb 陽性的患者中應(yīng)用FNA-Tg 檢測(cè)會(huì)有更低的診斷臨界值。Shin 等[20]的研究亦有相似結(jié)果，其發(fā)現(xiàn)在TgAb 陰性組中，F(xiàn)NA-Tg 結(jié)合USFNA 的診斷效能優(yōu)于US-FNA。

三、血清TSH

TSH 是調(diào)節(jié)sTg 分泌的重要激素，TSH 水平的高低直接影響了sTg 的水平，但TSH 對(duì)FNA-Tg 檢測(cè)結(jié)果是否存在獨(dú)立影響，尚待進(jìn)一步研究。Duval等[21]將有可疑頸部淋巴結(jié)的DTC 患者分為2 組，比較發(fā)現(xiàn)，服用左旋甲狀腺素（TSH 抑制）和停用左旋甲狀腺素（TSH 刺激）患者的FNA-Tg 檢測(cè)值分別為47.94 μg/L（ng/mL）（0.2～4 468.0 μg/L）和581.15 μg/L（ng/mL）（0.51～6 146.25 μg/L），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，Moon 等[22]則認(rèn)為，高水平的血清TSH（TSH≥0.4 mIU/L）可能導(dǎo)致sTg 水平升高，因而更可能得到陽性的FNA-Tg 檢測(cè)結(jié)果。

四、FNA-Tg 檢測(cè)方法

目前，F(xiàn)NA-Tg 的標(biāo)本采集及檢測(cè)方法仍未統(tǒng)一，如穿刺針型號(hào)、洗脫液種類及用量、檢測(cè)方法等。①穿刺針型號(hào)：多選擇22G 至25G 的穿刺針，而不同穿刺針及進(jìn)針次數(shù)對(duì)FNA-Tg 檢測(cè)值有一定影響。②洗脫液種類：生理鹽水是最常用且優(yōu)質(zhì)的洗脫液，也有研究使用平衡鹽溶液、磷酸緩沖鹽溶液、無Tg 血清等[23]。③洗脫液用量：用量從0.5～3.0 mL不等，1.0 mL 是目前應(yīng)用最廣泛的量[4]。盡管這些因素會(huì)影響FNA-Tg 的檢測(cè)值，但對(duì)FNA-Tg 診斷DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果影響并不大，為了進(jìn)行研究橫向與縱向的比較，建議盡可能統(tǒng)一[20]。

FNA-Tg 診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨界值

一、診斷臨界值的確定方法

目前，診斷臨界值的確定方法目前尚未統(tǒng)一，現(xiàn)有的常用方法包括以下4 種。①采用良性淋巴結(jié)FNA-Tg 水平的平均值+2×標(biāo)準(zhǔn)差；②良性淋巴結(jié)中最高FNA-Tg 檢測(cè)值；③受試者操作特征曲線閾值[24]；④洗脫液中Tg 水平與血清中Tg 水平的比值[25]；⑤血清Tg 參考區(qū)間的上限[26]等。目前，F(xiàn)NATg 診斷DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最近發(fā)表的大樣本回顧性研究表明，當(dāng)FNA-Tg臨界值取1.0 μg/L（ng/mL）時(shí)，其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度最高，當(dāng)臨界值取30.0 μg/L（ng/mL）時(shí)，其診斷特異度最高[10]。

二、術(shù)前、術(shù)后臨界值的確定

由于術(shù)前甲狀腺腺體存在可能對(duì)FNA-Tg 檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響。多數(shù)研究提出，在甲狀腺術(shù)前和術(shù)后應(yīng)使用不同的診斷臨界值，但關(guān)于具體臨界值在各研究間仍存在差異。最近一項(xiàng)薈萃分析提示，對(duì)于甲狀腺全切或131I 治療后的患者，F(xiàn)NA-Tg 檢測(cè)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值約為[0.97（0.94～0.98）μg/L（ng/mL）]，而對(duì)于那些術(shù)前或術(shù)后殘留有甲狀腺組織的患者，其臨界值則約為[89.5（79.06～99.05） μg/L（ng/mL）][10]。

為了避免干擾，有學(xué)者建議在甲狀腺腺體存在時(shí)可結(jié)合sTg 檢測(cè)，從而優(yōu)化診斷。Jeon 等[27]將FNA-Tg 檢測(cè)與sTg 檢測(cè)相結(jié)合[28]，并提出了較為規(guī)范的診斷方案，具體如下。①當(dāng)sTg＜1 μg/L（ng/mL）時(shí)，將FNA-Tg＞1 μg/L（ng/mL）作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值；②當(dāng)sTg≥1 μg/L（ng/mL）時(shí)，則參考FNA-Tg 與sTg 的比值，當(dāng)FNA-Tg/sTg≥0.5 時(shí)則考慮存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

既往研究多使用“ng/mL”作為計(jì)量單位，但由于沒有考慮到抽吸樣本自身對(duì)于測(cè)定水平的稀釋因素，“ng/mL”并不能反映淋巴結(jié)內(nèi)真實(shí)的Tg 濃度值。因此，2013 年ETA 指南曾建議使用“ng/FNA”作為單位，認(rèn)為其更能反映每次穿刺時(shí)細(xì)針中的Tg濃度，推薦的診斷方案為如下。①FNA-Tg＜1 ng/FNA時(shí)為正常；②FNA-Tg 介于1～10 ng/FNA，需與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照；③FNA-Tg＞10 ng/FNA 時(shí)，提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[28]。

小 結(jié)

總之，F(xiàn)NA-Tg 檢測(cè)結(jié)果雖受到一些不確定因素的影響，存在一定的假陰性和假陽性結(jié)果，但其在DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中仍具有較高的靈敏度和特異度，尤其是在淋巴結(jié)液化、FNA 取樣不足以及FNA 結(jié)果與超聲診斷結(jié)果不一致等情況下，其診斷價(jià)值更為突出。FNA-Tg 檢測(cè)應(yīng)被推薦作為US-FNA的有效補(bǔ)充手段，用于DTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中。