李 玉，李會(huì)蓮，沈 莉，王霞容*

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

肺癌是威脅人類健康的難治疾病之一。射頻消融（radio frequency ablation ，RFA）術(shù)是一種針對(duì)腫瘤局部的微創(chuàng)介入性的治療手段，利用熱能損毀腫瘤組織，由電極發(fā)出射頻波使其周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發(fā)熱，將腫瘤區(qū)加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時(shí)間，以殺滅腫瘤細(xì)胞[1]。具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、安全及可多次治療多個(gè)病灶優(yōu)點(diǎn)。前期我們發(fā)現(xiàn)肺癌的患者在接受介入射頻消融術(shù)治療期間，因不配合頻繁挪動(dòng)體位而造成定位不準(zhǔn)確和造成并發(fā)癥增加。為解決上述問題，我科今年初開展無痛麻醉下肺癌射頻消融術(shù)，療效顯著。本次對(duì)應(yīng)用綜合護(hù)理模式對(duì)肺癌患者接受無痛射頻消融術(shù)治療期間實(shí)施護(hù)理的臨床效果進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料總結(jié)了2018年4月至2019年4月在我科接受RFA治療的25例肺部腫瘤患者，男性9例，女性1例，年齡60～93歲，中位年齡68歲。肺部原發(fā)性腫瘤24例，轉(zhuǎn)移瘤1例。治療前均經(jīng)氣管鏡或CT引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理診斷：其中肺鱗癌11例，肺腺癌13例，直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移瘤1例。25例患者共計(jì)11個(gè)病灶進(jìn)行射頻消融，病灶位于左肺4個(gè)，右肺7個(gè)，腫瘤直徑1.2～9.0cm，中位直徑4.1cm。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8h，禁飲6h， 無靜脈全麻禁忌癥，簽署麻醉知情同意書。入室前均已開放靜脈，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。 先予丙泊酚注射液2mg /kg靜脈注射誘導(dǎo)，維持丙泊酚以4～10mg/( kg/h)恒速泵注， 穿刺點(diǎn)以2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，待睫毛反射消失后開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果調(diào)整丙泊酚泵注速度。若出現(xiàn)呼吸抑制或呼吸停止，采取托下頜或簡易呼吸器輔助呼吸以確保氧飽和度( SpO2)＞ 95%。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肺功能，排除治療禁忌癥，行CT掃描，明確腫瘤的大小、部位以及與腫瘤周圍組織的解剖關(guān)系，確定進(jìn)針位置。根據(jù)病灶部位，分別取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在64排螺旋CT引導(dǎo)下。麻醉前心電監(jiān)護(hù)，吸氧，注意指氧飽和度監(jiān)護(hù)，待患者處于麻醉狀態(tài)下（鹽酸哌替啶100 mg，鹽酸異丙嗪50 mg，備用）。然后常規(guī)應(yīng)用 0. 5 %碘伏溶液消毒手術(shù)視野的皮膚，直徑約15 cm。采用RITA 公司生產(chǎn)的多極溫控射頻消融儀，鋪巾，將射頻消融針插入腫瘤部位，連接射頻消融針與導(dǎo)線，設(shè)定功率30～100 W，根據(jù)腫瘤大小及傘狀多極針對(duì)腫瘤進(jìn)行分次多點(diǎn)損毀，多極針一次最大消融直徑達(dá)5 cm 以上，因此適合5cm以下的所有腫瘤，時(shí)間15～20 min，溫度70～100℃?？梢允沟媚[瘤細(xì)胞脫水、干燥、固縮，以致無菌性壞死，從而殺滅腫瘤細(xì)胞，以達(dá)到治療目的。在治療的不同階段輔以相應(yīng)的護(hù)理措施。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

我們發(fā)現(xiàn)在護(hù)理宣教時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)RFA存在恐懼害怕心理，對(duì)無痛麻醉存在困惑，擔(dān)心麻醉后不能清醒。因此在護(hù)理宣教上，肯定RFA在治療肺部腫瘤方面取得的理想療效[2]，給予個(gè)體化有效的心理護(hù)理，向患者介紹RFA的治療原則、方法、特點(diǎn)、療效及其常見并發(fā)癥，無痛麻醉的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)患者與已接受過RFA治療的患者交流，使其認(rèn)識(shí)到無痛射頻消融治療肺腫瘤是一種具有無痛、安全、微創(chuàng)、時(shí)間短的治療方法，從而增加患者對(duì)治療的信心，消除恐懼心理。通過責(zé)任護(hù)士講解和宣教手冊讓患者熟知操作的全過程，以取得患者的配合，使患者以良好的心態(tài)接受治療。

2.1.2 藥品、器械準(zhǔn)備

物品準(zhǔn)備：除射頻消融治療所用物品外，另備動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)記錄儀，鼻導(dǎo)管給氧、吸引器、氧分壓檢測儀、胸腔穿刺包、搶救車等物品。藥物準(zhǔn)備：丙泊酚、阿托品、腎上腺素、2%利多卡因、生理鹽水等。

2.1.3 體位護(hù)理

術(shù)前排尿，體位： 護(hù)理患者平臥于CT檢查床上，按手術(shù)要求擺平臥位或俯臥位，在患者雙大腿肌肉豐厚處，大腿之間用絕緣物分隔開避免灼傷。固定并保護(hù)好患者肢體，以防 CT 掃描時(shí)檢查床自動(dòng)進(jìn)出發(fā)生滑落。在手術(shù)野以外不需掃描的重要器官加蓋鉛衣予以保護(hù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中配合麻醉醫(yī)師給予丙泊酚無痛麻醉，密切觀察呼吸和心率變化，心動(dòng)過緩時(shí)給予阿托品0.3 mg靜脈注射。術(shù)中治療時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，對(duì)術(shù)中患者易出現(xiàn)的相關(guān)癥狀（a、呼吸抑制；b、心跳驟停；c、血壓下降；）進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。在重復(fù) CT 掃描時(shí)注意保護(hù)患者輸液通路、監(jiān)護(hù)儀的連接線是否夠長，以免隨掃描床進(jìn)出時(shí)脫落。25例患者均順利完成治療，安返病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉后復(fù)蘇護(hù)理

檢查結(jié)束后，護(hù)理人員協(xié)助患者平臥，觀察其生命體征、血氧飽和度是否平穩(wěn)。在患者未清醒時(shí)，可呼喚患者的名字，輕輕拍打患者的上肢，待患者清醒后再推入病房休息。術(shù)后需禁食至少4小時(shí)，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、觀察生命體征級(jí)血氧情況。密切監(jiān)測血糖，如低血糖及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.2 發(fā)熱護(hù)理

本組6例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37. 5 ℃～ 38. 5℃，分析發(fā)熱原因是腫瘤壞死組織被機(jī)體吸收后所致的吸收熱，發(fā)熱程度與射頻消融治療的范圍及治療的時(shí)間有關(guān)系[3]。給予物理降溫，抗生素抗感染，必要時(shí)使用退燒藥，囑患者多飲水。

2.3.3 疼痛護(hù)理

疼痛原因主要與腫瘤靠近胸壁、壁層胸膜受刺激有關(guān)，報(bào)告醫(yī)生后可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑對(duì)癥處理。少數(shù)患者有少量至中量的胸腔積液，與胸膜受刺激有關(guān)，多可自行吸收。本組3例患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛，3例患者消融后出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛感，其中2例可忍受，1例不能忍受者口服止痛藥物后癥狀好轉(zhuǎn)。無一例出現(xiàn)胸腔積液。

2.3.4 咯血護(hù)理

術(shù)后少量痰中帶血患者4例，術(shù)后可咯出少量粉紅色黏液性物質(zhì)，此為液化的壞死肺組織，個(gè)別可咯出新鮮血，囑患者間斷呼吸，既有利于增加肺活量，清除分泌物，又可防止肺不張[4]。密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，穩(wěn)定患者情緒，及時(shí)按醫(yī)囑給予止血藥，觀察和記錄咯血的質(zhì)和量[5]。約4天左右患者均未再出現(xiàn)咯血。

2.3.5 氣胸護(hù)理

3例治療后CT檢查發(fā)現(xiàn)有氣胸，其中2例氣胸量少，給予高流量吸氧后自行吸收，另1例肺壓縮75%，經(jīng)醫(yī)生給予胸腔穿刺抽氣及負(fù)壓吸引后肺復(fù)張。

3 結(jié) 果

丙泊酚是一種速效、短效的全身麻醉藥，誘導(dǎo)睡眠平穩(wěn)，清醒快而安全，無定向力障礙，無蓄積作用；提高了患者的耐受性和操作醫(yī)生的操作效果。本組所有患者均無麻醉意外及并發(fā)癥，檢查中無不適反應(yīng)，通過規(guī)范的護(hù)理，10例肺癌患者在 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行無痛射頻消融治療后均順利完成手術(shù)。檢查結(jié)束后患者感覺舒適，無任何痛苦記憶。術(shù)后只有3例感穿刺部位疼痛，術(shù)后6例發(fā)熱患者體溫均于5天內(nèi)降至正常；2例患者發(fā)生少量氣胸，未作特殊處理，自行吸收，1例出現(xiàn)嚴(yán)重氣胸、給予胸腔穿刺后治愈。無大咯血并發(fā)癥。CT 引導(dǎo)下射頻消融術(shù)均取得滿意效果，增強(qiáng)CT 顯示壞死腫瘤組織出現(xiàn)炭化壞死，病灶均呈低密度改變，治療效果良好。

無痛射頻消融治療肺癌具有療效肯定、創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是不能耐受手術(shù)的肺癌患者的選擇之一。通過對(duì)25例肺癌射頻消融患者手術(shù)前后的護(hù)理，有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高肺癌射頻消融術(shù)成功率和減輕患者痛苦均有重要意義。 由于患者的病情和個(gè)體存在差異，在治療中可能不斷出現(xiàn)新的護(hù)理問題，應(yīng)密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極采取對(duì)癥措施，有助于提高治療效果，改善患者生存狀況。