黃明珠，馬 雯，金姬延*

（北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191）

寰樞椎脫位（irreducible atlantoaxial dislocation）是指在樞椎齒突或寰椎橫韌帶的完整性因先天畸形、炎癥或外傷等原因缺失后，寰樞關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常對(duì)位，隨著病程的延長(zhǎng)，附著于寰樞關(guān)節(jié)前面的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊攣縮.此種疾病術(shù)后死亡率和致殘率極高[1]。2019年1月我科收治了1例寰樞椎術(shù)后感染患者，術(shù)后發(fā)生感染行氣管切開(kāi)術(shù)，患者病情重、病情長(zhǎng)，對(duì)臨床護(hù)理是極大的考驗(yàn)，我們通過(guò)對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理，取得患者及家屬的理解，積極配合我們的護(hù)理的工作，積累了對(duì)重癥患者的護(hù)理考驗(yàn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者女性、65歲，于2019年1月16日因“枕頸融合術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)”再次入院，入院原因：頸部疼痛1月余伴傷口紅腫、滲液3天?；颊吲裕?5歲，于2月前在我院行前路經(jīng)口寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù)、后路枕頸固定植骨融合術(shù)、髂骨取骨術(shù)。既往因膀胱膨出行“懸吊術(shù)”，查體上下肢肌力均為ν級(jí)，病理征左側(cè)霍夫曼征（+），

1.2 治療過(guò)程

完善術(shù)前檢查，并于2019年1月17日在全麻下行經(jīng)口入路頸2-4病灶清除植骨融合術(shù)后路切口清創(chuàng)術(shù)、髂骨取骨術(shù)、頭環(huán)背心固定術(shù)。術(shù)后給予患者傷口沖洗，抗感染治療美平+萬(wàn)古霉素，患者術(shù)后低鉀低蛋白貧血，遵醫(yī)囑給予患者對(duì)癥治療。患者于術(shù)后出現(xiàn)咳痰無(wú)力，聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及濕性啰音，遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入qid，協(xié)助患者翻身拍背，患者咳嗽較費(fèi)力，能咳出部分白色粘痰，床旁胸片示雙肺滲出性病變，并進(jìn)行性進(jìn)展。患者于1月30日拔出傷口沖洗入管，1月31日體溫高至39度，遵醫(yī)囑將抗生素更改為斯沃，并由醫(yī)生拔出除傷口沖洗出管。2月2日查血?dú)夥治鰹棰蛐秃粑ソ撸?qǐng)呼吸科會(huì)診，于當(dāng)日行氣管切開(kāi)術(shù)，并于2月3日轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，繼續(xù)給予抗炎治療、呼吸循環(huán)支持治療?；颊卟∏槠椒€(wěn)，于2019年2月轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療，遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)監(jiān)測(cè)，氣管切開(kāi)處接人工鼻吸氧2-5升/分，生命體征平穩(wěn)。2月14日患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌3+，便常規(guī)結(jié)果回報(bào)酵母樣真菌2+，2月15日呼吸科、感染科會(huì)診更改抗生素為舒普深、米諾環(huán)素及甲硝唑?qū)ΠY抗感染治療。于當(dāng)日給予患者吸痰時(shí)吸出少量牛奶殘?jiān)襻t(yī)囑密切觀察誤吸情況，2月26日痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報(bào)銅綠假單胞菌，舒普深敏感，3月8日醫(yī)生拔出氣管套管，患者病情平穩(wěn)，向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，于3月15日出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征

術(shù)式位于顱頸交界處，若損傷延髓，則會(huì)引起呼吸功能障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)感染危及生命。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別是呼吸頻率，節(jié)律，及SPO2，了解有無(wú)異常呼吸，重視患者主訴。密切觀察患者四肢感覺(jué)及傷口情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2 傷口沖洗的護(hù)理

傷口沖洗期間，應(yīng)嚴(yán)密遵醫(yī)囑控制傷口沖洗液的滴速。保持引流管管道通暢，隨時(shí)注意觀察，不要受壓和扭曲，以免影響引流。及時(shí)補(bǔ)充傷口沖洗液，避免沖洗管路有滴空現(xiàn)象。沖洗管路滴空，可能會(huì)造成引流管路堵塞。沖洗入量和出量是否平衡，妥善固定傷口沖洗管，避免脫出，觀察傷口敷料有無(wú)滲出，如有滲出及時(shí)換藥，保持敷料干燥。[2]每日更換傷口沖洗管，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色，準(zhǔn)確記錄沖洗出入量，保持出入平衡，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3 呼吸道的護(hù)理

2.3.1 氣管切開(kāi)的護(hù)理

氣管套管妥善固定，觀察氣管切開(kāi)處切口情況，及時(shí)清潔切口處皮膚。保持氣道濕化，預(yù)防感染，掌握正確的吸痰方法，及時(shí)有效地吸痰，吸痰時(shí)注意觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、口唇顏面顏色及血氧飽和度等，每次吸痰不超過(guò)20s，如有異常立即停止操作，給予吸氧或連接呼吸機(jī)。充分濕化氣道，氧氣物化吸入每日4次，每次15-20min。若呼吸道阻力增加、痰液粘稠不易吸出，我們即增加霧化吸入的次數(shù)，并在氣管內(nèi)注入5-10ml霧化藥液。[3]對(duì)患者氣道保持長(zhǎng)時(shí)間濕化，可降低痰液的黏稠度，利于痰液的稀釋和排出，同時(shí)也可減少吸痰對(duì)患者的刺激，減少對(duì)患者氣道粘膜的損傷和氣道出血的發(fā)生。

2.3.2 肺部感染的護(hù)理

協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，囑患者飲水2000ml/日，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予患者合理使用抗生素治療感染。呼吸功能鍛煉：采用長(zhǎng)導(dǎo)管式呼吸功能鍛煉方法，取霧化面罩導(dǎo)管一根，囑患者深吸氣，用口唇包含住導(dǎo)管一頭，緩慢向?qū)Ч軆?nèi)吐氣，每次15分鐘，每日3-4次。

2.3.4 口腔護(hù)理

遵醫(yī)囑給予患者0.9%氯化鈉40ml加慶大霉素16萬(wàn)U進(jìn)行口腔噴霧，每小時(shí)1次，每班記錄口噴時(shí)間。保持口腔的清潔，預(yù)防口腔感染。

2.4 營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

入院NRS2002評(píng)分小于3分，患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后ICU轉(zhuǎn)回NRS2002評(píng)分為5分，患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，每周給予患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，向患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。ICU轉(zhuǎn)回病房后留置胃管8天，經(jīng)胃管進(jìn)流質(zhì)飲食，每次不超過(guò)200ml，鼻飼前使用3種方法，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，并觀察胃液的顏色、性質(zhì)。進(jìn)食后注入20-30ml溫開(kāi)水，沖洗管道，以免堵塞。妥善固定胃管，防止移位或脫出。將3M膠布縱行剪成Y形，未分叉的部分固定在鼻部。每班觀察膠布固定情況及皮膚有無(wú)受壓破損。[4]患者低鉀低蛋白貧血，每日經(jīng)口給予患者橙汁、安素。8天后拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)食，從半流食逐漸過(guò)渡到普食，囑患者勿進(jìn)食燙食、魚(yú)刺、生冷堅(jiān)硬的食物。

2.5 誤吸的護(hù)理

誤吸是中老年患者一種常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率為20%-55%。高齡老年患者因?yàn)樯眢w機(jī)能下降，神經(jīng)末梢感受器的反射功能也逐漸遲緩，加上肌肉功能衰退，會(huì)引起食管的蠕動(dòng)能力減弱，咀嚼功能退化。。本案例患者高齡、Halo-vest外固定架、有義齒，頭環(huán)背心保證頸椎曲度的同時(shí)，頸部的體位限制，造成了患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的增加。護(hù)理措施：（1）患者出現(xiàn)誤吸情況，立即停止進(jìn)食，幫助患者盡快清除口腔食物，鼓勵(lì)患者咳嗽，輕叩背部，使食物顆?？瘸?。（2）進(jìn)食前氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力在正常范圍內(nèi)，防止誤吸。進(jìn)食時(shí)盡量采取半臥位或坐位，不宜說(shuō)話，若出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，立即停止進(jìn)食，使其側(cè)位。（3）注意鼻、咽、口的衛(wèi)生，給予患者每日口腔護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育。

2.5.1 皮膚的護(hù)理

患者術(shù)后Braden評(píng)分為16分。給予患者每2小時(shí)翻身1次，翻身前先吸凈氣管切開(kāi)出，口腔及鼻腔的分泌物，以防止誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。每班檢查患者受壓部位皮膚情況。保持床單位整潔，翻身時(shí)避免拖拉皮膚導(dǎo)致擦傷。

2.5.2 Halo-vest的護(hù)理

保持釘眼處皮膚的清潔，觀察受壓部位皮膚有無(wú)壓瘡，采取預(yù)防壓瘡的措施，協(xié)助調(diào)整體位，促進(jìn)舒適。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難等不適主訴，必要時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整頭環(huán)背心松緊度。

2.6 心理護(hù)理

患者病情復(fù)雜，病人會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，不利于治療，針對(duì)病人的這種心態(tài)，我們安慰、鼓勵(lì)、關(guān)心病人，與病人和家屬充分交談，解答患者疑惑，從而緩解患者的不良情緒，增強(qiáng)患者的信心。

患者成功拔出氣管套管，肺部感染得到有效控制?；颊卟∏橹?，病程長(zhǎng)，對(duì)臨床護(hù)理是極大的考驗(yàn)，我們通過(guò)對(duì)患者傷口的護(hù)理、呼吸道的護(hù)理、有效的預(yù)防了再次發(fā)生肺部感染的可能，通過(guò)對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理，取得患者及家屬的理解，積極配合我們的護(hù)理工作，在我們?nèi)?、全程、?xì)心的觀察與護(hù)理下，患者痊愈出院，并且積累了我們對(duì)重癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。