李佳其

（湖北省中醫(yī)院，湖北省中醫(yī)院研究院，湖北中醫(yī)院大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430074）

格林巴利綜合癥是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為病理特點(diǎn)的自身免疫性神經(jīng)炎[1]，其臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體麻痹、四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙，重癥者可有呼吸肌和吞咽肌麻痹[2]。吞咽肌受累時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)音不清，并可出現(xiàn)吸入性肺炎。2019年4月21日，我科收治了1例格林巴利綜合癥伴吞咽困難的患者，經(jīng)過積極的吞咽功能訓(xùn)練，在我科吞咽護(hù)理小組護(hù)士的精心照料下，患者最后拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女，72歲，因“四肢無(wú)力、呼吸困難1年，加重伴吞咽困難1天”入院?；颊咭荒昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，伴呼吸困難，于神經(jīng)內(nèi)科確診為慢性格林巴利綜合癥，予以丙種球蛋白、甲強(qiáng)龍及呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥支持治療。于2019年3月2日行氣管切開術(shù)，經(jīng)上述治療患者四肢仍乏力，自主呼吸不穩(wěn)定，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻飼飲食。1天前患者四肢無(wú)力、呼吸困難加重，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入科后患者四肢乏力，時(shí)感呼吸困難，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，每日可間斷脫機(jī)2小時(shí)，喉中有痰，間斷經(jīng)氣管切開處吸痰，痰液色白質(zhì)粘，留置胃管，鼻飼飲食，留置尿管，尿液色黃質(zhì)清，大便成形。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理

①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，以利于增進(jìn)食欲。②定時(shí)予以翻身，預(yù)防發(fā)生壓瘡[3]。③飲食護(hù)理，經(jīng)鼻飼管進(jìn)食時(shí)，食物要冷卻至38-40℃，食譜的配制結(jié)合病情給與不同配方。鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高30-40°，可避免進(jìn)食過程中及進(jìn)食后的嗆咳、胃食管反流、嘔吐等情況發(fā)生。經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，食物宜軟爛易吞咽和消化，營(yíng)養(yǎng)搭配均衡，避免干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。④心理護(hù)理，該患者患有格林巴利綜合癥致使呼吸困難經(jīng)氣管切開使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、四肢無(wú)力臥床休息、吞咽困難鼻飼飲食，使患者承受巨大心理壓力，為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)疾病的健康教育，幫助患者建立正確的認(rèn)知，訓(xùn)練宣泄及放松的方法，搭建集體和家庭心理支持平臺(tái)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

2.2 吞咽障礙護(hù)理

干預(yù)重點(diǎn)為吞咽方法的訓(xùn)練、吞咽肌群的訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)。

2.3 吞咽方法訓(xùn)練

2.3.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

（1）頭頸控制訓(xùn)練：身體朝前，頭部向前后、左右各方向做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和提肩、沉肩運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5秒再回到正中位。（2）口唇運(yùn)動(dòng)：利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，盡最大能力發(fā)“a-u-i”音。唇閉合力度訓(xùn)練，在患者閉合的兩唇間放置壓舌板，用手在兩端向下壓，口唇盡量保持閉合。（3）頰肌運(yùn)動(dòng)：讓患者張口后閉上，做鼓腮動(dòng)作，隨后呼氣。（4）咀嚼訓(xùn)練：用拇指在面頰進(jìn)行環(huán)形按摩以增強(qiáng)咀嚼肌肌力。（5）喉部運(yùn)動(dòng)：患者頭前伸，在頜下施加壓力，囑患者低頭，舌面向上抵住硬腭同時(shí)也可進(jìn)行輔助發(fā)音訓(xùn)練。（6）舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者面對(duì)矯正鏡用舌體沿唇做環(huán)狀運(yùn)動(dòng)。（7）冰刺激：用冰棉簽刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右交替刺激，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。以上訓(xùn)練療法每日3次，餐前實(shí)施。

2.3.2 輔助性訓(xùn)練

（1）側(cè)方吞咽：讓患者分別向左、右轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽動(dòng)作。（2）空吞咽和交替吞咽：每次進(jìn)食吞咽后，反復(fù)做幾次空吞咽。交替吞咽是在每次進(jìn)食吞咽后，飲1-2ml的水。（3）用力吞咽：讓患者將舌用力向后移，以增大口腔吞咽壓力。（4）點(diǎn)頭樣吞咽：頸部盡量前屈似點(diǎn)頭狀，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作。（5）門德爾松訓(xùn)練手法：讓患者先進(jìn)食少量食物，然后咀嚼、吞咽，在要吞咽的時(shí)候，用拇指和食指順勢(shì)將喉結(jié)上推，保持這種狀態(tài)2-3秒，然后完成吞咽，再放松呼氣[5]。以上訓(xùn)練療法每日3次，餐時(shí)實(shí)施。

2.3.3 攝食訓(xùn)練

（1）體位：采取床頭搖高30-45°的半臥位，頭部前屈。（2）食物的形態(tài)：選擇密度均勻、粘性適當(dāng)、通過咽和食道時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留的食物，如香蕉、雞蛋羹、均質(zhì)糊狀食物等。同時(shí)也要兼顧食物的色、香、味及溫度等。（3）食物在口中的位置：把食物放置在舌后部或頰部口腔內(nèi)最能感覺到食物的位置。（4）一口量：包括調(diào)整進(jìn)食的一口量和控制速度的一口量。最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml?？上纫?-4ml試吃，然后再酌情增加。攝食時(shí)應(yīng)調(diào)整合適的進(jìn)食速度，避免2次食物重疊入口。（5）進(jìn)食習(xí)慣：培養(yǎng)患者盡可能直立坐位的進(jìn)食習(xí)慣，這種體位可較好的發(fā)揮吞咽相關(guān)肌肉的功能，并使患者保持最大程度的覺醒，減少誤吸和反流風(fēng)險(xiǎn)。每日1次，每次20分鐘。

2.4 預(yù)防窒息

進(jìn)食前避免疲勞，注意保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適，指導(dǎo)病人進(jìn)餐時(shí)不要說(shuō)話，減少進(jìn)餐環(huán)境中分散患者注意力的因素。不要讓病人使用吸水管，因?yàn)槲茱嬎枰容^復(fù)雜的口腔肌肉功能。床旁備吸引裝置，如病人出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，立即為患者清理口鼻腔分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎[6]。

通過對(duì)格林巴利綜合癥伴吞咽困難患者的護(hù)理，我們體會(huì)到通過加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及吞咽護(hù)理，使患者由最初的吞咽無(wú)力留置胃管鼻飼流食，到順利拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。早期進(jìn)行吞咽訓(xùn)練可阻止吞咽肌群萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，使患者早日恢復(fù)吞咽功能，為患者樹立信心，最終好轉(zhuǎn)出院。