呂振 劉曉谷 孔祥威 林怡哲

作者單位：310013 杭州市西湖區(qū)蔣村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（呂振 孔祥威）310053 浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院（劉曉谷）310053 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（林怡哲）

氣機升降理論是中醫(yī)理論的重要組成部分之一，體現(xiàn)了“整體觀”的特點。正常情況下，人體氣機呈左升右降的變化，若感受了天地之氣的變化，人氣亦出現(xiàn)變化，氣機升降失衡，則會產(chǎn)生各種外感熱病。作者行醫(yī)近二十余年，擅長運用氣機升降理論治療內(nèi)科疑難雜病，現(xiàn)總結診療經(jīng)驗，舉例說明部分外感熱病的診治，供臨床醫(yī)師們借鑒學習、舉一反三。

1 氣機升降理論

氣機升降理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！睂τ谶@段文字，清代張琦認為“有知之物以神運，故曰根于中”，提出雖然神是機體生命活動功能的主宰，但其基礎是由五臟、六腑、經(jīng)絡、精、氣等組成，這些物質(zhì)的外在功能表現(xiàn)不僅是包括精神意識活動，還有各臟腑的氣化運動規(guī)律。一旦這些氣化活動障礙或停止，疾病便會產(chǎn)生，甚至危及生命。因此，氣機升降是生命活動的重要體現(xiàn)。

人體中最具有代表性的氣機升降是五臟的氣化活動。五臟的氣化活動主要表現(xiàn)在左升右降，其中左主要是指肝氣的升發(fā)，右主要是指肺氣的肅降，即《素問·刺禁論》“肝生于左，肺藏于右”之本意。《素問·陰陽應象大論》中提到“左右者，陰陽之道路也”、“水火者，陰陽之征兆也”即是指左、右、水、火分別對應于肝、肺、腎、心，而心腎的位置是遵循“積陽為天，積陰為地”的規(guī)律，即陽在上，陰在下，分別是心在上，腎在下?！端貑枴ぬ庩柮髡摗菲涊d：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也?！薄端貑枴び駲C真藏論》也提到了脾為“孤藏，中央，以灌四旁”。說明脾胃為升降之樞，承轉運化著肝、心、肺、腎四臟的升降，輔助臟腑的氣化和氣血輸布。生理情況下，脾健氣升可助肝腎之氣升，胃氣通降以利心肺之氣降，脾升、胃降使諸氣斡旋于人體之中，支持并影響其余四臟，為人體臟腑氣機升降之核心。通過氣機升降理論看到的人體是一個以脾胃居中斡旋、心腎水火交濟、肝肺龍虎回環(huán)的格局［1］。

作者認為人體氣機升降是從中部的核心區(qū)域出發(fā)，自左到右，在兩個頂點循環(huán)往復，如《四圣心源》中提到的脾土左旋上升而生乙木，肝氣宣發(fā)暢達化熱而生心火，腎水隨肝木亦左升而上濟心火；胃土右降化辛金，肺金隨戊土下降，肺氣收斂肅降化寒而生腎水，心火隨肺金右降而下溫腎水。這整個過程，既可以看作是以中氣為軸心，帶動左升肝腎之氣、右降肺心之氣的“圓”氣向外運動，也可以看作外圈肝升肺降“輪”中影響中土“軸”運轉的向內(nèi)運動。

除了五臟的氣機升降，人體在五臟以外還有營衛(wèi)的氣化。《四圣心源》中提到“氣統(tǒng)于肺……其在臟腑則曰氣，而在經(jīng)絡則為衛(wèi)?！薄把y(tǒng)于肝……其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡則為營。”說明營衛(wèi)二氣是在經(jīng)絡之氣血，且分別是肝肺所統(tǒng)領，而氣血又由脾胃所化生，故營衛(wèi)二氣亦由脾胃所化生。肝、心主疏泄，故營氣賴肝氣統(tǒng)領，受木火之氣影響而主疏泄；肺、腎主斂藏，衛(wèi)氣賴肺氣統(tǒng)領，受金水之氣影響而主斂藏。營衛(wèi)二氣在表，五臟在內(nèi)，營衛(wèi)受五臟氣機升降的影響，呈一泄一藏的格局調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡之氣血。營氣疏泄，則汗孔開，血外達；衛(wèi)氣收斂，則汗孔閉，氣內(nèi)斂。若營氣被郁，不能外達，郁而發(fā)熱；衛(wèi)氣被郁，不能外達，衛(wèi)氣不能溫煦肌表，則惡寒。

作者認為營衛(wèi)為人體在表之氣血，而其核心即在內(nèi)五臟的氣機升降，故營衛(wèi)之病，重在調(diào)節(jié)五臟氣機。

2 外感熱病的理解

《四圣心源》提到“外感者，因天地之偏，而人氣感之?！闭f明外感熱病的產(chǎn)生，是天地之氣的偏頗，影響了人體氣的運動變化，其重在人氣。作者認為治療外感熱病，重在調(diào)節(jié)人體氣機升降。外感熱病與營衛(wèi)二氣關系密切，而營衛(wèi)之氣變化的核心為五臟的氣機升降。而五臟又以脾胃為中樞，故外感病中，人體氣機失衡，則脾胃多虛。

《圓運動的古中醫(yī)學》提到若風氣傷人，其可出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、頭痛、身痛、脈浮緩，為太陽中風證。因風性疏泄，衛(wèi)主收斂，故風氣傷人衛(wèi)氣，衛(wèi)氣被傷，則越發(fā)收斂，繼而影響營血疏泄，使得營氣被郁，故發(fā)熱。風性疏泄，風氣傷人，使得人體汗竅開，則汗出。因為在表之氣機被風氣所亂，故出現(xiàn)頭痛、身痛、脈浮等癥狀、體征。汗出氣泄，故脈緩。而究其根本，是風氣使得肺金失于斂藏，繼而影響了左升右降的氣機運動，導致肝木不升，肝木不升則下陷而郁，血郁則發(fā)熱。木性疏泄，肝木郁則強行疏泄，故汗孔開而汗出。

若寒氣傷人，其可出現(xiàn)惡寒、無汗、頭痛、身痛、脈浮緊，為太陽傷寒證。因寒性收斂，營主疏泄，故寒氣傷人營氣，營氣被傷，則越發(fā)疏泄，繼而影響衛(wèi)氣收斂，使得衛(wèi)氣被郁，故惡寒。寒性收斂，寒氣傷人，使得人體汗竅閉，則無汗。因為在表之氣機被寒氣所亂，故出現(xiàn)頭痛、身痛、脈浮等癥狀、體征。無汗氣閉，故脈緊。而究其根本，是寒氣使得肝木失于疏泄，繼而影響了左升右降的氣機運動，導致肺金不降，肺金不降則上逆而郁，氣閉則惡寒。肺主收斂，肺金被郁則衛(wèi)氣斂閉，故汗孔閉而無汗。

若邪入少陽，可出現(xiàn)寒熱往來、口苦、目眩、咽干、心煩喜嘔、脈虛小弦數(shù)，為少陽經(jīng)證。因少陽居于在表的營衛(wèi)之內(nèi)，在里的臟腑之間，少陽為半表半里。故少陽受邪，影響在里的陰氣，使陰氣郁閉則出現(xiàn)惡寒；影響在表的陽氣，是陽氣郁閉則出現(xiàn)發(fā)熱，故可出現(xiàn)寒熱往來。又膽經(jīng)屬少陽經(jīng)，膽主相火，邪入少陽，則相火被郁而上逆，故可出現(xiàn)口苦、目眩、咽干、心煩、脈弦數(shù)；相火上逆，則胃氣亦上逆，繼而使得脾胃升降失衡，則脾胃虛弱，故出現(xiàn)喜嘔，脈虛小。而究其根本，是邪氣使得少陽相火上逆，又使得肺金和胃氣上逆，繼而影響了左升右降的氣機運動，導致肝木下陷。肺金上逆而郁，氣閉則惡寒；肝木下陷而郁，血郁則發(fā)熱。

人體氣機的變化，在脈象上有著直觀的體現(xiàn)。通過診斷確定相應臟腑的氣機失衡狀態(tài)，便能精準地加以調(diào)節(jié)，使之恢復平衡。

3 氣機升降理論指導的診法和治法

3.1 診法 在脈診的基礎上，進行四診合參。在脈的定位上，左寸候心與小腸，左關候肝與脾，左尺候腎與膀胱，右寸候肺與大腸，右關候膽與胃，右尺候腎與膀胱。生理的脈象一般為左寸脈大而散，左關脈弦牢而濡弱，雙尺脈濡而實，右寸脈短而澀，右關脈浮沉參半。在掌握生理脈的基礎上，便可體會病理情況下的脈象變化。若肝木失于疏泄，下陷而郁，則左關脈呈浮弦。若肺金失于斂藏，上逆而郁，則右寸脈呈浮大。若脾胃虛弱，則雙關脈弱或重按無力。結合三部脈總體的位數(shù)形勢，再通過望診、聞診、問診的信息，便可判斷患者氣機的失衡狀態(tài)，即辨證。

3.2 治法 太陽中風證中，人體氣機主要為肝木下陷而郁，伴有脾胃虛弱。故治以瀉熱升肝，補益脾胃。方擬仲景之桂枝湯加減。組方為：炒白芍10g、桂枝10g、生姜6g、炙甘草9g、大棗10g。兒童酌情減量。其中以苦酸、微寒的白芍瀉肝之郁熱；辛、溫的桂枝升肝陽，達營郁；辛、溫的生姜，甘、平的甘草、大棗宣達營衛(wèi)，補益脾胃。若患者肺金上逆較重、喘嗽明顯，可酌情加杏仁、厚樸降肺金、止喘嗽。太陽傷寒證中，人體氣機主要為肺金上逆而郁，并有脾胃虛弱、肝木不升。故治以宣肺降逆，補脾升肝。方擬仲景之麻黃湯加減。組方為：麻黃6g、杏仁5g、炙甘草3g、桂枝10g。兒童酌情減量。其中以苦辛、溫的麻黃瀉衛(wèi)氣之閉、宣肺，甘苦的杏仁降肺逆，甘平的甘草補益脾胃，辛、溫的桂枝升肝陽。少陽經(jīng)證中，人體氣機主要為相火上逆，肺胃上逆，肝木下陷，脾胃虛弱。故治以清瀉相火，清肺降逆，升肝補脾。方擬仲景之小柴胡湯加減。組方為黃芩10g、柴胡10g、炒黨參10g、姜半夏10g、干姜6g、大棗10g、炙甘草6g。兒童酌情減量。其中以苦、寒的黃芩瀉少陽相火，苦、微寒的柴胡清膽火、升肝木，辛、平的半夏降肺胃之逆，辛、溫的干姜溫中、降胃逆，甘、平的黨參、甘草、大棗補益脾胃。

4 驗案舉隅

例1：項某，女，36歲，2019年3月12日初診。主訴：發(fā)熱1d。自述因吹涼風后出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、惡寒、出汗，體溫38℃?？滔?，患者發(fā)熱，面色稍紅，舌淡紅，舌尖紅，苔薄白；雙脈浮緩，左關脈浮弦、重按力減；右寸脈浮大。診斷為外感熱病，太陽中風證。治擬：瀉熱升肝、補益脾胃、降肺止嗽。方擬桂枝湯加減：炒白芍20g、桂枝30g、干姜15g、炙甘草9g、大棗15g、杏仁15g、姜厚樸12g。1帖，水煎，分兩次溫服，隔2h服1次。回訪（3月13日）：患者訴當天服藥后退熱。按：患者系受風邪后，肝木郁而不升，木郁則生熱，繼而導致脾胃升降失衡，又使得肺金上逆。藥用白芍瀉肝郁，桂枝升肝陽，干姜、甘草、大棗溫中補脾，杏仁、厚樸降肺胃之逆。使人體氣機恢復左升右降的運動，氣機一暢，則熱自除。

例2：楊某，男，6歲，體重：17kg，2019年1月9日初診。主訴：惡寒發(fā)熱1d。家屬訴其在戶外玩耍時受涼，體溫38.6℃?？滔拢颊甙l(fā)熱，惡寒無汗，舌淡紅苔薄白；雙脈浮緊，左關脈浮弦緊，右寸脈浮大。診斷為外感熱病，太陽傷寒證。治擬宣肺降逆，補脾升肝。方擬麻黃湯加減：麻黃6g、桂枝6g、杏仁5g、炙甘草3g。2貼，水煎，各分兩次溫服，隔2h服1次?；卦L（1月10日）：患兒家屬訴其昨晚退燒。按：患者系受寒邪后，肺金上逆而郁，并使得衛(wèi)氣斂閉，繼而導致脾胃升降失衡，又使得肝木下陷。藥用麻黃宣肺開閉，杏仁降肺逆，炙甘草補中，桂枝升肝陽。使人體氣機恢復左升右降的運動，氣機運轉，則惡寒發(fā)熱自除。

例3：朱某，男，5歲，體重：16kg，2019年1月3日初診。主訴：發(fā)熱3d。家屬訴其受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫40.1℃?？滔拢夯颊甙l(fā)熱，時而惡寒，欲嘔，舌質(zhì)紅，舌尖紅甚，苔白膩，左關、寸脈弦數(shù)，右關脈虛小，右寸脈浮滑。診斷為外感熱病，少陽經(jīng)證。治擬清瀉相火，清肺降逆，升肝補脾。方擬小柴胡湯加減：柴胡10g、黃芩5g、姜半夏5g、干姜3g、炒黨參5g、炙甘草3g、大棗6g。2帖，水煎，溫服2次/d?；卦L（1月4日）：患兒家屬訴患兒藥后熱退，上午體溫稍＞37℃，下午體溫恢復正常。按：患者系感邪以后，邪入少陽，使得少陽相火上逆，繼而導致肝木不升，肺胃上逆，進而影響氣機升降，使得脾胃虛弱。藥用柴胡、黃芩清少陽相火、升提肝木，姜半夏、干姜溫中降逆，黨參、甘草、大棗補益脾胃。使人體氣機升降恢復平衡，氣機調(diào)暢，則病自除。