黃月明 姚 飛 史艷超

( 河北省保定市易縣醫(yī)院骨二科 ， 河北 易縣 074200 )

脛骨開放骨折具備較高發(fā)病率，致病原因主要為暴力沖擊，臨床治療以手術(shù)為主，但手術(shù)治療后發(fā)生感染的幾率較高[1]。有資料表明，開放骨折內(nèi)固定手術(shù)治療后患者機體出現(xiàn)髓內(nèi)感染的概率為1%-5%，而當患者發(fā)生開放粉碎性骨折，接受手術(shù)治療后出現(xiàn)感染的風險更高[2]。臨床上在對脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎進行處理時，所應用的方法主要包括病灶清除、抗生素液沖洗、局部傷口負壓封閉吸引、萬古霉素水泥局部放置、局部肌瓣填塞等[3]。本次研究就選取接受脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎患者120例，探討萬古霉素骨水泥聯(lián)合外置鎖定鋼板治療脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎的臨床療效。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2017年6月我院收治的接受脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎患者120例，其中男85例，女35例，年齡16-63歲，平均(38.5±4.7)歲。Gustilo分型：53例患者為Ⅰ型，35例患者為Ⅱ型，20例患者為ⅢA型，12例患者為ⅢB型；疾病類型：8例患者為髓內(nèi)骨髓炎，9例患者為淺表骨髓炎，101例患者為局部骨髓炎，2例患者為彌漫性骨髓炎。納入標準：骨髓炎或存在感染癥狀，骨髓不愈時間超過3個月；臨床影像學檢查顯示存在死骨形成、髓腔模糊以及骨皮質(zhì)厚度增加；細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性；MRI檢查顯示存在炎性反應；C反應蛋白檢查結(jié)果顯示高于正常范圍；手術(shù)病理組織活檢結(jié)果為慢性骨髓炎。排除標準：大段脛骨缺失患者；退行性骨病患者；妊娠或哺乳期婦女；機體心肝腎功能明顯不足患者；精神異常患者；免疫系統(tǒng)疾病患者。

2 研究方法：全部患者均接受脛骨開放骨折術(shù)治療，術(shù)前對萬古霉素水泥進行有效制備，采用萬古霉素0.5g與骨水泥10g進行混合，然后采用適量固定液開展調(diào)和，從而獲得長度50-80 mm的骨水泥，形狀呈長條形。治療方法為：為患者實施腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，采用仰臥位，在患者機體病灶部位將皮膚切開，清除病灶竇道和炎性組織，將鋼板或髓內(nèi)釘取出，使病灶得到顯露，采用骨刀進行開槽，然后應用電鉆實施鉆孔，將出現(xiàn)硬化同時無血液供給的骨質(zhì)去除，但去除骨質(zhì)影低于骨周徑的1/3，由此避免出現(xiàn)骨折。將骨髓腔中出現(xiàn)壞死的組織以及死骨進行徹底清除，然后對清除部位反復沖洗，沖洗液為碘伏、雙氧水和生理鹽水。對病變組織進行切取，送檢開展藥敏試驗。在骨缺損部位填充萬古霉素骨水泥，并采用鄰近肌肉作為肌瓣對創(chuàng)面實施覆蓋，在骨缺損部位和髓腔內(nèi)對骨水泥條進行放置，盡可能避免留有腔隙。依據(jù)骨折的具體嚴重度應用相應鎖定鋼板，在骨折遠近端內(nèi)側(cè)各采用3-4枚鎖定釘擰入，鋼板與皮膚的距離為1cm，對創(chuàng)口與釘?shù)揽诓捎玫夥M行覆蓋，若創(chuàng)口為Ⅲ型創(chuàng)口，還需采用VSD開展負壓創(chuàng)面引流。在1期手術(shù)治療后的3-6個月，為患者開展2期手術(shù)治療，順沿原切口入路將抗生素骨水泥間置器取出，將創(chuàng)面內(nèi)瘢痕進行徹底切除，清創(chuàng)后應用鎖定鋼板開展內(nèi)固定，同時應用自體髂骨20-40g實施植骨，使空隙得到填充。手術(shù)治療后參照傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果應用敏感抗生素進行抗感染治療，抗生素靜脈滴注10天后再應用2-3周口服治療。定期復查，手術(shù)治療完成后2-3個月患者機體傷口具備較多分泌物，因此需每天開展換藥，等到傷口分泌物數(shù)量減少后，則可每隔2-3天開展1次換藥，直至傷口竇道完全愈合，參照X線檢查結(jié)果，適時指導患者開展早期下地活動，待骨折完全愈合后則可對鋼板實施拆除。

3 觀察指標：為患者開展6-24個月時間隨訪，觀察本組患者的骨髓炎愈合情況、骨折愈合情況、骨髓炎竇道愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨髓炎愈合判定：傷口紅腫、竇道以及分泌物均完全消失，X線片檢查可知局部病灶消失，且骨折端得以有效愈合，CRP以及紅細胞沉降率(ESR)檢查結(jié)果均處于正常范圍。

4 結(jié)果：本組患者在隨訪過程中102例患者骨髓炎得以愈合，118例患者骨折得以愈合，本組患者隨訪過程中骨髓炎竇道全部愈合，愈合時間為(13.5±2.1)個月；本組患者治療后出現(xiàn)針道感染5例，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，針道感染患者為其采用抗生素進行靜脈滴注或口服用藥，同時對感染針道的換藥頻率加快，經(jīng)(7.2±1.6)天處理后，5例患者的針道感染癥狀均完全消失。對于18例未完全愈合的骨髓炎患者均繼續(xù)開展傷口換藥。

討 論

萬古霉素可對革蘭陽性菌、化膿性鏈球菌以及肺炎鏈球菌發(fā)揮有效的抗菌作用，尤其是在對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進行殺滅時，有效率可達到100.0%[4]。有資料報道稱，萬古霉素骨水泥應用于機體后，其在用藥后第1天藥物濃度就可達到最高峰，且藥物具有緩釋性，用藥后30天仍舊具有較高的局部藥物濃度，因此萬古霉素骨水泥條在手術(shù)治療后1-2個月取出[5]。萬古霉素骨水泥用于骨髓炎治療所具備的優(yōu)點包括：(1)可對病變局部進行直接準確的作用，可在較短時間內(nèi)達到峰值藥物濃度。有資料報道稱，萬古霉素骨水泥在應用后給藥部位的局部藥物濃度可超過全身給藥局部濃度的幾十-幾百倍，同時不需要血液攜帶，即便病變部位發(fā)生缺血的情況，也不會使藥物濃度受到影響[6]。也有研究報道稱，每40g骨水泥中加入1g萬古霉素則可達到高濃度釋放的效果，同時可使有效抑菌濃度維持較長時間[7]；(2)可發(fā)揮突出的抗菌效果，可防止由于抗生素用量不足而導致耐藥菌株的出現(xiàn)，由此導致骨髓炎出現(xiàn)遷延不愈；(3)盡管在用藥局部萬古霉素濃度較高，但藥物成分不會大量進入到血液循環(huán)中，因此可避免使機體臟器出現(xiàn)嚴重的毒副反應；(4)萬古霉素骨水泥藥物釋放不會受到血液供給的影響，同時其在用藥后藥物釋放維持時間可超過6個月。

臨床上在對脛骨開放骨折進行治療時，外置鎖定鋼板具備較好的應用效果，其操作簡單、手術(shù)時間短，具備較高安全性；鎖定鋼板不會導致髓腔壓力增加，可使髓內(nèi)釘擴髓的應用減少，可將插釘過程中發(fā)生的醫(yī)源性骨折發(fā)生率降低，可使脂肪栓塞減少；不同于內(nèi)置鋼板固定，外置鎖定鋼板可明顯降低連接骨板和骨面壓力，從而保護骨和骨膜之間的血運，可有效增加骨質(zhì)疏松骨折穩(wěn)定性；外置鎖定鋼板無需開展2次拆除，對機體造成的創(chuàng)傷小，后期護理工作開展更為便捷；等到患者機體竇道出現(xiàn)閉合、局部組織得到有效愈合后，在為患者實施X線檢查無明顯不良反應后，則可考慮為患者實施2期內(nèi)固定手術(shù)治療。通常情況下2期內(nèi)固定手術(shù)治療的開展時間為1期外固定手術(shù)治療后的3-6個月，由于外固定支架的應用可能導致釘?shù)栏腥尽⒙葆斔蓜拥榷喾N并發(fā)癥，因此不可開展長時間留置，當對感染癥狀進行有效控制，且皮膚軟組織取得良好預后，則可考慮為患者盡早開展2期內(nèi)固定手術(shù)治療。在實施2期內(nèi)固定手術(shù)治療的過程中，若仍舊發(fā)現(xiàn)骨缺損明顯，則可考慮為患者實施自體髂骨植骨，從而使空隙得到填充，使骨折愈合得到促進[8]。本次研究通過回顧性分析120例萬古霉素骨水泥局部應用聯(lián)合外置鎖定鋼板在脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎治療患者的臨床資料，結(jié)果顯示，本組患者在隨訪過程中102例患者骨髓炎得以愈合，118例患者骨折得以愈合，本組患者隨訪過程中骨髓炎竇道全部愈合，愈合時間為(13.5±2.1)個月；本組患者治療后出現(xiàn)針道感染5例，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。提示萬古霉素骨水泥局部應用聯(lián)合外置鎖定鋼板可有效治療脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎，且并發(fā)癥發(fā)生少。

綜上所述，萬古霉素骨水泥局部應用聯(lián)合外置鎖定鋼板可有效治療脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎，可促使骨髓炎竇道愈合，取得良好預后，同時其可避免外固定架應用所導致的日常生活不便，具備較高的臨床推廣應用價值。