殷雨晨

( 河北醫(yī)大二院 ， 河北 石家莊 050000 )

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。長(zhǎng)期血糖增高，大血管、微血管受損并危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足等，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，糖尿病并發(fā)癥高達(dá)100多種，是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心腦血管所致，10%是腎病變所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10-20倍。臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病后10年左右，將有30%-40%的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)，因此強(qiáng)調(diào)盡早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。

1 病因：根據(jù)糖尿病并發(fā)癥發(fā)病的急緩以及病理上的差異，可將其分為急性和慢性兩大類。

1.1 糖尿病急性并發(fā)癥病因：包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等，其發(fā)病原因主要是由于胰島素活性重度缺乏及升糖激素不適當(dāng)升高，導(dǎo)致血糖過(guò)高，而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

1.2 糖尿病慢性并發(fā)癥病因：慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因，主要包括：①大血管并發(fā)癥，如腦血管、心血管和下肢血管的病變等。②微血管并發(fā)癥，如腎臟病變和眼底病變。③神經(jīng)病變，包括負(fù)責(zé)感官的感覺(jué)神經(jīng)，支配身體活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，以及司理內(nèi)臟、血管和內(nèi)分泌功能的自主神經(jīng)病變等等。

目前普遍認(rèn)為多元醇旁路、蛋白激酶C、己糖胺激活、晚期糖基化產(chǎn)物(AGEs)的多寡，以及高血糖誘導(dǎo)的線粒體產(chǎn)生反應(yīng)性氧化產(chǎn)物(ROS)生成增加，可能是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)病機(jī)制和共同基礎(chǔ)。

2 并發(fā)癥

2.1 糖尿病腎病：是糖尿病患者最重要的合并癥之一。我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手。但積極適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施能明顯減少和延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤其在病程早期干預(yù)治療效果甚佳。

2.2 糖尿病眼部并發(fā)癥：(1)糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒(méi)有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(或稱單純型或背景型)，而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變。(2)與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎大致上有以下4種情況：①與糖尿病本身相關(guān)的葡萄膜炎；②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者發(fā)生內(nèi)源性感染性眼內(nèi)炎的機(jī)會(huì)較正常人明顯增加；③伴有一些特定的葡萄膜炎類型，但二者是偶然的巧合，抑或是有內(nèi)在的聯(lián)系；④內(nèi)眼手術(shù)后的感染性眼內(nèi)炎或無(wú)菌性眼內(nèi)炎。多發(fā)生于中年人和老年人糖尿病患者。(3)糖尿病性白內(nèi)障發(fā)生在血糖沒(méi)有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發(fā)病，發(fā)展迅速，甚至可于數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展為完全混濁。

2.3 糖尿病足：足部是糖尿病這個(gè)多系統(tǒng)疾病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過(guò)高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問(wèn)題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。實(shí)際上類似的病理改變也可以發(fā)生在上肢、面部和軀干上，不過(guò)糖尿病足的發(fā)生率明顯高于其他部位。

2.4 糖尿病心血管并發(fā)癥：包括心臟和大血管上的微血管病變、心肌病變、心臟自主神經(jīng)病變，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，研究顯示，糖尿病患者冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿患者群高3～5倍。其病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，高血糖、高收縮壓、高膽固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年齡、性別、吸煙、家族史均是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

2.5 糖尿病性腦血管病是指由糖尿病所引起的顱內(nèi)大血管和微血管病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2型糖尿病患者有20%-40%會(huì)發(fā)生腦血管病，主要表現(xiàn)為腦動(dòng)脈硬化、缺血性腦血管病、腦出血、腦萎縮等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 糖尿病急性并發(fā)癥：(1)糖尿病酮癥酸中毒本病起病急，病程通常<24小時(shí)，多數(shù)患者起病時(shí)有多尿、煩渴、乏力等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)，如未及時(shí)治療，可進(jìn)一步出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛。隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，甚至昏迷。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者有脫水現(xiàn)象，部分患者呼氣中有爛蘋果味。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)尿糖、尿酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性；血糖升高，一般在16.7-33.3mmol/L；血酮體升高，多在4.8mmol/L；血pH和二氧化碳結(jié)合力及HCO3下降，陰離子間隙明顯增大。(2)高滲性高血糖狀態(tài)起病隱匿，從發(fā)病到出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)一般為1-2周，多見(jiàn)于60歲以上老年2型糖尿病患者。初期僅表現(xiàn)為多飲多尿乏力等糖尿病癥狀加重，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性；血糖明顯升高，一般在33.3mmol/L以上；血酮體正常或略高；有效血漿滲透壓明顯升高，一般在350mmol/L以上。(3)乳酸性酸中毒多發(fā)生于大量服用雙胍類藥物或伴有全身性疾病的患者，起病較急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等癥狀。血乳酸濃度是診斷乳酸性酸中毒的特異性指標(biāo)，乳酸濃度多超過(guò)5mmol/L，有時(shí)可達(dá)35mmol/L。

3.2 糖尿病慢性并發(fā)癥：(1)糖尿病腎病根據(jù)糖尿病腎病的病程和病理生理演變過(guò)程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下5期：①腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒(méi)有病理組織學(xué)損傷。②正常白蛋白尿期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)高出正常水平。腎臟病理表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率(UAE)升高(>20μg/min)，休息后恢復(fù)正常。如果在這一期能良好的控制血糖，患者可以長(zhǎng)期穩(wěn)定處于該期。③早期糖尿病腎病期GFR開(kāi)始下降到正常。腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。UAE持續(xù)升高至20-200μg/min，從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。本期患者血壓升高。④臨床糖尿病腎病期病理上出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿(UAE>200μg/min)或蛋白尿〉500mg/d，約30%患者可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋白不隨GFR下降而減少?；颊咭坏┻M(jìn)入IV期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。⑤終末期腎衰竭GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。以上分期主要基于1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。糖尿病腎病的腎病綜合征與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時(shí)常伴有嚴(yán)重高血壓。由于本病腎小球內(nèi)毛細(xì)血管跨膜壓高，加之腎小球?yàn)V過(guò)膜蛋白屏障功能嚴(yán)重?fù)p害，因此部分終末期腎衰竭患者亦可有大量蛋白尿。