張功林 師富貴 王行高 馮致舉 何如祥 胡 軍(通訊作者) 孫 萍 岳孝太 趙文學(xué) 王偉世

( 甘肅省蘭州市蘭州手足外科醫(yī)院手外科 ， 甘肅 蘭州 730050 )

坐骨部褥瘡在截癱病人中較為常見(jiàn)，經(jīng)保守治療無(wú)效且反復(fù)復(fù)發(fā)的坐骨部褥瘡需行手術(shù)治療。長(zhǎng)期以來(lái)，臀大肌肌皮瓣由于肌肉組織血運(yùn)豐富和較多的組織量，一直被認(rèn)為是修復(fù)褥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。但是，在目前隨著穿支皮瓣在臨床上的廣泛應(yīng)用，由于切取穿支皮瓣時(shí)不損傷肌肉，保留了肌肉功能，而且，手術(shù)創(chuàng)傷小，認(rèn)為是修復(fù)褥瘡的首選方法[4-5]。自2015年3月-2018年10月，我院應(yīng)用穿支皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合脂肪筋膜瓣充填修復(fù)坐骨部褥瘡，取得較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組8例，男7例，女1例。年齡29-58歲(平均37.5歲)。發(fā)病原因：胸腰椎骨折完全性脊髓損傷4例，F(xiàn)rankel分級(jí)為A級(jí)。2例為腦血管意外后長(zhǎng)期臥床(Frankel分級(jí)為D級(jí))。4例伴大小便失禁。發(fā)生褥瘡時(shí)間：0.5-2.5年(平均1.5年)。3例曾行局部清創(chuàng)縫合術(shù)失敗。褥瘡部位與程度：均為單側(cè)性坐骨部Ⅳ度褥瘡，左側(cè)4例，右側(cè)2例。褥瘡有較多炎性肉芽組織，術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：4例大腸桿菌，2例金葡菌。褥瘡大?。?cm×3.5cm-6.5cm×5cm。 術(shù)前依褥瘡創(chuàng)面情況應(yīng)用VSD治療1-2個(gè)療程。

2 操作方法：取俯臥位，恥骨聯(lián)合下墊一圓枕，使髖關(guān)節(jié)稍屈曲，充分顯露褥瘡部位。先行褥瘡清創(chuàng)，去除創(chuàng)面炎性肉芽組織、周圍瘢痕與形成的囊壁以及骨化組織。直至看到正常組織為止。用咬骨鉗去除坐骨部炎性骨質(zhì)并送培養(yǎng)和病檢。用雙氧水和稀碘伏液反復(fù)清洗創(chuàng)面后再設(shè)計(jì)皮瓣。從大粗隆上2cm開(kāi)始，順臀大肌外緣繞過(guò)褥瘡切至股后正中線(褥瘡下6-8cm處)，再橫向切過(guò)褥瘡內(nèi)界2cm。切開(kāi)皮膚與皮下組織至肌膜表面，但不切取臀大肌。在筋膜下向下分離皮瓣，盡量多地保留臀下動(dòng)脈至皮瓣的穿支血管,只切斷影響皮瓣轉(zhuǎn)移的穿支血管。在股部后正中切口遠(yuǎn)端辨認(rèn)出股后皮神經(jīng)，從遠(yuǎn)端切斷后連同皮瓣向褥瘡方向推移。依創(chuàng)面死腔大小，將皮瓣遠(yuǎn)端去表皮后形成的脂肪筋膜瓣一起充填入死腔，再縫合切口，后正中行兩端V形皮瓣尾部縫合。死腔底部留置負(fù)壓引流管。

3 術(shù)后處理：術(shù)后依術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，術(shù)后平臥或側(cè)臥，每2小時(shí)更換1次，直至傷口愈合。每天引流量少于15-20ml可拔除負(fù)壓引流管。進(jìn)軟食2周，防止糞便污染傷口。修復(fù)部位1個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重，以后逐漸開(kāi)始行修復(fù)部位負(fù)重。2周間斷拆線，3周再拆除剩余縫線。限制下肢屈曲活動(dòng)，防止傷口裂開(kāi)。

4 結(jié)果：本組沒(méi)有因術(shù)中皮瓣穿支血管缺如或變異而改變手術(shù)方式者,術(shù)后過(guò)程順利，皮瓣血供良好，全部成活。7例皮瓣愈合良好，僅1例術(shù)后發(fā)生傷口小的裂開(kāi)，經(jīng)再次縫合后愈合。本組隨訪11-38個(gè)月(平均28個(gè)月)，沒(méi)有發(fā)生修復(fù)區(qū)皮膚磨破或褥瘡復(fù)發(fā)，取得較滿意的治療效果。

討 論

1 治療方法選擇：修復(fù)坐骨部褥瘡的方法較多，包括帶蒂的皮瓣、穿支皮瓣、筋膜瓣、肌瓣、肌皮瓣等[6-8]。臀大肌肌皮瓣由于肌肉組織血運(yùn)豐富和較多的組織量，一直被認(rèn)為是修復(fù)褥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。 Chiu等[9]經(jīng)過(guò)對(duì)比性研究發(fā)現(xiàn)，肌皮瓣皮瓣以及穿支皮瓣在術(shù)后褥瘡的復(fù)發(fā)與并發(fā)癥方面沒(méi)有明顯差異。臀大肌肌皮瓣血運(yùn)較豐富，肌瓣可提供較充足的組織量可較好的充填褥瘡死腔。對(duì)褥瘡伴有較深且較大的死腔者，是一種理想的修復(fù)方法[1-3]。但是，切取肌肉損傷肌肉功能，對(duì)具有行走功能的病人不是一種理想的治療方法。由于切取穿支皮瓣時(shí)不損傷肌肉，保留了肌肉功能，認(rèn)為是修復(fù)褥瘡的首選方法[4,5]。根據(jù)本組應(yīng)用的體會(huì)，筋膜皮瓣比肌皮瓣創(chuàng)傷輕，出血相對(duì)少，本組病例除1例術(shù)后發(fā)生傷口小的裂開(kāi)，經(jīng)再次縫合后愈合外，傷口愈合較滿意，經(jīng)平均28個(gè)月隨訪沒(méi)有發(fā)生褥瘡復(fù)發(fā)，取得較滿意的效果。

2 解剖學(xué)基礎(chǔ)：本組應(yīng)用的局部皮瓣血供來(lái)自臀下動(dòng)脈穿支，臀下動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈前干的終末支，穿過(guò)坐骨大切跡與臀下神經(jīng)伴行，經(jīng)梨狀肌下緣穿出后分為肌支與皮支，髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)是臀下動(dòng)脈從梨狀肌下緣穿出點(diǎn)的體表投影。肌支供給臀大肌下半部血供，并有數(shù)支穿支血管供應(yīng)其上皮膚血供。Vigato等[10]發(fā)現(xiàn)：臀下動(dòng)脈存在率為93.7%。在梨狀肌下緣穿出(該處平均直徑為2±0.9mm)后，分為2支或多支，平均7.9支(范圍0-18支)。其中，間隔皮占1.5±1.4，肌皮穿支(6.4±3.6)，穿支缺如率為2.5%。臀下動(dòng)脈供應(yīng)臀大肌下半部血運(yùn)。在大粗隆頂點(diǎn)水平線以下為肌皮穿支血管分布集中區(qū)(95%)。這是行該項(xiàng)手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3 操作注意事項(xiàng)：(1)臀下動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈穿支血管都有缺如的可能，術(shù)前行Doppler檢查血管存在率顯的比較重要。(2)切口近端應(yīng)從大粗隆頂點(diǎn)水平線開(kāi)始，因?yàn)樵谠摼€以下為臀下動(dòng)脈肌皮穿支血管分布集中區(qū)，向下弧形切口應(yīng)順臀大肌外側(cè)緣，因?yàn)橥未蠹⊥鈧?cè)緣是臀下動(dòng)脈間隔穿支分布集中區(qū)。(3)術(shù)后防止切口部位受壓，縫合的張力要適當(dāng)，本組有1例術(shù)后發(fā)生傷口小的裂開(kāi)，究其原因，與切口部位受壓與縫合張力大有關(guān)。(4)填塞死腔前，在其底部留置負(fù)壓引流管，有助于減少術(shù)后感染率，每天引流量少于15-20ml可拔除負(fù)壓引流管。

4 該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)：局部有損傷或穿支缺如時(shí)，該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用受到限制。